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1、抗生素在计划生育手术中的应用,妇产科杨业洲,做事要“通天理、近人情、达国法”,中国古代政治家、哲学家,通天理-合理选用诊断及治疗方法,医生应该,近人情-选用最有效、安全、廉价的诊断及治疗手段,达国法-知法守法,国法-三个层次国家法律法规-反商业贿赂（长效机制）国家政策-医疗改革、医院质量管理、医院等级评审、卫生部相关文件专业指南-抗菌药物临床应用指导原则、妇产科感染学组诊疗指南以及参考国内外专业技术学会制订的指南如美国CDC等发布的指南（可自搜索引擎中输入MMWR中查找）,合理应用抗生素的必要性,医疗改革的需要降低医疗费用医院管理活动和医院等级评审的主要内容之一下一步医疗改革和医院管理年活动的
2、中，抗生素合理应用和单病种管理将成为重点推行和监督内容,医疗水平、医学发展、医疗道德衡量基本准则之一,延缓或减少细菌耐药性发生的有效措施,合理应用抗生素的概念,预防和治疗用药指征明确药物品种、剂量、给药途径、给药次数选择恰当给药时机科学、疗程合理联合用药指征明确、配伍正确不将抗菌药物应用于对其无效的病毒感染考虑患者的生理病理状态注意药物不良反应的处理出现严重毒副作用立即停用并积极处理,临床不合理应用抗菌药物现状,不合理应用抗菌药物的危害,不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战,抗菌药物临床不合理应用表现与危害,我国医疗机构抗菌药物使用强度,按照WHO推荐的药物应用日处
3、方协定剂量计算：（defined daily doses,DDD）我国121家医院 2007年 76 DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药）欧洲15个国家 2002年 21 DDD/100人/天,我国医疗机构抗菌药物使用率,2002年调查：我国178所医院住院病人抗菌药物横断面使用率为56.93%。国外发达国家医院的报道25%-40%；意大利某医院抗菌药物横断面使用率为40.9%；西班牙1990-1997年连续8年的调查结果显示抗菌药物横断面使用率为33.8%-36.8%；WHO调查结果显示国际平均值约为30。,抗菌药物不合理使用引发的危害,大肠埃希菌耐药趋势,（全国
4、细菌耐药监测网）,产超广谱内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌占35以上，欧洲在20以下。,铜绿假单胞菌耐药趋势,（全国细菌耐药监测网）,耐亚胺培南比例在30以上，欧洲在10左右。,碳青霉烯类抗生素耐药性逐年增加,%,year,耐药性(CHINET数据；不动杆菌）,常用抗菌药物的临床疗效逐年降低,青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的20。头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了2080%;三代头孢降低了40以上，在世界范围颇为罕见。喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的3040%。,湖北2002年统计显示：3349例药品不良反应中，近六
5、成为抗菌药物所引起。中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而60到80的后天致聋原因与使用抗菌药物有关。,导致严重毒副反应,抗生素失效的直接后果是抗感染治疗失败患者病死率升高社会经济负担增加人类再度面临感染性疾病的威胁,浪费医疗资源、增加患者负担,合理抗生素选择思维要点,最佳可能感染的病原猜测针对猜测病原选择相应抗生素实验室病原学诊断临床观察到的对药物治疗的反应药物敏感试验结果剂量选择用药途径选择抗生素应用时间患者身体状况抗生素可能发生的副反应,抗生素临床应用具体方案制定应考虑的问题,品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物-选用同类品种中疗效已经肯定、安全性基本确立、价格最便宜的药物 给药
6、剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 给药途径：1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药2）重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药3）抗菌药物的局部应用宜尽量避免。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药,抗生素临床应用具体方案制定应考虑的问题,给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多
7、次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理,抗菌药物的联合应用指征,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合联合用药通常采用2种药物联合，3种
8、及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多,A Adequate,well-controlled studies in pregnant women have not shown an increased risk of fetal abnormalities.BAnimal studies have revealed no evidence of harm to the fetus,however,there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women.or An
9、imal studies have shown an adverse effect,but adequate and well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus.CAnimal studies have shown an adverse effect and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women.or No animal studies have been cond
10、ucted and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women.DStudies,adequate well-controlled or observational,in pregnant women have demonstrated a risk to the fetus.However,the benefits of therapy may outweigh the potential risk.XStudies,adequate well-controlled or observational,
11、in animals or pregnant women have demonstrated positive evidence of fetal abnormalities.The use of the product is contraindicated in women who are or may become pregnant.,Current Categories for Drug Use in Pregnancy-CategoryDescription建议网址：-Drug search,妊娠期抗生素应用时除考虑病情和患者身体状况外必须考虑药物对胚胎和胎儿的影响,抗生素在妊娠期应用
12、时的危险性分类FDA分类 抗生素类别 A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，青霉素类、头孢菌素类、青霉素类内酰胺酶抑制剂但人类研究资料不充分，氨曲南、美罗培南、厄他培南、红霉素、阿奇霉素、或对动物有毒性，克林霉素、磷霉素、两性霉素B、特比萘芬、利福布丁、但人类研究无危险性 乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥因 C.动物研究显示毒性，亚胺培南/西司他丁、氯霉素、克拉霉素、万古霉素、乙胺嘧啶人体研究资料不充分，氟康唑、伊曲康、唑酮康唑、氟胞嘧啶、利福平、异烟肼但用药时可能患者的受益大于危险性 磺胺药/甲氧苄啶、氟喹诺酮类、利奈唑胺、吡嗪酰胺 D.已证实对人类有危险性，氨基糖苷类、四环素类 但仍
13、可能受益多 X.对人类致畸，危险性大于受益 奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林,（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案,哺乳期抗生素的应用指南,哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不
14、良反应治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,妇产科领域内的预防性抗生素应用,手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群,1.清洁手术（类切口）,根据手术野有否
15、污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,2.清洁-污染手术（类切口）,上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,3.污染手术（类切口）,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物,预防用抗菌药物的选择及给药方法,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴抗菌药物
16、的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物,预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种,给药方法,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药或麻醉开始时给药使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度,给药方法,如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24
17、小时，个别情况可延长至48小时手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可,给药方法,接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定,围手术期抗菌药物预防使用规定,卫生部卫医办发（2008）48号卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫医办发（2009）38号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况
18、加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物,严格执行抗菌药物分级管理制度 抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,“特殊使用”类别抗菌药物品种,（一）第四代头孢菌
19、素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。,“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过
20、1日用量，并做好相关病历记录。,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用,常见手术预防用抗菌药物表,妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,计划生育手
21、术,放置/取出宫内节育器,负压吸引流产,输卵管结扎,放置/取出皮下埋植避孕,羊膜穿刺引产,清理宫腔（刮宫）,计划生育手术中的抗生素预防性使用,羊膜腔穿刺、皮下埋植、带尾丝宫内节育器取出等不需要使用任何抗生素输卵管结扎、负压吸引流产、水囊引产、羊膜腔外注药引产、取出皮下埋植避孕装置、刮宫等应预防性使用抗生素，参照妇科手术要求选药应用,术前0.52小时内给药术前用药一次即可第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟加用甲硝唑,术前准备时的抗生素应用,阴道炎可在经处理正常后手术盆腔炎应进行彻底治疗痊愈后手术,感染性疾病诊治,细菌耐药监测目标性监测抗生素应用指导原则,临床症状、体征以往成功治疗方案,经验性
22、用药,感控更加有效,找到病原菌,感染性疾病诊治,目标性用药针对性用药,诊 断,发现病原菌,生殖道感染病原学检查标本采集与运输要求,标本 采集及运输要求 替代方法脓肿 抽取脓液，立即注入厌氧瓶内，瓶上贴好 注射器抽取脓液，针头 采取部位 立即用橡皮泥封闭后运输活检 标本应保持潮湿，尽快送到实验室 不要放在福尔马林或盐水中血液 抽取血液，立即注入厌氧瓶内，瓶上贴好 注射器抽取血液，针头 采取部位 立即用橡皮泥封闭后运输阴道分泌物（常规）采集后穹隆分泌物，2030 0C生理盐水承载 直接涂片特殊染色 同时取阴道侧壁物涂片 阴道分泌物（CT）采取含脱落细胞的阴道分泌物按实验室要求 运输，注意防止人为污
23、染伤口 刮拭伤口用于染色和培养,滴虫性阴道炎,Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines,2010 Recommended Regimens Metronidazole（甲硝唑）2 g orally in a single dose OR Tinidazole（替硝唑）2 g orally in a single dose Alternative Regimen Metronidazole（甲硝唑）500 mg orally twice a day for 7 days使用甲硝唑24小时内或使用替硝唑72小时内禁止饮酒,国内常用方案,甲
24、硝唑口服：400mg,t.i.dX7 甲硝唑泡腾片或栓阴道应用：200mg,q.dX7替硝唑口服：500mg,t.i.dX7 替硝唑栓阴道应用：500mg,q.dX7。奥硝唑口服：500mg,b.i.dX7 奥硝唑栓阴道应用：200mg,q.dX7。,细菌性阴道病,Recommended Regimens Metronidazole（甲硝唑）500 mg orally twice a day for 7 days OR Metronidazole gel,0.75%,one full applicator(5g)intravaginally,once a day for 5 days OR C
25、lindamycin cream,2%,one full applicator(5g)intravaginally at bedtime for 7 days Alternative Regimens Tinidazole（替硝唑）2 g orally once daily for 3 daysORTinidazole 1 g orally once daily for 5 days Clindamycin（克林霉素）300 mg orally twice a day for 7 days OR Clindamycin ovules 100 mg intravaginally once at
26、bedtime for 3 days,Recommended Regimens for Pregnant Women,Metronidazole（甲硝唑）500 mg orally twice a day for 7 days OR Metronidazole（甲硝唑）250 mg orally three times a day for 7 days OR Clindamycin（克林霉素）300 mg orally twice a day for 7 days,国内推荐方案：,甲硝唑：400mg,t.i.dX7克林霉素：300mg,b.idX7甲硝唑泡腾片或栓阴道应用：200mg,q.dX
27、7。2%克林霉素软膏阴道涂布，5.0,qdX7尚需验证：替硝唑或奥硝唑的治疗效果。,阴道假丝酵母菌病,Recommended Regimens Oral Agent:Fluconazole（氟康唑）150 mg oral tablet,one tablet in single dose,Intravaginal Agents:Butoconazole（布康唑）2%cream 5 g intravaginally for 3 days*ORButoconazole 2%cream(single dose bioadhesive product),5 g intravaginally for 1
28、dayOR Butoconazole 2%cream 5 g(Butaconazole1-sustained release),single intravaginal application OR Clotrimazole（克霉唑）1%cream 5 g intravaginally for 7-14 days*OR Clotrimazole 2%cream 5 g intravaginally for 3 daysOR Miconazole（咪康唑）2%cream 5 g intravaginally for 7 days*ORMiconazole 4%cream 5 g intravagi
29、nally for 3 daysOR Miconazole 100 mg vaginal suppository,one suppository for 7 days*OR Miconazole 200 mg vaginal suppository,one suppository for 3 days*OR Miconazole 1,200 mg vaginal suppository,one suppository for 1 day*OR Nystatin（制霉菌素）100,000-unit vaginal tablet,one tablet for 14 days OR Tioconaz
30、ole（噻康唑）6.5%ointment 5 g intravaginally in a single application*ORTerconazole（特康唑）0.4%cream 5 g intravaginally for 7 days OR Terconazole 0.8%cream 5 g intravaginally for 3 days OR Terconazole 80 mg vaginal suppository,one suppository for 3 days,阴道假丝酵母菌病国内推荐方案（2002-09）,单纯性VVC1、硝酸米康唑栓：200mg,qdX7 or 40
31、0mg,qdX32、克霉唑栓：500mg,qn or 100mg,qdX73、制霉菌素泡腾片，10万U或制霉菌素，50万U，qdX144、氟康唑，150mg,qn5、伊曲康唑，200mg,b.i.dX1重度VVC1、氟康唑，150mg,qn，3天后重复1次2、伊曲康唑，200mg,b.i.dX2,复发性VVC1、氟康唑，150mg,qn，3天后重复1次2、伊曲康唑，200mg,b.i.dX233、硝酸米康唑栓：200mg,qdX7 14 or 400mg,qdX64、克霉唑栓：500mg,qn 3天后重复1次 or 100mg,qdX714此后巩固治疗6月。口服药物应用小剂量。阴道用药：硝酸米
32、康唑栓：400mg,qdX6/m or克霉唑栓：500mg,qn/m,淋病子宫颈炎、尿道炎和直肠炎,Recommended Regimens*Ceftriaxone(头孢曲松）125 mg IM in a single dose OR Cefixime（头孢克肟)400 mg orally in a single dose OR Ciprofloxacin(环丙沙星）500 mg orally in a single dose*OR Ofloxacin（氧氟沙星）400 mg orally in a single dose*OR Levofloxacin（左氧氟沙星）250 mg orally
33、 in a single dose*PLUS TREATMENT FOR CHLAMYDIA IF CHLAMYDIAL INFECTION IS NOT RULED OUT,沙眼衣原体宫颈炎,Azithromycin（阿奇霉素）1 g orally in a single doseORDoxycycline（多西环素）100 mg orally twice a day for 7 days,感染是计划生育手术的常见并发症以子宫内膜炎、急性盆腔炎常见其诊断处理按妇科炎症规范或指南处理,急性盆腔炎（CDC诊断治疗方案）,Diagnostic criteria：minimum criteria u
34、terine tenderness or adnexal tenderness or cervical motion tenderness.Additional criteria:oral temperature 101 F(38.3 C);abnormal cervical or vaginal mucopurulent discharge;presence of abundant numbers of WBC on saline microscopy of vaginal fluid;elevated erythrocyte sedimentation rate;elevated C-re
35、active protein;andlaboratory documentation of cervical infection with N.gonorrhoeae or C.trachomatis.specific criteria:endometrial biopsy with histopathologic evidence of endometritis;transvaginal sonography or magnetic resonance imaging techniques showing thickened,fluid-filled tubes with or withou
36、t free pelvic fluid or tubo-ovarian complex,or Doppler studies suggesting pelvic infection(e.g.,tubal hyperemia);or laparoscopic abnormalities consistent with PID.,急性盆腔炎（CDC诊断治疗方案）,Parenteral Treatment Recommended Parenteral Regimen A Cefotetan（头孢替坦）2 g IV every 12 hours OR Cefoxitin（头孢西丁）2 g IV eve
37、ry 6 hours PLUS Doxycycline（多西环素）100 mg orally or IV every 12 hoursRegimen B Clindamycin（克林霉素）900 mg IV every 8 hours PLUS Gentamicin（庆大霉素）loading dose IV or IM(2 mg/kg of body weight),followed by a maintenance dose(1.5 mg/kg)every 8 hours.Single daily dosing may be substituted.,急性盆腔炎（CDC诊断治疗方案）,Alt
38、ernative Parenteral Regimens Ampicillin/Sulbactam（氨苄青霉素/舒巴坦）3 g IV every 6 hours PLUS Doxycycline(多西环素）100 mg orally or IV every 12 hours,急性盆腔炎（Oral Treatment）,Recommended Regimen A Ceftriaxone(头孢曲松）250 mg IM in a single dosePLUSDoxycycline（多西环素）100 mg orally twice a day for 14 daysWITH or WITHOUTMe
39、tronidazole（甲硝唑）500 mg orally twice a day for 14 daysORCefoxitin（头孢西丁）2 g IM in a single dose and Probenecid,1 g orally administered concurrently in a single dosePLUSDoxycycline 100 mg orally twice a day for 14 daysWITH or WITHOUTMetronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days ORCeftizoxime（头孢唑肟
40、）or cefotaxime（头孢噻肟)PLUSDoxycycline 100 mg orally twice a day for 14 daysWITH or WITHOUTMetronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days,中华医学会妇产科感染学组：中国盆腔炎症性疾病诊治规范(中华妇产科杂志2008-07),一直以来:PID症状和体征三联征,盆腔痛宫颈举痛发热,最低诊断标准(minimum criteria)宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛 若三者均必须具备，那么，就会导致诊断敏感性下降,独立性,PID的诊断:,若符合三项最低诊断标准中的一项
41、，如果同时有泌尿生殖道症状的患者，应考虑PID的诊断.(诊断的特异性明显增加)根据患者的STD危险因素决定治疗方案,如患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在 同时患者为年轻女性或STD的高危人群，可以根据最低诊断标准开始抗生素治疗,支持PID诊断的附加标准(Additional criteria)体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞红细胞沉降率升高C反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多.如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不
42、大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因.,有研究指出：阴道分泌物中白细胞大于10个/HP，而 没有滴虫病，则提示CT或GN所致宫颈(内膜)炎。,特异标准（specific criteria）子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现PID征象,腹腔镜诊断PID标准:输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性,PID治疗原则,以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈如不能彻
43、底清除致病菌 或治疗不能足量足疗程,容易引起后遗病变!,5R:,Right patientRight timeRight antibioticsRight doseRight duration,经验用药:,通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗.(有药物敏感实验较为合理),经验治疗与根据细菌培养结果治疗相比的效果?临床证据:还没有发现系统的综述和RCT文献资料,对比两种治疗方法的疗效!,广谱抗生素,由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分,All treatment regimens should be effective agai
44、nst CT.,立即治疗,及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24-48小时）一经诊断，立即治疗!,个体化选择,选择治疗方案：应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素 给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定,选择抗生素时应注意事项,了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况;根据病史、临床特点推测可能的病原体;(规范要求:有条件要尽可能寻找病原体)掌握抗生素的抗菌谱及耐药性等。,PID抗生素具体选择,针对需氧菌（淋）、厌氧菌：1.广谱青霉素类:氧呱嗪青霉素,阿莫西林或替卡西林；2.头孢菌素类:头孢曲松(菌必治
45、),大观霉素(淋必治)；3.氨基糖甙类：庆大霉素4.喹诺酮类：环丙、氧氟、左氧氟、等；,对厌氧菌差,同时对需氧菌和厌氧菌有效,莫西沙星,针对厌氧菌:1.硝基咪唑类：甲硝唑替硝唑奥硝唑,针对沙眼衣原体、支原体：1.四环素类：强力霉素2.大环内酯类：红霉素、阿奇霉素；3.喹诺酮类：莫西沙星,具体方案静脉给药,静脉给药A方案,第二代头孢菌素或第三代头孢菌素:如：头孢替坦2g,静滴,1次/12h;头孢西丁2g，静滴,1次/6h 加用 多西环素100mg,口服，1次/12h14 或米诺环素100mg,口服,1次/12h14；或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d,对输卵管卵巢脓肿的患者,通常在多西环素（
46、强力霉素）或米诺环素（美满霉素）或阿奇霉素基础上 加用克林霉素(氯林可霉素)或甲硝唑 从而更有效的对抗厌氧菌临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天。,注意:,静脉给药B方案,克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿,克林霉素900mg,静滴,1次/8h,加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h,注意:,临床症状改善后继续静脉给药至少24h，继续口服 克林霉素450mg，4次/日,14 或 多西环素100mg,口服，1次/12h 14对输卵管卵巢脓肿的患者:用多西环
47、素（或米诺环素或阿齐霉素）加甲硝唑;或多西环素（或米诺环素）加克林霉素 比单纯应用多西环素(或米诺环素)对治疗厌氧菌感染更优越,静脉给药替代方案,喹诺酮类药物与甲硝唑氧氟沙星400mg，静滴，次12小时,或 左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日 加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴,1次/d不用加用甲硝唑,静脉给药替代方案,青霉素类药物氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用 多西环素100mg,口服，1次/12h或 米诺环素100mg,口服,1次/12h；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。,非静脉给药,症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件
48、，可在门诊给予非静脉抗生素治疗。,非静脉药物治疗A方案,氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或 左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d,共14d 不用加用甲硝唑,非静脉药物治疗B方案,头孢曲松250mg肌注,单次给药;或 头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次；或 其他三代头孢类药物 均需加用多西环素100mg,口服，1次/12h；或米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d 可加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d,B方案说明:,方案B中头孢菌素的选择尚不确定头孢西丁可以更好的覆盖厌氧
49、菌而头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈瑟菌,重视PID治疗的随访,药物治疗患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4-6周时重新筛查上述病原体,对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗 这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体，且男性性伴常无症状无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴进行STI的检测和治疗在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套
50、）的性交,掌握手术指征:药物治疗无效TOA（输卵管卵巢脓肿）或盆腔脓肿经药物治疗48-72小时脓肿持续存在经药物治疗病情有好转但持续存在脓肿破裂一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。,首选备选青霉素过敏,盆腔蜂窝组织炎 腹壁蜂窝组织炎 盆腔脓肿 及脓肿,cefotetan（头孢替坦）,2.0,IV every 12hCefoxitin（头孢西丁）,2.0,IV every 8hampicillin/sulbactam（氨苄青霉素/舒巴坦)3.0,IV,every q6hticarxilin/clavulanic acid(替卡西林钠克拉维酸钾）3.0,IV every 6h,a
