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1、万古霉素的临床应用,目录,一、万古霉素的结构及特点二、万古霉素的药代动力学特征三、万古霉素的抗菌谱及杀菌机制四、万古霉素的临床应用五、万古霉素的不良反应六、万古霉素的耐药性及TDM监测,万古霉素的分子结构,三环糖肽类抗生素， 结构复杂， 含有一个七肽核心分子式为C66N75C12N9024, 分子质量为148 574。,特点：,1、在pH3 5 酸性环境中本品稳定。,2、万古霉素是具有一定抗生素后效应（PAE），是时间依赖性抗菌药。万古霉素对葡萄球菌属细菌PAE为1 - 2 h。在一定浓度范围内， 其抗菌疗效与其给药间隔内浓度大于MIC的时间（TMIC）有关，最佳杀菌浓度为4 -5 倍MIC，
2、超过此浓度后， 其血药峰浓度高低与杀菌效力无关，杀菌模式呈非浓度依赖性特点。,万古霉素，革兰氏阳性球菌的天敌,1、万古霉素血药谷浓度临床上应控制在10 20 mgL1， 至少要保持在10 mgL1以上， 以避免发生耐药。2、对复杂性感染， 包括由MRS 引起心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎等，万古霉素血药谷浓度应达到15 20 mgL1，以保证达到治疗目标和提高临床有效率。,治疗药物浓度,万古霉素峰浓度和肾毒性之间没有相关关系， 不支持通过监测万古霉素峰浓度来降低肾毒性发生,1、给药方式： 静脉滴注（口服不易吸收）2、吸收与分布： 1g静滴後2小时，血中浓度约为25g/ml 本品能渗透
3、进入骨髓、骨组织、关节液和腹水；能通过胎盘进入胎儿体内；有脑膜炎时，能渗透进入脑脊液。,万古霉素的药代动力学,3、代谢：万古霉素体内基本不代谢， 所给剂量90以原型经肾消除。,4、 消除：肾清除率为109 137 mLkg-1min-1。 肾消除： 万古霉素主要经肾消除， 相当于所给剂量90在给药后24 h 内从尿中排出。消除半衰期（t）（1）正常肾功能时万古霉素t为4 - 6 h。（2）儿童万古霉素t为5 -11 h， 早产儿为4.3 -21.6 。（3）肾衰竭者， 万古霉素t延长， 无尿患者万古霉素平均t为75 d。,1、碱性药物会影响万古霉素稳定性， 不得合并输注。万古霉素在pH3 5
4、环境下稳定， 故不宜与碱性药物合并输注， 包括下列药物： 氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等。2、由于万古霉素潜在肾损害危害， 故一般不应与具有肾损害的其他药物合用， 包括利尿药、氨基糖苷类抗菌药物等。3、由于万古霉素能增强神经肌肉阻断作用， 故当与维库溴胺等阻断剂合用时应调整阻断剂剂量。4、万古霉素与华法令合用时会影响凝血酶原时间， 增大出血风险， 万古霉素可使华法令作用增强45。,药物相互作用,万古霉素的抗菌谱,对绝大多数革兰阳性菌有很好的体外抗菌活性，包括：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属、革兰阳性杆菌、棒状杆菌、厌氧菌、艰难梭菌等。,对革兰阴性菌没有活性,万古霉素，革兰氏阳性
5、球菌的天敌,万古霉素的作用机制,万古霉素属快效杀菌剂，具有三重作用机制：1、抑制细菌细胞壁的合成。2、影响细菌细胞膜的通透性。3、抑制细菌胞浆中RNA的合成。,万古霉素的临床应用,随着近年来多重耐药肠球菌、葡萄球菌等如粪肠球菌的出现，恢复了人们对万古霉素的强烈兴趣，一度被打入冷宫的万古霉素重见天日，并愈发体现了它的作用。 万古霉素是一个非常有价值的抗生素。不过在临床上通常被用作经内酰胺类抗生素或其它抗菌药物治疗失败后才使用的最后手段，故也常被认为是抗菌药物的最后一道防线。,万古霉素的用药剂量,肾功能正常病人：1、成人：500mg q8h 或 1g q12h2、儿童：40mg/kg/天，分2-4
6、次静滴3、新生儿：10-15mg/kg，出生1周内，q12h给药，出生1周到1月，q8h给药。,计算血清肌酐值的公式,肌酐值以mol/L表示时，K=0.814肌酐值以mg/dL表示，K=72* 本公式应用于女性值，求得值需乘以0.85,1、肾功能受损的病人，按照肌酐清除率计算万古霉素的给药量。2、根据血肌酐值计算肌酐清除率。3、当血肌酐值以mol/L为单位时，需要乘上0.0113换算成 mg/dl，再用公式计算出肌酐清除率。4、以得到的肌酐清除率，从换算表中查得万古霉素每日、每公斤体重所需的毫克数，再乘以病人的体重公斤数，即得到病人每日需用稳可信药量的总毫克数，分数次给予患者。,肾功能损害病人
7、剂量调节,剂量调整例子,某男性病人65岁，体重为70kg,血肌酐值为160mol/L,该病人每日万古霉素的给药总量为9.370=651mg,1、肾毒性：万古霉素所导致的肾功能损害发生率约为1 5， 与其他常用抗菌药物没有差别。同时， 如果联用其他具有肾毒性药物， 如氨基糖苷类抗菌药物， 患者肾毒性会明显增加。近期研究发现， 常规用药剂量（15 - 20 mgkg-1） 导致肾功能损害少见， 临床每日用量超过4g 会导致肾功能损害增加。为了避免肾功能损害， 一般不推荐使用大剂量万古霉素， 也需要避免和其他具有肾毒性药物联合使用。,不良反应,2、耳毒性：近年来， 有关万古霉素导致耳毒性的报道愈来愈
8、少。研究表明， 万古霉素耳毒性与药物纯度和血药浓度有关， 当血药浓度大于80 mgL-1 方会产生耳毒性。随着药物纯度提高及用药的合理化， 耳毒性已经非常罕见，万古霉素单药治疗的患者不推荐监测耳毒性。,3、红人综合征：红人综合征是表现为一种颜面部、上胸部充血为主的一种不良反应，严重者可能导致患者喘憋、呼吸困难、血管神经性水肿、血压下降等，主要源于药物导致肥大细胞脱颗粒，组胺释放有关。 万古霉素导致红人综合征与药物纯度和输注速率有关， 由于药物纯度提高， 如果1 g 万古霉素输注速率不 60 min， 一般不会发生这种反应,红人综合征的处理,1、减慢万古霉素的静脉输注速度以减少组胺的释放量。万古
9、霉素静脉输注时间不应低于1小时，若仍有红人综合征发生，静脉输注时间可延长到2-3小时。 2、由于红人综合征的发生与组胺释放有一定关系，组胺通过与H1和H2受体结合，导致毛细血管扩张，继而发生皮肤充血、瘙痒甚至血压降低，用H1受体拮抗剂（例如苯海拉明）和H2受体拮抗剂（如雷尼替丁），有助于降低红人综合征发生率，减轻其严重程度。,4、其他不良反应还包括胃肠道反应、注射部位疼痛、过敏反应、血小板减少、白细胞减少、嗜酸粒细胞增加等， 但发生率都很低。,随着抗菌药物品种和用量大大增加，万古霉素的耐药现象也不断出现。细菌耐药形势越来越严峻，耐药率越来越高，同时多重耐药菌和高度耐药菌的种类越来越多， MRS
10、A也在不断进化。,万古霉素的耐药,2006年上海的肠球菌耐药监测结果,99.9%(1734/1736),99.7%(918/921),0%(0/1736),0.3%(3/921),对万古霉素的药敏%,常用的多种抗生素对MRAS耐药,敏感率,2005-2006 国内59家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率,2005年CHINET细菌耐药监测结果,敏感率,金黄色葡萄球菌对13种抗生素的敏感率（国内8家综合医院）,2005年CHINET细菌耐药监测果,敏感率,凝固酶阴性葡萄球菌对13种抗生素的敏感率（国内8家综合医院）,IDSA MRSA 指南中指出严重金黄色葡萄球菌感染治疗成败与
11、万古霉素血药谷浓度的高低有关。从万古霉素治疗有效性的考虑，建议提高万古霉素剂量使其血药谷浓度达15 -20 mgL-1。 但研究发现老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过高（30-65 mgL1） 是万古霉素引起肾毒性的危险因素。单用万古霉素肾毒性的发生率为1 5，合用氨基糖苷类抗生素后肾毒性的发生率可达到14 35。,指南指出， 万古霉素主要监测血药谷浓度。,治疗药物监测,建议常规作TDM 适应证患者为： （1） 目前推荐应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在15 20 mgL-1 并且长疗程的患者；（2） 肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者； （3） 合用其他耳、肾毒性药物的患者。实现这些患者给药个体化， 使血药浓度维持在安全有效的范围内。保证用药的安全性和有效性同时，减少耐药菌产生的几率。,总结：1、万古霉素对革兰氏阳性球菌有很好的效果，特别是针对MRSA感染，指南推荐，感染MRSA时，首选万古霉素，万古霉素对革兰阴性菌无效。2、对于部分肾功能不全患者、老年患者，要注意控制万古霉素的用量及给药间隔，必要时进行TDM监测。3、万古霉素的不良反应较多，如红人综合征、肾毒性、耳毒性等，主要与给药浓度及纯度有关，为避免肾功能损害， 一般不推荐使用大剂量万古霉素， 需要避免和其他具有肾毒性药物联合使用；耳毒性已较为罕见。,
