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1、2023/4/30,1,2023/4/30,2,Cushing 综合征 Cushings syndrome,湘雅三医院内分泌科,金 萍,2023/4/30,3,概述 病因及分类 病理生理及临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 课后思考题,2023/4/30,4,肾上腺皮质,肾上腺髓质,2023/4/30,5,糖皮质激素（主要是皮质醇）分泌过多!,2023/4/30,6,Cushing综合症为各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，又称皮质醇增多症，可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性多于男性，多发于2045岁。其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH）分泌亢进引
2、起的临床类型，称为Cushing病(Cushing disease)。,2023/4/30,7,概述 病因及分类 病理生理及临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 课后思考题,2023/4/30,8,2023/4/30,9,Cushing综合症的病因分类,依赖ACTH的Cushing综合征 1.Cushing病 2.异位ACTH综合征 不依赖ACTH的Cushing综合征 1.肾上腺皮质腺瘤 2.肾上腺皮质癌 3.不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性 增生(Meador综合征)4.不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性 增生,2023/4/30,10,附：医源性Cushing综合征:大剂量使用外源性糖
3、皮质激素致病人出现皮质醇增多的临床表现。,2023/4/30,11,概述 病因及分类 病理生理及临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 课后思考题,2023/4/30,12,Cushing综合征发病中心环节？,代谢障碍和对感染抵抗力降低,2023/4/30,13,血中游离脂肪酸增加，胆固醇含量增加,糖代谢,肝糖原异生外周组织对GS的摄取和利用,升血糖,脂肪代谢,促分解，抑合成，促脂肪重新分布：,升血脂,蛋白质代谢,促进分解，抑制合成,影响生长发育、伤口愈合,水、盐代谢,潴钠排钾，抗VitD的作用,低钙、低钾,糖皮质激素的病理生理作用,2023/4/30,14,糖皮质激素病理生理作用,血液系统,增
4、骨髓造血,抑淋巴细胞生成、促凋亡白细胞总数及中性粒细胞增多,淋巴细胞中性粒细胞,RBC血小板,心血管系统,增血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性,血压,神经系统,提高中枢神经系统兴奋性,欣快感，思维不能集中、烦燥和失眠,免疫系统,单核细胞的吞噬作用和杀伤能力减弱中性粒细胞移行能力、吞噬能力减弱,抵抗力,2023/4/30,15,临 床 表 现,向心性肥胖、满月脸、多血质 面部和躯干脂肪堆积(向心性肥胖)为本病特征,2023/4/30,16,2023/4/30,17,2023/4/30,18,2023/4/30,19,全身及神经系统 肌无力，常有不同程度的精神、情绪变化如情绪不稳、烦躁、失眠、精神变态、
5、类偏狂等,2023/4/30,20,皮肤表现 皮肤薄，微血管脆性增加，瘀斑，紫纹 手、脚、指（趾）甲、肛周常有真菌感染 异位ACTH综合征患者及重症Cushing病患者 皮肤色素明显加深,2023/4/30,21,2023/4/30,22,2023/4/30,23,2023/4/30,24,2023/4/30,25,心血管病变 高血压，动脉硬化、肾小动脉硬化、左室肥 大、心衰、脑血管意外等 因凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生动静 脉血栓，使心血管并发症发生率,2023/4/30,26,对感染抵抗力减弱 肺部感染多见，化脓性细菌感染(易扩散)而发展为蜂窝织炎、菌血症、败血症 炎症反应常不显著,2
6、023/4/30,27,2023/4/30,28,性功能障碍 女性患者可发生月经减少、不规则或停经，轻度多毛，痤疮，如有明显男性化，要警惕为肾上腺癌 男性性欲减退、阴茎缩小、睾丸变软等,2023/4/30,29,代谢障碍 葡萄糖耐量减低（IGT）类固醇性糖尿病 明显低钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征 骨质疏松、脊柱压缩畸形、骨折 儿童生长发育受抑制,2023/4/30,30,临床Cushing综合征可有数种类型,典型病例（向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等）重型病例（Wt,Bp,低钾碱中毒）早期病例（仅表现高血压）以并发症就诊（心衰、脑卒中、骨折、精神症状、肺部感染）周期性或
7、间歇性病例,2023/4/30,31,依赖ACTH的Cushing综合征,2023/4/30,32,皮质醇的分泌依赖ACTH ACTH水平升高 双侧肾上腺皮质增生,2023/4/30,33,依赖垂体ACTH的Cushing病(1)最常见，约占Cushing综合征的70%(2)多见于成人，女多于男，儿童青少年亦可患病(3)垂体ACTH微腺瘤(直径10mm)最多见,约占Cushing病的80%。约10%的患者为ACTH大腺瘤：表现为垂体瘤占位症状及视交叉压迫的表现等，可有侵袭或转移.,2023/4/30,34,(4)少数患者表现为ACTH细胞增生：可能为下丘脑功能紊乱，CRH分泌过多(5)垂体肿瘤
8、细胞分泌ACTH增多 双侧肾上腺皮质弥漫性增生 皮质醇分泌增加。（6）ACTH微腺瘤并非完全自主性，大剂量地塞米松可抑制，也可受CRH兴奋,2023/4/30,35,异位ACTH综合征(1)约占Cushing综合征的10%以上(2)由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH刺激双侧肾上腺皮质增生分泌过量皮质醇(3)ACTH的分泌呈自主性，大剂量地塞米松不可抑制(4)引起异位ACTH综合征的肿瘤按发病率顺序为：小细胞性肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等(5)临床分两型：1)缓慢进展型:恶性程度低，如类癌 2)迅速进展型:恶性程度高，发展快,2023/4/30,36,不依赖ACTH的Cushing综合征,
9、2023/4/30,37,皮质醇分泌具有自主性，不受ACTH调节皮质醇分泌不被外源性糖皮质激素抑制ACTH水平下降肾上腺有肿瘤,2023/4/30,38,肾上腺皮质腺瘤(1)约占Cushing综合征的15%-20%(2)多见于成人，男性相对较多见(3)腺瘤圆形或椭圆形，直径大多3-4cm，包膜完整切面呈黄色或褐黄色，含透明细胞和颗粒细胞（4）肿瘤细胞自主分泌大量肾上腺皮质激素(5)起病缓慢，病情中等度，多毛及雄激素增多者少见,2023/4/30,39,2023/4/30,40,2023/4/30,41,肾上腺皮质癌(1)占Cushing综合征的5%以下(2)直径大多5-6cm或更大，切面常出血
10、、坏死，有异形癌细胞和核分裂，癌浸润可穿过包膜，晚期可转移至淋巴结、肝、肺（3）肿瘤自主分泌大量肾上腺皮质激素(4)病情重，进展快，临床上有重度Cushing综合征表现，血压高，低血钾，女性可多毛、痤疮、阴蒂肥大；可有腹痛、背痛、侧腹痛，体检可触及肿块。,2023/4/30,42,2023/4/30,43,不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生(1)又称Meador综合征或原发性色素性结节性 肾上腺病，患者多为儿童或青年 发病机制：遗传；免疫(2)肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节(3)可伴Carney综合征,2023/4/30,44,不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生(1)可见于各种年
11、龄男性或女性(2)肾上腺增大，含有多个直径在5mm 以上的良性结节，非色素性(3)病因不明确,2023/4/30,45,概述 病因及分类 病理生理及临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 课后思考题,2023/4/30,46,实验室检查,尿17OH：皮质醇的代谢产物尿游离皮质醇：反映血中游离皮质醇的水平尿17-KS：尿17KS是雄性激素的代谢产 物，来源于肾上腺皮质及睾丸，反映这些内分泌腺的功能。血浆皮质醇节律测定：8Am 4Pm 0Am,2023/4/30,47,正常皮质醇昼夜节律,2023/4/30,48,实 验 室 检 查,地塞米松抑制试验：原理：外源性地塞米松 垂体ACTH 肾上腺皮质醇
12、，血皮质醇及尿17OH排泄。皮质醇增多症患者，其下丘脑垂体肾上腺轴反馈机制破坏，异常升高的皮质醇不受地塞米松抑制，可判断患者肾上腺皮质功能是否受垂体ACTH控制。,2023/4/30,49,标准小剂量地塞米松抑制试验(LDDST),方法 试验前一日留24小时尿测尿17OH或UFC,晨8时抽血测皮质醇。此后口服地塞米松0.5mg,每6小时一次共2日。收集服药后第2日的24小时尿，测17OH、UFC及血浆皮质醇.结果解释正常人：服药第2日，尿17OH或UFC,血皮质 醇较基础值降低50以上肾上腺皮质功能亢进者：上述指标不下降，或降低未达基础值的50,2023/4/30,50,标准大剂量地塞米松抑制
13、实验(HDDST),方法：除地塞米松剂量为2mg外，余同标准小剂量地塞米松抑制实验结果解释：服药次日血皮质醇水平下降超过基础值50者为可被抑制，提示皮质醇增多症为垂体ACTH依赖性；反之不被抑制者则为异位ACTH综合症或肾上腺皮质腺瘤及癌。,2023/4/30,51,实验室检查,CRH兴奋实验：原理：CRH ACTH 皮质醇。主要用于鉴别ACTH水平增高是垂体源性或非垂体源性，特别是区别垂体库欣综合症与异位ACTH综合症。结果解释：1、正常人，CRH注射后ACTH及皮质醇明显升高。2、垂体Cushing病正常反应或过度反应3、异位ACTH综合症及肾上腺皮质腺瘤或癌一般无反应,2023/4/30
14、,52,实验室检查,ACTH兴奋实验：通过静滴ACTH刺激肾上腺皮质分泌皮质醇结果解释：1、正常人滴注日的尿17OH或UFC较基础值增高2倍以上2、Cushing综合症及异位ACTH综合症有反应，高于正常3、肾上腺皮质腺瘤或癌无反应。,2023/4/30,53,诊 断,功能诊断(是否为Cushing综合征)临床表现：典型症状、体征；不典型病例实验室检查：各型 Cushing综合征共有特征为皮质醇分泌增多，失去昼夜节律，且不被小剂量地塞米松抑制(1)尿17-OH(2)UFC(3)血浆皮质醇节律测定(4)小剂量地塞米松抑制试验,2023/4/30,54,病因诊断(明确属于ACTH依赖性还是ACTH
15、非依赖性Cushing综合征)定位诊断(明确病变部位是在垂体、异位肿瘤还是肾上腺本身)(1)血浆ACTH测定(2)大剂量地塞米松抑制试验(3)CRH兴奋试验(4)ACTH兴奋试验(5)影像学检查(超声、CT扫描、MRI等)(6)其他检查,2023/4/30,55,Cushing综合征的诊断流程图,2023/4/30,56,临床症状疑诊Cushing综合征,尿17-OH或UFC、血浆皮质醇,LDDST,不被抑制,被抑制,Cushing综合征,排除Cushing,HDDST,被抑制,不被抑制,B超、CT或MRI,库欣病,肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征,血ACTH测定,2023/4/30,57,AC
16、TH增高和/或有异位肿瘤,ACTH减低无异位 肿瘤,异位ACTH综合征,肾上腺肿瘤,尿17-KS或血尿DHEA测定,不增高或稍增高,显著增高,肾上腺腺瘤,肾上腺癌,Cushing综合征的实验室诊断程序,2023/4/30,60,概述 病因及分类 病生及 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 课后思考题,2023/4/30,61,鉴 别 诊 断,单纯性肥胖症 2型糖尿病乙醇相关性Cushing综合征(假性Cushing综合征)抑郁症其它(神经性厌食、多囊卵巢综合征等),2023/4/30,62,2023/4/30,63,概述 病因及分类 病生及临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 课后思考题,2
17、023/4/30,64,药物治疗手术治疗放疗,治 疗,2023/4/30,65,Cushing病经蝶窦切除垂体微腺瘤(治疗本病首选)手术未能发现并摘除微腺瘤或不能作垂体手术者(1)如重者，一侧肾上腺全切，另一侧大部分或全切术，术后垂体放疗(2)如轻者及儿童，作垂体放疗，凑效前用药物治疗 垂体大腺瘤者须手术切除肿瘤影响神经递质的药物：溴隐亭、赛庚啶等如上述无效可用阻滞肾上腺皮质激素药:(1)米托坦(2)美替拉酮(3)氨鲁米特(4)酮康唑 必要时行双侧肾上腺切除术,2023/4/30,66,肾上腺皮质腺瘤手术切除，术后较长期服激素替代治疗肾上腺皮质癌早期手术治疗未能根治或已转移者药物治疗不依赖AC
18、TH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生双侧肾上腺切除术后激素替代,2023/4/30,67,异位ACTH综合征治疗原发癌肿，视情况手术、放疗和化疗如不能根治，则须用肾上腺皮质激素合成阻滞药,2023/4/30,68,手术前、术中、术后处理 因为长期皮质醇增多导致肾上腺组织处于受抑制状态，故术中及术后均应注意补充糖皮质激素，防止发生急性肾上腺皮质功能不全。,2023/4/30,69,概述 病因及分类 病生及临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 课后思考题,2023/4/30,70,预 后,有效治疗后,病情数月后逐渐好转,症状减轻；如病程已久,因肾血管不可逆损害,血压不易降为正常腺瘤如早期切除,预后
19、良好,Cushing病患者治疗后疗效不一,须定期观察有无复发,或有无肾上腺皮质功能不足癌的疗效取决于早期发现及能否完全切除,2023/4/30,71,2023/4/30,72,图 3 a-c：一个由于肾上腺皮质癌的库欣氏综合征 4岁女孩的面部变化 3 a：在肿瘤摘除前 3 b：在手术后一个月 3 c：在手术后7个月,2023/4/30,73,讨论题,在Cushing综合征的诊断过程中，行小剂量地塞米松抑制试验和大剂量地塞米松抑制试验的意义何在？,2023/4/30,74,课后思考题,Cushing综合症的典型临床表现有哪些？Cushing综合症的病因有哪些？应如何鉴别？Cushing综合征和单纯性肥胖症应如何鉴别？Cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理应注意哪些？,2023/4/30,75,谢谢！,
