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1、临床中医学,罗永兵 主讲,2,2023/4/30,中西医诊疗模式,病证结合诊断法 中医辨证论治和（或）西医病因、对症、支持治疗,2023/4/30,3,急性上呼吸道感染,Acute Upper Respiratry Tract Infection,4,2023/4/30,学习目标,了解中医对本病的认识（病因病机）熟悉本病的中医辨证要点、治疗原则。掌握急性上呼吸道感染分证论治（证候、治法、方药）。了解其它疗法、预防与调护、研究进展。,5,2023/4/30,概 念,急性上呼吸道感染系指自鼻腔至咽喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病。90左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。本病
2、属于中医“感冒”范畴。又称“伤风”、“冒风”、“冒寒”、“重伤风”。,6,2023/4/30,思 考,感冒与上呼吸道感染是一回事吗？,7,2023/4/30,感冒、上感、流感,感冒(common cold)：又称伤风、冒风，是风邪侵袭人体所致的常见外感疾病。上感：“上感”泛指上呼吸道的感染性病变，病原体可以是病毒，也可以是细菌、支原体。流感：流行性感冒的简称，由流感病毒引起。最主要特点是流行，可引起区域性、全国性，甚至世界性的大流行，因此流行是临床医师诊断流感的主要根据。,8,2023/4/30,病因病机,感受六淫（风为主因），时行病毒正气不足，腠理不固基本病机是肺卫失调,外邪 侵袭 表卫 不
3、固,口鼻,皮毛,侵袭肺卫,表卫失司 恶寒、发热、头痛、身痛为主；,肺气失宣 鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛为次。,感 冒,10,2023/4/30,诊断要点,1.临床表现：初起多见鼻道和卫表症状，如鼻咽痒而不适，鼻塞，流涕，喷嚏，咽痒、咽痛，周身酸楚不适、恶风、恶寒或有发热等，鼻涕开始为清水样，23日后鼻涕变稠，继而发热，咳嗽，肢节酸痛等。由于夹邪的不同如夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状；2.时行感冒呈流行性，有同时同症的特点，多突然起病，恶寒、发热（高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情较重。3.发病特点：四时皆有，但以冬、春季多见。病程较短，37日即可痊愈。普通感冒多不传变。时行感冒少数可传里。4、相关
4、检查：血常规：WBC；N；L；X胸部摄片：可见肺纹理增粗。5、鉴别：注意与急性传染病如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、脑膜炎、肺炎、肾综合征出血热及钩端螺旋体病等前驱症状鉴别。,11,2023/4/30,辨证论治,辨证要点治疗原则分证论治,12,2023/4/30,辨证要点,1、辨虚实实证者，形体壮实，正气未衰，病程短；虚证者，多见年老、大病后、素体虚弱，病程长，缠绵难愈，兼见虚症。,13,2023/4/30,2、辨寒热 风寒感冒（表寒证）：恶寒重，发热轻，无汗，鼻流清涕，口不渴苔薄白，脉浮或浮紧；风热感冒（表热证）：发热重，恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。,14,2023/4/30,
5、3、辨普通与时行感冒,普通感冒病情较轻，全身症状不重，初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等；少有传变；在气候变化时发病率可以升高，但显散发性，无明显流行特点。,时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，常突然恶寒，甚则寒战、高热、周身酸痛；可以发生传变，化热入里，继发或合并它病；具有广泛的传染、流行性。,15,2023/4/30,4辨体虚感冒：指平素虚弱之人，加之外邪侵袭而患感冒者，此类患者往往感冒之后，缠绵不已，经久不愈或反复感冒，在临床上应该区分气虚、阴虚的不同：气虚感冒在感冒诸症的基础上兼有气虚证 恶寒甚，倦怠无力，气短懒言，身痛无汗，咳痰无
6、力，脉浮等 阴虚感冒在感冒诸症的基础上兼有阴虚证 身微热，手足发热，心烦口干，少汗，干咳少痰，舌红，脉细数等。,16,2023/4/30,虚人感冒的特点：,（1）全身一派虚象：气虚、阳虚、阴虚、血虚。（2）汗的特点：无汗或不易汗出 气虚、阳虚，推动无力；阴虚、血虚，汗源不足。自汗 气虚、阳虚为主（表卫不固）。（3）经常反复感冒：正虚抗邪无力，旧邪刚去，新邪又入。,17,2023/4/30,治疗原则,基本治疗原则:解表宣肺风邪在表 疏风解表（为主）肺气失宣宣通肺气（为辅）,18,2023/4/30,具体治法：,（1）解表：针对感受风邪 引起的表卫不和，又 称疏风解表。包括：辛温解表：发散风寒 风
7、寒感冒 辛凉解表：疏散风热 风热感冒 清暑解表：清解暑热 暑湿感冒,19,2023/4/30,常用药物：辛温解表药：麻黄、桂枝、荆芥、防风、羌活 生姜等；辛凉解表药：薄荷、桑叶、菊花、柴胡、葛 根、金银花、连翘等；祛暑化湿药：香薷、厚朴、扁豆、鲜荷叶、鲜芦根、豆卷、藿香、佩兰、滑石等。,20,2023/4/30,（2）宣肺宣通肺气 作用：恢复肺的宣肃功能；协助解除表邪。常用药物：前胡、桔梗、杏仁、枳壳、瓜壳、麻黄、大力（牛蒡子）、浙贝母、橘红等。,21,2023/4/30,（3）清热解毒：针对时行感冒，因此类感 冒多为温热病邪所致；也常用于普通感冒，因其常易化热。常用药物：金银花、连翘、黄芩、
8、栀子、石膏、大青叶、板蓝根、鱼腥草、蒲公英等,22,2023/4/30,（4）扶正针对体虚感冒：因其气血虚弱，卫外不固，在治疗上不可专事疏解，不可发汗太过而损伤肺气，发汗之时需注重固表实里，补益气血，扶正解表兼顾。常用药物：补气药：（略）补血药：养阴药：温阳药：,23,2023/4/30,注意事项：感冒多属于表实证，治疗除虚人外，一般忌用补敛之品，以免留邪。,24,2023/4/30,分证论治,风寒证风热证暑湿证表寒里热证气虚感冒阴虚感冒,25,2023/4/30,风寒证,证候：恶寒，鼻塞喷嚏，流清涕，无汗，周身疼痛，不发热或发热不甚，咳嗽痰白稀，苔薄白，脉浮紧。治法：辛温解表，宣肺散寒方药：
9、荆防败毒散加减 荆芥10g 防风10g 茯苓12g 川芎10g 羌活10g 柴胡10g 前胡10g 枳壳10g、桔梗10g 甘草6g,26,2023/4/30,方义：荆芥、防风、羌活 解表散寒；柴胡、薄荷 解表疏风；枳壳、前胡、桔梗 宣肺利气；独活、川芎 止头身痛；茯苓、甘草 化痰和中。,27,2023/4/30,加减：风寒重，恶寒甚者，加麻黄、桂枝；鼻塞者，加苍耳子、辛夷；风寒挟湿者，改用羌活胜湿汤 或藿香正气散加减；兼里热者加黄芩、石膏、板蓝根；咳嗽较甚者，改用杏苏散；,28,2023/4/30,中成药:,通宣理肺丸午时茶九味羌活丸风寒感冒颗粒伤风感冒颗粒,29,2023/4/30,风热证
10、,证候：恶风汗出，鼻塞喷嚏，流稠涕，咽痛，发热或高热，口干，咳嗽痰稠，苔薄黄，脉浮数。治法：辛凉解表，宣肺清热方药：银翘散加减。银花12g 连翘12g 竹叶10g 荆芥穗10g 牛蒡子10g 薄荷6g后下 淡豆豉10g 甘草6g 桔梗10g 芦根20g。,30,2023/4/30,加减：,本方辛凉，发汗力弱，表邪闭郁甚，汗不出者，加辛温解表药，效果良好；发热甚者，加黄芩、石膏、大青叶清热；头痛者，加蔓荆子、菊花清利头目；咽喉肿痛者，加板蓝根、马勃、玄参等；咳嗽痰黄者，加知母、黄芩、瓜壳、浙贝母、冬瓜仁等；,31,2023/4/30,时行感冒,时行感冒传染力强，症状重，早期阶段辨证多属风热，治疗
11、时除了辛凉解表，宣肺清热外，必须重用银花、板兰根、连翘、贯众、黄芩、青天葵等清热解毒之品。,32,2023/4/30,中成药：,银翘解毒片桑菊感冒冲剂抗病毒口服液、清开灵软胶囊香雪抗病毒口服液,33,2023/4/30,暑湿证,证候：发热，汗出不解，身重倦怠，鼻塞流浊涕，头晕重胀痛，心烦口渴，胸闷欲呕，尿短赤，苔黄腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表方药：新加香薷饮。香薷10g 银花12g 厚朴10g 连翘12g 鲜扁豆花15g,34,2023/4/30,方义：为夏日盛暑感冒常用方。香薷 祛暑发汗解表；金银花、连翘 辛凉解表；厚朴、扁豆 和中化湿。加减：偏热：加黄连、黄芩、青蒿、芦根；偏湿：加豆卷、
12、藿香、佩兰、白寇、苍术芳香化湿宣表；,35,2023/4/30,中成药：,藿香正气丸 藿香正气液藿香正气水藿香正气软胶囊,36,2023/4/30,表寒里热证,证候：发热，恶寒，无汗口渴，咳嗽气急，痰黄粘稠，鼻塞声重，咽痛，肢节烦痛，尿赤便秘，舌红苔白，脉浮数。治法：解表清里，宣肺疏风方药：双解汤加味。麻黄6g 黄芩12g 荆芥9g 防风9g 薄荷6g 连翘12g 桔梗9g 栀子10g 石膏 30g,37,2023/4/30,麻黄 荆芥 防风 薄荷解表疏风（散寒）石膏 栀子 黄芩 连翘清里热桔梗 宣肺加减：大便秘结加生大黄,方解：,38,2023/4/30,中成药,防风通圣丸,2023/4/3
13、0,39,四证比较,发热 轻 重 重 轻 恶寒 重 轻 轻 重 汗 无 有 有 无头身 疼痛重 疼痛轻 头晕身重 疼痛重涕痰 清稀 黄稠 黄稠 黄稠 口 不渴 渴 不渴 渴舌质 淡红 淡红 红 红舌苔 薄白 薄黄 黄腻 白脉象 浮紧 浮数 濡数 浮数,风寒 风热 暑湿 表寒里热,41,2023/4/30,气虚感冒,证候：发热，热势不高，恶寒较重，鼻塞流涕，头痛无汗，咳嗽咯痰无力，倦怠乏力，气短懒言，舌质淡，苔薄白，脉浮无力。治法：益气解表方药：参苏饮加减。党参12g 苏叶9g 陈皮9g 枳壳9g 前胡12g 法半夏9个 葛根15g 木香9g 甘草6g 桔梗9g 茯苓12g 生姜9g 大枣9g,
14、42,2023/4/30,阴虚感冒,证候：发热，手足心热，微恶风寒，鼻塞流涕，少汗，干咳少痰，口渴咽干，头昏心烦，舌质红，少苔，脉细数。治法：滋阴解表方药：加减葳蕤汤加味。玉竹12g 白薇10g 淡豆豉9g 薄荷6g 炙甘草6g 桔梗6g 红枣10g 葱白9g,43,2023/4/30,预防与调护,（一）注意生活起居方面，注意休息，保持足够睡眠；避免雨淋受凉及过度疲劳，在气候变化强烈时，及时增减衣服。（二）饮食方面，宜清淡，多饮水，常配食用葱、蒜、姜，若饮食过饱，或多食肥甘厚味，多致中焦气机受阻，有碍肺气宣降，影响感冒的预后。,44,2023/4/30,“玉屏风散”防感冒,老年人身体虚弱、疲乏
15、无力、多汗、易患感冒者，可服用中药方剂“玉屏风散”来增强体质，预防感冒。取生黄芪20克、白术10克、防风5克，用水煎煮两次，每次30分钟，将两次的药液合并，分早、中、晚服用。本方以生黄芪为主，取其益气实卫之功效，再辅以白术补气止汗，佐少量防风以散除风邪，故有益气固表，增强体质，预防感冒的作用。现代医学研究也证实，黄芪、白术等补气药具有增强细胞免疫和体液免疫功能，对预防感冒有意义。,2023/4/30,45,病案分析,46,2023/4/30,病案一,杨某男，19岁，学生，2006年4月17日初诊。主诉：畏寒、发热、头痛3天。病史：4月14日冷水淋浴后，开始鼻塞流清涕头身疼痛。今 起病情加重恶寒
16、发热，无汗，头身酸痛，咳嗽痰多清稀，鼻塞流清涕，口不渴，小便清，大便尚可。检查：体温：385，舌苔薄白而润诊断：治法：方药：,47,2023/4/30,诊断：中医：感冒(风寒)西医：上呼吸道感染治法：辛温解表、宣肺散寒。方药：荆防败毒散加减。荆芥12g 独活10g 柴胡10g 防风10g 云苓12g 前胡10g 枳壳10g 桔梗10g 川芎 6g 白芷10g 羌活10g 甘草6g。2剂，水煎服。,48,2023/4/30,思考：病案二,张某某，男26岁，学生。1997年7月17日切诊；主诉：头痛、身热、汗出2天。病史：7月25日骑自行车返校，路途炎热，回校后，晚上觉 头痛、头重，周身酸痛，恶风，自服AP 2片，汗 出，热稍减，继而口干，胸闷，恶心，身热，小便黄。检查：体温396，舌苔黄腻，脉浮数。诊断：治法：方药：,
