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1、感染性心内膜炎(infective endocarditis),南京医科大学第一附属医院心脏科王晖,定义和概况,微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物和少量炎症细胞瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损或腱索与心壁内膜,分类自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 分期:急性、亚急性 亚急性细菌性自体瓣膜心内膜炎最多(70%),急性I E特征 中毒症状明显；病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；感染迁移；病原体金黄色葡萄球菌亚急性 中毒症状轻；病程数周至数月；感染迁移少见；病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌,自体瓣膜心内膜炎,病因
2、急性:金黄葡萄球菌肺炎淋球菌亚急性:草绿色链球菌D族链球菌自体瓣膜:真菌、立克次体,发病机理亚急性,血流动力学因素器质性心脏病(瓣膜病、先心病)血流紊乱、局部侧压下降、内膜灌注减少+射流揣流冲击致局部损伤 利于微生物沉积生长赘生物位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游 冲击面 二闭左心房瓣面 VSD右室 主闭左心室瓣面 PDA肺A,非细菌性血栓性心内膜炎无菌性赘生物形成(血小板微血栓、纤维蛋白沉积)细菌定居瓣膜表面的重要因素常见于湍流区、瘢痕处暂时菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤粘膜损伤，常导致暂时性菌血症,细菌感染无菌性赘生物 菌血症的频度、细菌的数量、细菌粘附能
3、力草绿色链球菌(SBE最常见致病菌):从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强,病理急 性,累及正常瓣膜、病原菌、数量大、毒力强、高度粘附力心内感染和局部扩散赘生物瓣环或心肌脓肿赘生物碎片脱落栓塞血源性播种病灶转移脓肿免疫系统激活肺肿大、肾小球肾炎、关节炎,病 理,局部心内感染和扩散 赘生物形成，致瓣叶破损穿孔,二尖瓣赘生物,主动脉瓣赘生物,临床表现,1.感染的全身症状(1)FOU2W，弛张(2)非特异症状、乏力、体重减轻 败血症过程,2、心脏杂音,易变 杂音强度和性质的变化新的杂音 新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见注意:要经常听，早晚查房！,3.周围体征免疫复合物性微
4、血管炎征象及栓塞表现瘀点：锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结膜常见指、趾甲下线状出血 Roth斑 视网膜的卵圆形出血斑，多见于SBEOsler结节 指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于SBE Janeway损害 手掌和足底处直径14mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者 杵状指（趾）,4.动脉栓塞脑动脉最多，其次肾及脾动脉，冠状动脉少见栓子血栓的最外层，不含微生物或病原菌毒力弱在局部不能存活，多引起非感染性梗死 5.感染的非特异性症状脾大 贫血 部分患者可见杵状指(趾),并发症,1.心脏 心衰、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎 2.细苗性动脉瘤 多见于亚急性者。近端主动脉(包括
5、主动脉窦)、脑、内脏和四肢 3.迁移性脓肿 多见于急性患者，亚急性者少见,4.神经系统症状 脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、化脓性脑膜炎、中毒性脑病5.肾脏 大多数患者有肾损害肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者肾脓肿不多见,实验室和其他检查,1.尿液：血尿、蛋白尿2.血液：贫血、溶血性贫血、核左移3.免疫学检查：高丙种球蛋白血压类风湿因子阳性血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎,4.血培养(1)亚急性未使用抗生素 第一日间隔1小时采血3次；次日未见细菌生长，重复3次后开始抗生素治疗 使用抗生素 停药27d 采血1020ml，需氧和厌氧培养3周
6、(2)急性 入院后3h，采血3次后治疗阴性原因:2周内用过抗菌素、采血、培养技术不当,5.X线肺炎:多为脓毒性肺拴塞所致 左心衰致肺淤血和肺水肿 主动脉细菌性动脉瘤:主动脉增宽 CT扫描诊断脑梗塞.脓肿和出血6.心电图：AMI、AVB7.超声心动图赘生物食道超声敏感性95%明确基础心脏病、心内并发症(瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液),辅助检查,X线检查 肺炎:多为脓毒性肺拴塞所致,心电图,心梗 房室传导阻滞 室内传导阻滞,诊断、鉴别诊断,阳性血培养对I E诊断有重要价值超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值明确诊断心内组织.赘生物.栓子的直接病理和细菌学证据,基本明确诊断,
7、持续性血培养阳性伴以下一项 新杂音 心脏易患因素伴血管现象(周围征.肾炎.动脉拴塞)阴性或间歇性血培养阳性伴以下三项 发热 新杂音 血管现象,Duke诊断标准,2个主要或1个主要标准+3个次要标准或5个次要标准主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全次要标准基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温38血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及RF阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准,鉴别诊断,急性风湿热 系统性红斑狼疮 左
8、房粘液瘤 淋巴瘤 腹腔内感染 结核病,治疗,一、抗微生物治疗用药原则为：1、早期应用 2、充分用药 3、静脉用药为主 4、根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。已知致病微生物时的治疗：对青霉素敏感的细菌，首选青霉素已知致病微生物时的治疗：对青霉素敏感的细菌，首选青霉素,经验治疗 急性者 萘呋西林 2g/4h，IV、VD+氨苄西林2g/4h，IV或加庆大霉素 160240mg/d，IV亚急性 青霉素或加庆大霉素，青霉素320万400万U静滴/4-6h已知致病菌的治疗 草绿色链球菌-青霉素+庆大霉素;头孢唑啉 A族链球菌,肺炎球菌-青霉素或头孢唑啉 金葡菌和表皮葡菌-萘夫西林,头孢类+庆
9、大霉素 其他细菌:青霉素,头孢菌素,万古霉素所有病例均至少用药4周,上述治疗参考美国指南 内酰胺类抗生素需要合并氨基糖苷类时都选择庆大霉素我国庆大霉素发生耐药率高，而且庆大霉素肾毒性大，故多选用阿米卡星(丁胺卡那霉素)替代庆大霉素,分次静脉注射或肌注。丁胺卡那霉素的肾毒性较小,外科治疗,人工瓣膜置换术的适应证严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性心内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物l0mm主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿需手术引流,治 疗,外科人工瓣膜置换,治 疗,外科人工瓣膜置换,预后,未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡亚急性者的自然史一般6个月预后不良因素 心力衰竭、
10、主动脉瓣损害、肾功能衰竭、革兰阴性杆菌或真菌致病、瓣环或心肌脓肿、老年死亡原因 心力衰竭、肾功能衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈10在治疗后数月或数年内再次发病,预防,易患因素 人工瓣膜置换术后I E史体肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病 口腔、上呼吸道手术或操作 针对草绿色链球菌口服阿莫西林、红霉素;术前1小时口服阿莫西林，也可术前1小时口服克林霉素泌尿、生殖、消化道手术操作 针对肠球菌 肌注或静注氨苄西林+庆大霉素,人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎,早期人工瓣膜心内膜炎 瓣膜置换术后60天以内晚期人工瓣膜心内膜炎除赘
11、生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿本病难以治愈有瓣膜再置换适应证者，应早期手术；适应证 因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭；真菌感染；充分抗生素治疗后持续有菌血症；急性瓣膜阻塞；X线透视发现人工瓣膜不稳定；新发生的心脏传导阻滞,静脉药瘫者心内膜炎,多见于年轻男性致病菌最常来源于皮肤，药物污染所致者较少见主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50以上，其次为主动脉瓣和二尖瓣急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。为三尖瓣或肺动脉瓣赘生物所致的脓毒性肺栓塞。一般三尖瓣受累时无心脏杂音。亚急性表现多见于有感染性心内膜炎史者。,
