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1、对糖肽类抗生素临床应用的再认识,呼吸科院感科,对糖肽类抗生素临床应用的再认识,2,2,当前用于耐药革兰阳性菌的抗生素,药 名属类 毒付作用及其他 万古霉素糖肽YYXX肾毒替考拉宁糖肽YY溶血葡萄球菌弱夫西地酸 Y Y利奈唑胺恶唑烷酮YYYY可贫血，血小板链阳霉素YYYX粪肠球菌差 副作用达托霉素环酯肽 YY 呼吸道感染差替加环素 四环素 YYYY ?糖肽33328 YYYY 组织浓度不理想 YYYY 对弱,当前用于耐药革兰阳性菌的抗生素药 名属类,真的王牌 经得起时间的考验,抗球菌： 万古霉素 替考拉宁抗杆菌：多粘菌素抗真菌：两性霉素B,真的王牌 经得起,替考拉宁对葡萄球菌属的抗菌活性,*替考
2、拉宁对金葡菌的抗菌活性比万古霉素强24倍*替考拉宁对凝固酶阴性葡萄球菌的抗菌活性与万古霉素相似,但对溶血葡萄球菌的抗菌作用较万古霉素差,R, J 1995;5:169-177,替考拉宁对葡萄球菌属的抗菌活性细菌菌株数替考拉宁 90万,替考拉宁对链球菌属的抗菌活性,*替考拉宁对肺炎链球菌和化脓性链球菌等的抗菌活性较万古霉素稍强或相仿,R, J 1995;5:169-177,替考拉宁对链球菌属的抗菌活性细菌菌株数他格适万古霉素肺炎链,替考拉宁对肠球菌属的抗菌活性,R, J 1995;5:169-177,替考拉宁对肠球菌属的抗菌活性细菌菌株数替考拉宁90万古霉素,替考拉宁的抗菌活性,耐万古霉素肠球菌
3、的耐药类型,替考拉宁的抗菌活性耐万古霉素肠球菌的耐药类型特点 A B C,替考拉宁对厌氧菌的抗菌活性,. J 1984;3:50-51,替考拉宁对厌氧菌的抗菌活性细菌菌株数他格适万古霉素消化链球,对糖肽类抗生素临床应用再认识课件,菌血症、自体瓣膜感染性心内膜炎糖肽类首选,菌血症：非复杂性（迅速转阴，迅速退热，无心内膜炎、迁涉灶、假体）： 万古霉素或达托霉素2周复杂性：万古霉素或达托霉素46周心内膜炎：万古霉素或达托霉素6周评估、处理菌血症的来源！菌血症者常规行心超检查！,菌血症、自体瓣膜感染性心内膜炎糖肽类首选菌血症：,万古霉素+利福平：6周万古霉素+庆大霉素：2周,人工瓣膜感染性心内膜炎推荐
4、糖肽类,万古霉素+利福平：6周人工瓣膜感染性心内膜炎推荐糖肽类,儿童菌血症、感染性心内膜炎首选糖肽类,万古霉素：15 q6h，26周鉴于替代药物疗效和安全性有限数据的考虑，不推荐利奈唑胺、克林霉素；达托霉素等选择也需慎重,儿童菌血症、感染性心内膜炎首选糖肽类万古霉素：15,2011 糖肽类治疗菌血症与感染性心内膜炎推荐剂量,C, . . 2011:52.,2011 糖肽类治疗菌血症与感染性心内膜炎推荐剂量 C,肺炎的推荐抗菌治疗,重症（进入 / 坏死或空洞浸润 / 脓胸） 经验性治疗 感染伴脓胸肺炎，抗生素+引流儿童肺炎：万古霉素（克林霉素，替代利奈唑胺）,万古霉素利奈唑胺克林霉素,721天,
5、C, . . 2011:52.,肺炎的推荐抗菌治疗重症（进入 / 坏死或空洞浸润 / 脓胸）,2011 糖肽类治疗肺炎推荐剂量,C, . . 2011:52.,2011 糖肽类治疗肺炎推荐剂量 C, .,骨关节感染,骨髓炎：清创引流+万古霉素或达托霉素、利奈唑胺、克林霉素（+利福平），8周化脓性关节炎：同骨髓炎，34周骨关节、脊柱植入物术后感染：早发：同骨髓炎 （+2周 利福平）迟发：取出植入物儿童：万古霉素（克林霉素，达托霉素，利奈唑胺）,骨关节感染骨髓炎：清创引流+万古霉素或达托霉素、利奈唑胺、克,中枢神经系统感染,脑膜炎：万古霉素2周（+利福平） 替代治疗：利奈唑胺， 引流管：取出，培养
6、转阴后再置入脑脓肿、硬膜下积脓： 切开引流+万古霉素46周（+利福平） 替代治疗：利奈唑胺，海绵窦栓塞：万古霉素46周（+利福平） 替代治疗：利奈唑胺，儿童：万古霉素,中枢神经系统感染脑膜炎：万古霉素2周（+利福平）,万古霉素治疗失败怎么办？,万古霉素治疗失败怎么办？,对糖肽类抗生素临床应用再认识课件,10 15 15 20 15 12 , . 2005;111394 434 , . J 2006;57:589 608 , . J 2001;47:246 ?20 25 : M, . 2001;45:2460 7,万古霉素治疗失败怎么办？,清创引流替代一：达托霉素+（庆大霉素，利福平，利奈唑胺，
7、）替代二：奎奴普丁/达福普丁， ，利奈唑胺，特拉万星,万古霉素治疗失败怎么办？清创引流,台湾传染病协会推荐替考拉宁为的经验性治疗, 2006. J . 2007; 40(3): 279-283.,推荐替考拉宁作为感染的迟发性和的经验性治疗用药对于存在多重耐药危险因素和任何严重疾病的迟发性 (肺炎发生于入院第5天或以后)，推荐替考拉宁联合其他抗生素作为感染的经验性治疗用药对于 ，推荐替考拉宁联合其他抗生素作为感染的经验性治疗用药,台湾成人肺炎抗生素治疗指南 (2007)台湾传染病协会 (),台湾传染病协会推荐替考拉宁为的经验性治疗,亚洲工作组专家共识推荐替考拉宁为的一线用药, . J . 200
8、8; 36(4): S8392.,亚洲工作组专家共识 (2008),推荐万古霉素和替考拉宁作为治疗感染的一线用药万古霉素具有肾毒性和耳毒性等副作用，治疗时需要严密监测其血药浓度；替考拉宁严重不良反应少，无需监测血药浓度为避免耐药菌株选择抗生素，利奈唑胺应作为治疗感染的二线用药,亚洲工作组专家共识推荐替考拉宁为的一线用药 , .,英国感染预防和治疗指南推荐感染选用糖肽类治疗, . . 2009; 63:849861.,英国感染预防和治疗指南(2008),无并发症的菌血症推荐使用糖肽类抗生素，疗程至少14 d 证据级别,严重皮肤软组织感染和/或菌血症高危因素的住院患者，可考虑使用使用糖肽类抗生素
9、证据级别A,英国感染预防和治疗指南推荐感染选用糖肽类治疗 , .,糖肽类分子结构,万古霉素,替考拉宁,糖肽类分子结构万古霉素替考拉宁,组织浓度(% ),组织浓度(% ), %713506060, %0,1986-2007年265篇论文，46篇，符合荟萃分析标准24篇。粒细胞减少伴发热和非粒细胞减少伴发热各12篇，病例数1872例结论：替考拉宁疗效与万古霉素相似（万古霉素1.5），而不良反应（肾毒性）少于万古霉素,S, : . . 2009;53:4069-79.,替考拉宁与万古霉素的疗效与安全性: 荟萃分析,1986-2007年265篇论文，46篇，符合荟萃分析标准,- 64%,p0.05,C
10、 . 2008;36:548.,替考拉宁肾毒性发生率低于万古霉素,- 64%p0.05 C .,: 50%,J 2000;12( 5):21-5,()200-400 24 , 400 . 0.7,29/49,32/42,C . 2008;36:548.,2/11,11/19,%,替考拉宁 万古霉素肺部感染,29/4932/42 C . 2008;36:548.,. . . 2009;21:311-316.,利奈唑胺与替考拉宁治疗菌感染的回顾性研究,. . . 2009;21:311-316.利奈唑胺与替,菌血症及肺炎是两组患者最常见的感染类型,. . . 2009;21:311-316.,利奈
11、唑胺组（169 例）替考拉宁组（91 例）菌血症患者占2,临床有效率(%),32/37,12/15,15/22,7/10,15/16,11/14,13/16,9/14,13/14,8/13,利奈唑胺治疗各部位感染的临床有效率与替考拉宁无统计学差异,. . . 2009;21:311-316.,研究结果,临床有效率(%)32/3712/1515/227/1015/,90,24,: 15-20 24 : 800 g ()24 (24): 24 125， 24 345 400,T,90 24 : 15-20 T,(88182 )90% , 80% 3 % 16,4.98,7.64,9.4,一,一,2
12、02,J 2003;51: 9715.,(6 12 h ) 38.6% 41.2% 8.7% 2.2% 74.5%,4.987.649.4一一 202 J 200,J 2003;51: 9715.,4.24,6.47,10.8,6.11,11.22,8.66,6 12 h,J 2003;51: 9715.4.246.4710.,4.98,7.64,9.4,一,一,202,J 2003;51: 9715.,4.987.649.4一一 202 J 200,T . J 2010;35:507-10.,N . J 2011;17:297-300.,K . J 2010;16:193-9., . J 2
13、011;52:616-23.,T . J 2010;35:507-10. N,. 13 4 (69),K . J 2010;16:193-9.,83%,20%,. 13 4 (69) K .,a 36 3 a 13,9%,88%,36 13,K . J 2010;16:193-9.,13,a 36 3 9%88%36,12 q12h x 3 , 12 24h x 1,6 q12h x 3 , 6 24h x 1,: 6, .,12 q12h x 3 , 12 24h x,A 400 q12h 400 : 3 800 400 12 h 1 600 400 12 h 2, a 400 95% (2
14、1/22) 800 1 400 2 3,T . J 2010;35:507-10.,A 400 q12h 400 :,43 45,说明书对于剂量的规定：,肾功能正常的成人和老年人 ：中度感染，如皮肤和软组织感染、泌尿系统感染、呼吸道感染 ：负荷量 ：第一天400 ，静脉注射1次。维持量 ：静脉或肌肉注射200 ，每日1次。严重感染，如骨和关节感染、败血症、心内膜炎 ：负荷量 ：静脉注射400 ，每12小时给药1次，连续3次。维持量 ：静脉或肌肉注射400 ，每日1次。某些临床情况，如严重烧伤感染或金黄色葡萄球菌心内膜炎病人，替考拉宁维持量可能需要达到12 。,说明书对于剂量的规定：,肾功能不全
15、患者替考拉宁剂量调整,成人 () 负荷剂量维持剂量 50 6 12, q12h,无尿长期血透患者替考拉宁剂量调整,替考拉宁不能被血透滤过血药谷浓度应维持在10以上以往：负荷剂量6，每12小时注射三次，之后每72小时重复注射一次推荐：每次10，每隔48-72小时注射一次,. J 2002; 19: 233-236,无尿长期血透患者替考拉宁不能被血透滤过 . J 2,患者替考拉宁剂量调整,无尿患者的与健康志愿者的相当或略高，推荐：负荷量：6 q12h 3-4剂维持量：3-624对低蛋白，高通量超滤，有残余肾功能者，还需加大剂量，有必要监测血药浓度,2007; 46 (12): 997-1038,患者替考拉宁剂量调整无尿患者的与健康志愿者的相当或略高，推荐,对糖肽类抗生素临床应用再认识课件,
