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1、教学主要内容,MI发病的现状和危害重视心梗MI的病理及病理生理变化准确认识心梗MI的临床表现症状、心电图、心肌酶MI的诊断突出准确、快速MI的救治原则及方法血运重建治疗,教学重点及难点,MI病理变化与临床关系图片形象说明MI临床表现和诊断形象化心电图变化及定位MI救治原则及方法突出快速血运重建,心肌梗塞是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，心肌发生急性严重缺血所致的心肌部分坏死。是冠心病的严重类型。胸骨后剧烈疼痛特异性心电图改变心肌酶增高,急性心梗严重威胁生命,每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗)每年有83万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即发生1例心梗,每分钟
2、即有1例患者死于心梗,美国,危险因素糖尿病高血压,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心血管事件链,中国急性心梗流行现状,心肌梗死每年新发病例,心肌梗死每年死亡病例,70 万例,40 万例,急性冠脉综合征（ACS）全球现状,Each year:400万人诊断为不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞 90万人需行PCI治疗,【病因及发病机理】,冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上。不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。常见的诱发因素是过劳、情绪激动、血压急剧升高、脱水、出血
3、及严重心律失常等。,【病 理】,冠状动脉病变心肌病变,冠状动脉病变,动脉粥样硬化病变不稳定斑块斑块崩解血栓形成,123,不稳定斑块崩解，血栓形成,心肌梗死,心肌坏死，肌纤维溶解、破坏,右冠脉闭塞,左前降支闭塞,冠状动脉造影结果,心肌病变,冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈合,梗 死 心 肌,室 壁 瘤,梗塞血管与心肌病变,【病理生理变化】,血流动力学变化：左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值、CO、Bp。严重度及持续时间取决于梗塞的部位、程度和范围；主要是心肌收缩力减弱、顺应性降低、
4、收缩不协调、收缩及舒张末期容量增加、心排量降低、血压下降、心率增快及心律不齐，心功能不全及心源性休克；急性心梗引起的心衰称为泵衰竭。,【临床表现】,先兆症状体征实验室检查ECG,1.先兆,半数以上病人发病前有乏力、胸部不适、活动时心悸、气紧、心绞痛等前期症状；新发生心绞痛或原有心绞痛加重较突出；心绞痛发作频次、程度、持续时间增加，硝酸甘油疗效差，诱因不明显；疼痛时伴有恶心、大汗、心动过缓等；疼痛时伴有ST-T一过性改变。,2.症状,疼痛：部位及性质与心绞痛相同，但常无诱因、程度较重、持续时间较长、药物难以缓解；全身症状：发热、心动过速、WBC升高、ESR升高；胃肠症状：恶心、呕吐等；心律失常：
5、室性心律失常多见；低血压和心源性休克症状：面苍、烦燥、意识障碍等；心功能不全：主要是急性心功能不全。,3.体征,心脏体征：心脏增大、心率增快、第一心音减弱、房性或室性奔马律；少数病人可出现心包炎症状；可有各种心律失常；全身体征：血压下降、心功能不全及休克体征。,4.ECG表现,特征性改变：面向坏死区的导联上出现宽而深的Q波；面向坏死区周围心肌损伤区导联ST抬高呈弓背向上型；面向损伤区周围缺血区导联T波倒置；背向心肌梗塞区的ECG表现则与上相反。,心肌损害与体表ECG表现示意图,正常,缺血,损伤,坏死,修复,陈旧性心梗,急性广泛前壁及高侧壁心肌梗死,心肌梗塞ECG的动态改变,超急性期 起病数小时
6、内 无/高大T波急性期 数小时 2天内，ST段抬高 单相曲线病理性Q波亚急性期 数日2周左右，ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置慢性（陈旧）期 数周数月“冠状T”形成,急性心肌梗塞的图形演变,心肌梗塞ECG演变示意图,心肌梗塞的ECG定位,梗塞部位出现梗塞图形的导联前间壁V1、V2、V3前壁V3、V4、V5前侧壁V5、V6、I、aVL高侧壁I、aVL下壁II、III、aVF后壁V7、V8、V9广泛前壁V1、V2、V3、V4、V5、V6、I、aVF广泛前壁伴下壁V1V6、I、II、III、aVF、aVL,心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,
7、（膈面）,WBC、ESR；心肌酶谱改变：CK-MB、TnI/TnT血清心肌坏死标记物,5.MI酶学变化,心向量图：比ECG更敏感，特别是定位诊断，但须结合临床。对心律失常无意义。放射性核素：显示心梗部位、范围，有助于判断心室功能及室壁动作失调等。超声心动图：有助于了解室壁动作、室壁瘤及左室功能等,6.其它检查,【诊 断】,以下三项中具备二项即可诊断：典型临床表现 特征性ECG表现 心肌酶谱改变 40岁以上，发生原因不明的胸闷、恶心、出汗、心功能不全、心律失常或血压突然降低者应考虑心梗的可能。,【鉴别诊断】,心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层,【并发症】,心律失常：可见各种形式心
8、律失常，常是MI猝死的原因心功能不全低血压和休克乳头肌功能失调：高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂：1周，少见，心包填塞（游离壁）、室间隔缺损（室间隔破裂）室壁瘤：5%20%，常见于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常栓塞心肌梗死后综合征：表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,下列情况应看作发生室颤的先兆：,室早超过5-6次/分；R on T现象（RR/QT3次的室性早搏。,【治 疗】,一般治疗、解除疼痛心肌再灌注治疗抗心律失常纠正心衰、抗休克其它治疗,原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症。,请注意：这是一个争分抢秒的过程时间就是心肌！时间就是
9、生命！,监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:吗啡/度冷丁；硝酸制剂心肌再灌注治疗是最有效解除疼痛的方法,1.一般治疗和解除疼痛,2.心肌再灌注治疗,原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。方法：1）溶栓治疗(thrombolysis therapy)2）介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI),1）溶栓治疗(thrombolysis therapy),溶栓治疗原则：对MI患者，只要无溶栓禁忌症，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。溶栓治疗时间窗：起病时间12小时，最佳时间6小时。溶
10、栓时间越早，冠脉再通率越高。,距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响,个/1000例次溶栓,ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8,溶栓治疗适应症和禁忌症：,适应症：持续胸痛超过30分钟，含服硝酸甘油不能缓解；相邻两个或两个以上导联ST抬高0.2mV；发病6h以内或超过6h但仍有明显胸痛及ST抬高、有R波者。禁忌症：近10天内有外科手术史者、动脉穿刺史者；颅内病变者；有明显出血性病变及出现倾向者；妊娠期和产后10天者；半年或一年内应用过溶栓药物者；年龄65岁的老年患者。,溶栓常用药物：尿激酶：静脉给药，100-150万U，30min-1h滴注完；
11、组织型纤维蛋白酶激活剂（rtPA）静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完溶栓再通指标：2h内ST段抬高回降50%2h内胸痛基本消失2h内出现短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞消失CPK-MB提前至发病后14h达峰值,对于MI患者，有条件者应及时进行PCI或溶栓+PCI治疗。主要方法：直接PTCA冠状动脉支架植入术补救性PCI延迟性PCI,2）介入治疗(PCI),以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）支架
12、（stent）植入术。,Oh!My God!,Good!Thats OK,室颤了,快！送导管室,心绞痛时患者大汗淋漓，血压下降，呼吸困难。造影示左主干开口重度狭窄,PCI后,安全啦！,3）再灌注后肝素应用,无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后5000-7000U/小时PCI:低分子肝素的应用,3.抗心律失常,心梗后可发生任何形式的心律失常，一些严重的心律失常常是心梗后猝死的主要原因。常用药物：利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因酰胺等，药物处理无效时，应进行电复律。严重的房室传导阻滞，心室率缓慢者应安装起搏器。,4.纠正心衰和抗休克,
13、纠正心衰：主要是纠正急性左心功能不全；用药：吗啡、利尿剂、血管扩张剂、ACEI等；24h内禁用洋地黄制剂。抗休克：主要是心源性休克；升压药及血管扩张剂、补充血容量、纠正酸中毒、IABP+PTCA or CABG等。,5.其它治疗,抗聚治疗：阿斯匹林、氯吡格雷等ACEI、ARB、受体阻滞剂及CCB；调脂治疗：他汀类药物保护心肌：能量制剂，心肌保护剂等处理并发症。,【预后及预防】,预后与梗塞面积、桥血管情况及治疗是否及时有关急性期死亡率约30%，及时的治疗可使其降至15%，溶栓降至8%，及时准确的PCI可使其降至4%预防：A:aspirin,anti-anginalsB:beta-blocker,blood pressure controlC:cholesterol lowing,cigarettes quitingD:diet control,diabetes treatmentE:education exercise,复习思考题,1、急性心肌梗死应如何诊断与分期？2、急性心脏梗死的处理原则有哪些？3、急性心肌梗死的处理措施？4、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。,Thank you!,
