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1、一级预防:大家的观念,“一级预防”在国内开展还不成熟“太贵了,病人不接受”!病人对此不接受(“没感觉”,“还没发过”)在当前的环境下,对医生不利的(“病人会有误解”)“我会同病人谈的.在病历上记录”(“我没责任”)我们接受了没有?,但我们就放弃ICD的一级预防了吗?,SCD的病因,Huikuri HV.N Engl J Med.2001;345:1473-1482.Myerburg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.W.B.Saunders,Co.2001.,*ion-channel abnormalit
2、ies,valvular or congenital heart disease,other causes,CAD已成为西方国家人群发生SCD的主要病因,心脏性猝死的预防,二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级,二级预防,一级预防,ICD大型临床试验,DEFINITE,心衰高危,心梗后高危,1 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-40.2 Buxton AE.N Engl J Med
3、.1999;341:1882-90.3 Moss AF.N Engl J Med.2002;346:877-83.4 Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,Late Breaking Clinical Trials,March 19,2002.,1,2,3,4,54%,75%,55%,73%,31%,61%,一级预防结果,27 Months,39 Months,20 Months,%Mortality Reduction w/ICD Rx,1 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933
4、-40.2 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.3 Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-834 Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,Late Breaking Clinical Trials,March 19,2002.5 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-83.6 Kuck K.Circ.2000;102:748-54.7 Connolly S.Circ.2000:1
5、01:1297-1302.,ICD一级预防应用死亡率下降超过二级预防,1,3,4,2,5,7,6,比较一、二级预防的结果,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,%Mortality Reduction w/ICD Rx,%Mortality Reduction w/ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,心梗后一级预防带来的启示,心梗后患者左室功能低下猝死的机会增加与抗心律失常药和其它治疗相比ICD预防性应用能降低死亡率31-55%心梗后患者一级预防的效力
6、超过二级预防,ICD适应证指南,2002年10月ACC/AHA/NASPE,心脏骤停归因于VT 或 VF而非因一过性或可逆性原因引起自发性持续性VT有器质性心脏病不明原因的晕厥EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受,ICD适应证 I 类,AVIDCASHCIDS,CIDS和AVID注册登记标准,Link研究1,非持续性VT伴:冠心病陈旧性心肌梗死左室功能障碍EP检查可诱发VF或持续性VT(不能被 I 类抗心律失常药物所抑制)自发性持续性VT无器质性心脏病不能耐受其他治疗,ICD适应证 I 类,MADIT,AVIDCIDS,LVEF 30%心肌梗死1个月后，或冠脉重建术3个月后
7、,ICD适应证 IIa 类,MADIT-II,心脏骤停 推测是由于VF所致由于身体的其他原因不能进行EP检查在等待心脏移植术时，有归因于持续性VT的严重症状（如晕厥）有致命性室性心律失常高危的家族性或遗传性疾病长QT综合征（LQTS）肥厚性心肌病（HCM）,ICD适应证 IIb 类,2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议,现在或以前有HF症状，LVEF降低心脏骤停，室颤或血液动力学不稳定的室性心动过速 NYHA II或III级，LVEF 30%缺血性心肌病心梗后40天进行长期优化的药物治疗NYHA II或III级，LVEF 30%非缺血性心肌病进行长期优化的药物治疗预计生存期1年
8、,AVID CIDSCASH,MADIT-IISCD-HeFT,SCD-HeFTDEFINITE,I 类：,2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议,IIa类NYHA II或III级，LVEF 30%-35%进行长期优化的药物治疗预计生存期1年NYHA I级，LVEF 30%缺血性心肌病心梗后40天进行长期优化的药物治疗预计生存期1年,SCD-HeFTDEFINITE,MADITMADIT-IIMUSTT,是否可称之为1.5级预防?,一级预防未发生过心脏骤停的高危人群 有心挭史病人+EF30%(MADIT II)二,三级心衰+EF30%(SCDHeFT)再加上(+)四大高危因素,一
9、级预防,病人不接受ICD疗法,高危因素,四个危险因素,四大危险因素频发早搏 非持续性室速 症状:晕厥前兆或晕厥 低EF,一级预防的病人(包括心梗后,装过支架,和/或 心衰并EF低病人),SCD风险中室早和左室功能不全的作用 GISSI-2 Trial,Patients withoutLV Dysfunction,Maggioni AP.Circulation.1993;87:312-322.,Patients withLV Dysfunction,No PVBs1-10 PVBs/h 10 PVBs/h,0.86,A,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,3
10、0,60,90,120,150,180,Days,Survival,p log-rank0.002,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,B,p log-rank 0.0001,0.86,四个危险因素,四大危险因素频发早搏 非持续性室速 症状:晕厥前兆或晕厥 低EF,非持续性室速其实是连续的几个早搏对早搏的关注和非持续性室速是相关的,非持续性VT伴:冠心病陈旧性心肌梗死左室功能障碍EP检查可诱发VF或持续性VT(不能被 I 类抗心律失常药物所抑制)自发性持续性VT无器质性心脏病不能耐受其他
11、治疗,2002ACC/AHA ICD适应证 I 类,MADITMUSTT,四个危险因素,四大危险因素频发早搏 非持续性室速 症状:晕厥前兆或晕厥 低EF,心脏骤停归因于VT 或 VF而非因一过性或可逆性原因引起自发性持续性VT有器质性心脏病不明原因的晕厥EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受,2002ACC/AHA ICD适应证 I 类,AVID,CASH,CIDS,CIDS and AVID Registry Sub-studies,四个危险因素,四大危险因素频发早搏 非持续性室速 症状:晕厥前兆或晕厥 低EF(如低于20%?),1 Gorgels,PMA Out-of-h
12、ospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF,%SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF与SCA的相关性1,SCA危险性增加了6+倍,病例一,患者,男,77岁,干部年月日突发性心前区压榨性疼痛4小时急诊入院ECG:I,avL,V2-V6导联段弓背向上,II,III,avf导联段下移，诊断急性心梗急诊行手术术后正规药物治疗术后
13、反复呼吸困难，胸闷，有湿罗音，考虑有左心衰月日，超声（辛普森法）节段性室壁运动异常，左室功能异常 2007年1月16日经强化抗心衰治疗，心功能逐步稳定，病情平稳，心功能 II级该患者是否ICD适应症？下一步如何治疗?,该患者符合2005年ACC/AHA ICD I类适应症 2007年2月28日植入MDT 7230 ICD(一级预防),2007-3-29随访有三次非持续性室速记载心脏指南针中的活动度曲线在出院后明显持续好转,3月10日曲线下降,与其当天开始出现心衰症状正好吻合.说明活动度曲线的敏感性很好.,病例二,女,73岁.因反复胸闷,心悸三年,加重伴咳嗽气喘二天于2007/2/15入院.三年
14、前曾诊为冠心病,房颤,高血压,曾做冠造和PTCA术,术后一度缓解,两年前再发胸闷,心前区疼痛,诊为冠心,心梗,行冠造及PTCA手术.两天前再发胸闷,并伴心悸气喘,活动后加重,伴咳嗽,不能平卧,夜间阵发性呼吸困难,双下肢浮肿.入院心电图:广泛ST-T改变,V1-V6 Qs,I,AVL,V5见Q波,ST V2-V6上抬=0.1mv.QRS 83ms.入院心肌酶正常,超声:前壁及室间隔中下段及心尖部心肌变薄,EF35%,左室舒张末径为63mm.动态心电图可见室性早博.患者经治疗心衰好转,问该患者是ICD适应症吗?,该患者符合2005年ACC/AHA ICD IIA类适应症 2007/3/22植入MD
15、T 7230 ICD(一级预防),患者术前为持续性房颤,ICD手术过程中除颤后成窦性心律.2007-3-29晨患者诉被电击一次.当天随访发现从前一天傍晚开始有7次VT(患者感昨日开始感心悸),一次VT转VF放电的记录,经分析为AF复发后,心室率(170次/分)过快导致的误识别和误放电.将Wavelet 由Monitor改为On,Stability 30ms.并已建议医生加用卡维地洛等药物.,病例三,患者 男 57岁1998年2月马凡氏综合征，升主动脉瘤样扩张，主动脉瓣关闭不全在上海行主动脉瓣置换术，术前超声心动图示左室心肌明显肥厚，室间隔26mm，LVWP22mm，LVED48mm,LVEF4
16、6%，流出道无梗阻2007年3月12日因发作性心慌，胸闷，呼吸困难，濒死感入院，入院心电监护示阵发性房颤，频发室性早搏，短阵室速，心脏超声心动图示左室心肌明显肥厚，室间隔22mm，LVWP20mm，LVED58mm,LVEF41%，流出道无梗阻，电解质等检查均正常i病程中无晕厥，黑朦。家族中无猝死病史.,诊断：为肥厚性心肌病，左心功能不全，阵发性房颤，非持久性室速 入院后给用抗心衰和可达龙治疗，治疗中出现窦性停搏，长间歇4秒，显著窦性心动过缓，心率40次/分左右 该患者符合起搏适应征但是不是ICD适应症吗?,考虑该患者是猝死的高危人群，同时具有缓慢性心律失常的 适应证,该患者2007年4月13日植入ST JUDE ATLAS DR V243 ICD(一级预防),谢 谢！,
