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1、1,2015心肺复苏指南14大更新,1.快速反应，团队协作 施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成的综合小组同时完成多个步骤和评估。2.生存链（一分为二）一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统，快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,2,2015心肺复苏指南14大更新,3.按压深度变更 5-6cm4.按压的频率 100-120次/分5.离开胸壁6.通气7.除颤,3,2015心肺复苏指南14大更新,8.瘾君子的福音9.加压素被除名10及早冠脉造影,4,2015心肺复苏指南14大更新
2、,11及早行PCI（冠脉介入治疗）12.低温治疗13.及早EMMS14.C-A-B顺序仍需坚持,5,要点,心跳骤停的原因及心电图类型心跳骤停的识别与基本生命支持(BIS)进一步心脏生命支持(ALS)复苏后处理，尤其轻度治疗性低温的实施方法脑死亡的概念及脑复苏的结局,6,心跳骤停的原因-“6H5T”,7,复苏程序-三阶段,基本生命支持(basic life support，BLS)指心搏骤停发生后就地进行的抢救 多在无任何设备情况下进行，即所谓徒手心肺复苏进一步生命支持(advanced life support，ALS)由专业医务人员在现场，或向医疗机构转送途中进行的抢救 已有可能借助一些仪器
3、设备和药品实施抢救，例如行电击除颤、建立人工气道和实施人工通气、开通静脉通路和应用复苏药物等复苏后处理(post-resuscitation care)指自主循环恢复后，在ICU等场所实施的进一步综合治疗措施 主要内容是以脑复苏或脑保护为中心的全身支持疗法,8,基本生命支持(basic life support，BLS),徒手心肺复苏的步骤心跳呼吸停止的判断开放气道(A,airway)人工呼吸(B,breathing)胸外按压(C,compression),9,心跳呼吸停止的判断,判断患者有无反应拍摇患者并大声呼唤 判断有无呼吸 眼睛观察胸廓有无隆起的同时，施救者将耳面部靠近患者口鼻，感觉和倾
4、听有无气息。时间不超过10秒钟判断有无心跳 方法是触颈总动脉搏动应10秒钟内完成；若不肯定，应视为心脏停跳,10,11,开放气道(A,airway),基本手法：仰头抬颏法 施救者一手置于患者额头，轻轻使头部后仰，另一手置于其颏下，轻轻抬起使颈部前伸托颌法 施救者食指及其他手指置于下颌角后方，向上和向前用力托起，拇指向前推动颏部使口张开。适用于怀疑存在颈椎损伤患者,12,人工呼吸(B,breathing),口对口通气一手捏紧患者鼻子，另一手推起其颏部平静吸气(不必深吸气)后，用口包住患者口唇吹气吹气时间约1秒钟左右，见胸部隆起即可口对鼻通气适用于口面部创伤而不能张口、无法行口对口通气或水中对溺水
5、者在施救,13,按压部位：胸骨下半部分的中间，直接将手掌置于胸部中央相当于双乳头连线水平即可按压手法是施救者用一只手的掌根置于按压点，另一手掌重叠于其上，手指交叉并翘起；双肘关节与胸骨垂直，利用上身的重力快速下压胸壁按压的频率为100次/分钟，深度必须达到45 cm按压和放松时间大致相当，放松时手掌不离开胸壁，但必须让胸廓充分回弹,胸外按压(C,compression),14,胸外按压(C,compression),按压/通气比：单人施救时统一为30:2专业人员青春期前儿童行双人CPR时，可为15:2新生儿均为3:1必须最大限度地减少按压中断的次数和时间多人施救应尽可能轮换进行，一般约2分钟应
6、轮换1次，可利用轮换时间进行心律检查,15,进一步生命支持(ALS),基本内容：体表电除颤呼吸管理建立复苏用药途径心肺复苏期间的静脉输液复苏药物,16,ALS-表电除颤,心跳骤停的常见心电图类型心室颤动(VF)无脉搏的室速(VT)心室停顿无脉搏电活动(PEA),17,体表电除颤,除颤电极：有手柄式和粘贴式两种一般多为手柄式电极，使用前需涂导电胶以减少与胸壁的电阻抗自动体表除颤器(AEDs)多用粘贴式电极电极安放部位胸骨心尖位：电极分别置于胸骨右缘第2肋间和左第5肋间腋中线处前后位：电极位置分别为左侧心前区和背部左肩胛骨下角处(常用于AEDs的粘贴式电极),18,电除颤(电击能量),单相波除颤：
7、初始及后续电击均采用360J低能双相波除颤各产品不同，在120J200J范围多数除颤器均在显著位置标明有效除颤电能不了解所使用设备的有效剂量时，直接用200J，其后选相同或更大剂量若电击成功除颤后复发，再次电击时采用先前成功除颤的电能进行,19,单相波与双相波除颤,首次除颤成功率高单相波5060%双相波90%除颤后心肌损害轻,20,体表电除颤,电击次数 对所有室颤/无脉搏的室速电除颤治疗时，均采用单次电击策略单次电除颤完毕，立即行胸外心脏按压完成5个30:2周期(约2分钟)的CPR 后，再停止CPR检查是否恢复自主心律及脉搏,21,ALS-呼吸管理,建立高级气道(气管内导管、喉罩或食管气管联合
8、导管)后，接呼吸机或呼吸囊进行辅助或控制通气通气频率保持在810次/分钟，不考虑通气/按压比，也无需中断胸外按压,22,ALS-复苏药物,肾上腺素仍被推荐为心跳骤停的首选缩血管药用法：1mg静脉/骨髓腔内注射，每35分钟重复一般不推荐大剂量应用肾上腺素，特殊情况下考虑使用更高剂量(如肾上腺受体阻滞药或钙通道阻滞药中毒等),23,胺碘酮,适用：对CPR、电击和缩血管药无效的室颤或无脉搏室性心动过速用法：初始剂量300 mg IV/IO追加1次剂量150 mg IV/IO,24,利多卡因,传统应用较多的抗室性心律失常药适应证：顽固性室颤及室性心动过速用法：考虑静脉注射利多卡因100 mg(11.5
9、 mg/kg)若VF/VT持续存在，每隔510-min追加0.50.75 mg/kg，第1小时的总剂量不超过3mg/kg,25,硫酸镁,应用指征电击无效的顽固性VF、或快速性室性心律失常并可能有低镁血症尖端扭转型室性心动过速洋地黄中毒用法：对电击无效的顽固性VF，硫酸镁 iv.初始剂量 2g(8mmol)，12 min注射完毕，1015 min后酌情重复,26,阿托品,应用指征心室停顿节律60/min的无脉搏电活动血流动力学不稳定的心动过缓用法：成人心室停顿或节律60/min的无脉搏电活动时，阿托品3mg静脉注射一次,27,钙剂,适应证低钙血症钙离子通道阻滞剂中毒用法：初始剂量10%氯化钙10
10、 ml iv.，必要时可重复推注过快可减慢心律，导致心律失常；心跳骤停时可加快推注速度避免与碳酸氢钠溶液经同一通路推注,28,碳酸氢钠,适应证存在危机生命的高钾血症或高血钾引起的停跳原有严重的代谢性酸中毒三环类抗抑郁药中毒长时间停跳用法碳酸氢钠的初始剂量为1 mmol/kg，静脉滴注是否需要重复应根据血气分析的结果决定,29,复苏后处理(post resuscitation care),心肺复苏的最终目标：恢复健康的大脑及其功能基本内容：以脑为导向的加强治疗(Brain-oriented intensive care),30,脑代谢的特点,氧耗量大脑重量占体重2%血流量占全身15%耗氧量占全身
11、2025%对缺氧耐受性差血流中断10秒,大脑缺氧而昏迷24分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽45分，ATP耗竭-极限?!,全脑停循环极限时间 一般认为全脑缺血5min，即发生不可逆性损害 也有认为，8 min为全脑停循环极限时间,31,复苏后处理,要点：循环支持呼吸支持控制抽搐/肌阵挛血糖管理体温控制,脑灌注压：平均动脉压颅内压 目标：平均动脉压 80100mmHg,32,复苏后处理,要点：循环支持呼吸支持控制抽搐/肌阵挛血糖管理体温控制,保障充分氧供 维持正常PaCO2(避免过度通气),33,复苏后处理,要点：循环支持呼吸支持控制抽搐/肌阵挛血糖管理体温控制,用苯二氮卓类、苯妥英、异丙酚或巴比
12、妥类 近年较多用异丙酚持续静脉输注 不主张常规使用肌肉松弛剂,34,复苏后的血糖控制,复苏后高血糖与不良的神经学预后之间有强烈相关性，尚不能肯定血糖在何种目标水平最恰当一般参考普通危重患者的强化胰岛素治疗策略，用胰岛素将血糖控制在150 mg/dL(8.3 mmol/L)水平是合理的,35,复苏后的体温管理,两方面内容高热的治疗 治疗性轻度低温疗法,36,体温管理-高热的治疗,复苏后72h的高热均应进行积极治疗研究表明，体温在37以上时，每升高1，不良神经学结局的风险均增加应积极采用药物或主动性降温等方法，将体温控制在正常范围对于复跳后血流动力学稳定、自发出现的轻度低温(34)，也不必主动升温
13、,37,体温管理-治疗性轻度低温疗法,适应症 院外室颤性停跳、恢复自主循环后仍无意识的成人患者院外非可电击性(PEA/心室停顿)停跳、复苏后仍昏迷的成人患者，或院内停跳患者的患者，低温治疗也可能有益,38,目标温度和时间,目标体温中心体温控制在3234启动降温时间越早越好，有主张CPR期间及转运途中即开始持续时间持续12-24小时,39,降温方法,体降温毯或降温头盔降温方法简便无创达到目标体温时间长静脉输注冷液体降温降温迅速，可在CPR现场及转运途中开始降温但难以长时间维持例如，输注2 L冷却到4的生理盐水或乳酸林格氏液后30分钟，可以使体温平均下降1.5,40,并发症,理论上可影响各器官系统
14、，实际影响甚微感染心血管功能不稳定(室颤及各种心律失常，32 无虞)凝血功能障碍血糖升高电解质紊乱钾离子向细胞内转移，短暂低钾血症(复温时高钾？)低磷血症、低镁血症寒战使用镇静剂缓解,杜冷丁、丁螺环酮(Buspirone),41,复温,1224小时后使体温逐渐恢复正常每小时回升0.250.5为宜避免复温过程中发生高热,42,脑复苏的转归(结局),格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计评分(CPC)：脑功能完好中度脑功能残障严重脑功能残障昏迷及植物性状态死亡(脑死亡),43,格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计分(CPC),CPC 1 脑功能完好：患者清醒警觉，有工作和正常生活能力；可能有轻度心理及神经功能缺陷、
15、轻度语言障碍、不影响功能的轻度偏瘫、或轻微颅神经功能异常CPC 2 脑中度脑功能残障：患者清醒，可在特定环境中部分时间工作或独立完成日常活动，可能存在偏瘫、癫痫发作、共济失调、构音困难、语言障碍、或永久性记忆或心理改变,44,格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计分(CPC),CPC 3 严重脑功能残障：清醒，但需依赖他人的日常帮助，保留有限的认知力脑功能障碍的表现各异：或可以行动、严重记忆紊乱或痴呆，或瘫痪而仅赖眼睛交流，如闭锁综合征CPC 4 昏迷及植物性状态：无知觉，对环境无意识，无认知力，不存在与周边环境的语言或心理的相互作用CPC 5 死亡：确认的脑死亡或传统标准认定的死亡,45,脑死亡,定义：全脑(包括脑干)功能不可逆性丧失的状态诊断：先决条件：昏迷原因明确、排除各种原因的可逆性昏迷临床判定：深昏迷、脑干反射全部消失和无自主呼吸确认试验：脑电图呈电静息、经颅多谱勒超声无脑血流灌注或体感诱发电位P36以上波形消失，其中至少一项阳性观察时间：首次判定后,12小时复查无变化，方可判定,46,小结,A Airway 开放气道B Breathing 人工通气C Compression 胸外按压D Defibrillation 电击除颤E Epinephrine 肾上腺素等药物的应用脑复苏 治疗性轻度低温疗法,欢迎指教，谨此致谢！,
