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1、有创呼吸机的临床应用,南川区人民医院呼吸内科 吴勇德,内容概要,呼吸机的基本概念应用呼吸机的目的及生理指标常用呼吸模式的应用呼吸参数设置常见报警及处理,呼吸机基本概念,什么是呼吸机？,根据生理学原理设计并借助机械力量，把空气或氧气送入肺内，使之产生通气的治疗器械。,呼吸机的基本概念呼吸机系统简图,内容概要,呼吸机的基本概念应用呼吸机的目的及生理指标常用呼吸模式的应用与监护呼吸参数设置常见报警及处理,机械通气病理生理目的,支持肺泡通气 改善或维持动脉氧合 维持或增加肺容积 减少呼吸功,机械通气临床目标,纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 防止或改善肺不张防止或改善呼吸肌疲劳保证镇静和
2、肌松剂使用的安全性减少全身和心肌氧耗降低颅内压 促进胸壁的稳定,机械通气适应证,符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/min或68次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降.,内容概要,呼吸机的基本概念应用呼吸机的目的及生理指标常用呼吸模式的应用呼吸参数设置常见报警及处理,呼吸模式,定容型通气:VCV、SIMV、IMV、容量辅助-控制通气定压型通气：PCV、PSV、CPAP、BIPAP（BiLevel）,呼吸模
3、式,1、控制通气模式：VCV、PCV2、辅助控制通气模式：A/C、SIMV、SIMV+PSV、BIPAP3、辅助通气模式：PSV、CPAP、PAV,容量控制通气（VCV）,潮气量固定压力：随病人顺应性和气道阻力变化,容量控制通气（VCV）,优点医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求缺点吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时),容易引起气压伤和心肺对抗,容量控制通气（VCV）,设置参数：VT，RR，Ti，Flow，FiO2吸气与呼气切换方式：时间切换,VCV时的监护,监测气道峰压（PIP）和平台压 PIP 40cm H2O 平台压3035cm H2O,压力控制(PCV）,压力固定适用于
4、：顺应性较差和气道压力较高者,压力控制(PCV）,潮气量的决定：预设的压力水平 吸气时间 患者的吸气力量 气道阻力 弹性阻力,优点可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布改善人机协调性缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如 ARDS、肺水肿病人)如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量),病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂,压力控制(PCV),压力控制通气（PCV）,设置参数：PC，RR，I:E，Ramp，FiO2切换方式：时间切换,PCV时的监护,密切观察呼出气潮气量(EVT)和每分钟通气量（MV）监测PIP 监测血流动力学变化 监测气管切开管或插管套囊有无漏气
5、 每分钟通气量（MV）=VT RR,同步间隙指令通气(SIMV),临床应用：多用于病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,同步间隙指令通气(SIMV),优点同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生,缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足,同步间隙指令通气(SIMV),设置参数：VT，RR，Ti，Flow，Sens，FiO2同步方式：触发窗送气方式：同步或强制通气：VCV或PCV 触发窗外通气：自主呼吸,SIMV时的监护,气道
6、峰压（PIP）和平台压强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量患者的呼吸频率（RR）患者的舒适程度,压力支持(PSV),吸气压力固定由病人触发呼吸病人决定呼吸频率、峰流速、吸气时间和潮气量,优点病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程克服吸气流速通过气管插管和人工气道时的阻力病人感到舒适可减少人机对抗缺点如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足病人顺应性、阻力的变化病人疲劳,自主呼吸的减弱,压力支持(PSV),压力支持(PSV),设置参数：Ps，Sens，FiO2切换方式：流速切换,PSV时的监护,呼出气潮气量（EVT）和分钟通气量（MV）患者的呼吸频率（RR）患者的舒
7、适程度,PSV时的监护,呼出气潮气量下降的原因：患者方面：肺顺应性的下降气道阻力的增加呼吸肌群肌力不足以维持通气需要；通过支气管胸膜漏丢失部分潮气量。,通气机管路方面：气流阻力的增加通气机管道接口松动造成漏气潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出。,内容概要,呼吸机的基本概念应用呼吸机的目的及生理指标常用呼吸模式的应用呼吸参数设置常见报警及处理,参数设置,潮气量（tide volume,VT,ml/次）呼吸频率(frequance,f,次/分)吸呼比（inspiratory:expiratory;I:E）吸氧浓度(FiO2)呼气末正压(postive expiratory end press
8、ure,PEEP,cmH2o)吸气压力（PS）触发灵敏度(sense)峰值流速（peak flow)气流波形（flow,方波、减速、正弦波）压力上升斜率(Ramp Times/%)监测与报警设置,潮气量（VT）,612ml/kg压力控制通气，潮气量决定于：预设的压力水平 吸气时间 患者的吸气力量 气道阻力 弹性阻力,呼吸频率(f),820次/分钟频率过快易致：肺内气体闭陷 产生内源性呼气末正压(PEEP)影响肺通气/血流比值 增加患者呼吸功 气压伤的危险性增加,吸呼比（I:E）,1:21:1.5吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂呼气时间过短可导致内源性PEEP，加重对循
9、环的干扰，临床应用中需注意,氧浓度(FiO2),低于5060%氧疗分类低浓度氧疗：控制性氧疗 40 低氧血症伴二氧化碳潴留中浓度氧疗：4060 通气、血流比例失调或显著弥散障碍高浓度氧疗：60%单纯缺氧不伴二氧化碳潴留高压氧,呼气末正压(PEEP),优点：增加肺容积提高平均气道压力改善氧合抵销内源性PEEP，降低吸气触发功,缺点：导致胸腔内压升高导致静脉回流减少左心前负荷降低一般设置（38cmH2O）调节：从小到大原则每次增加23cmH2O,吸气压力（PS）,正常人静息吸气时胸膜腔内负压为-5-15 cm H2O治疗：1030 cm H2O压力上升斜率(Ramp Times/%)通常设置为75
10、%，使吸气流速恰好满足患者吸气努力为目标,触发灵敏度,压力触发：-0.5-2cm H2O流量触发：13L/MIN与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，患者更为舒适。,峰值流速(流量),吸气流速影响吸气时间和吸呼比只有定容型通气模式才需要设置吸气流速 正常成人40100L/MIN,平均60L/MIN，婴儿410L/分气道阻力推动气体流动的压力/单位时间内气体流量,气流波形,气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。,气流波形,减速波、正常呼吸：减速气流肺气压伤少开始吸气时，压力差大，理应气流大减速气流开始大气
11、流的惯性有利于肺泡张开协调性好对血流动力学影响小大量文献报道：减速气流比较理想,内容概要,呼吸机的基本概念应用呼吸机的目的及生理指标常用呼吸模式的应用呼吸参数设置常见报警及处理,设置呼吸机的报警上限和下限,呼吸机报警的处理步骤,识别报警信息及级别分析可能原因给予相应处理千万不能随手 reset,患者因素（咳嗽、病情、烦躁、叹气等）,导管、回路（阻塞、贴壁、积水、脱落）,操作者因素（设置模式、参数、预设值等）,呼吸机因素（电源、气源、呼气阀、压力表故障）,机械故障约占50%以上 最重要是患者因素,呼吸机报警的紧急处理原则,如果不能立刻明确报警的原因，或虽已明确报警的原因却难于一时排除时，均应立刻
12、使病人脱离呼吸机，进行气囊给氧，然后再进行报警原因的检查及进一步的处理。目标1：保证基本氧合和通气简易呼吸器高浓度氧，或纯氧目标2：避免呼吸机相关并发症呼吸机相关肺损伤（VILI）循环抑制,常见报警,高压报警低压报警呼吸频率异常报警分钟通气量(MV)异常报警空气报警FiO2报警窒息报警,高压报警,患者因素气道阻力增加气道痉挛、分泌物的潴留等呼吸系统顺应性的降低肺水肿、气胸、肺过度充气等咳嗽、烦躁等原因造成的人机对抗,高压报警,呼吸机管路扭曲、打折、受压冷凝水的积聚人工气道痰栓堵塞导管咬扁、打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管末端,低压报警,气体回路的密闭性差呼吸机管路脱落、漏气气囊漏气测压装置及
13、管路的阻塞或断开,高呼吸频率报警,呼吸回路及操作者的因素管路积水呼吸回路阻力的增加：人工气道、呼吸机管路、按需阀参数设置不当导致的人机不协调：触发灵敏度过高,低呼吸频率报警,患者因素中枢、神经肌肉功能减弱 产生内源性PEEP操作者因素参数的设置不当压力、呼吸频率、触发灵敏度 人工气道及呼吸机回路漏气,高潮气量报警,患者因素（压控）气道阻力降低肺顺应性升高呼吸肌用力程度增加内源性PEEP呼吸机参数设置压力、潮气量吸气时间,低潮气量报警,患者因素（压控）气道阻力增高肺顺应性降低呼吸肌用力程度降低呼吸机参数设置压力、潮气量吸气时间呼吸回路和气囊漏气,常见报警及处理,FiO2报警人为设置氧浓度的报警的上下限度有误氧气混合器失灵氧电池耗尽氧源不足（压力不够）,常见报警及处理,窒息报警病人脱离通气机病人无力触发潮气量过低呼吸频率过慢无自主呼吸,分析和处理报警的一些注意事项,会正确识别报警信息和级别报警原因最常见于患者因素，其次呼吸回路、人工气道和操作者因素，最后考虑呼吸机因素处理时患者的生命安全应为首位考虑问题床旁务必配备简易呼吸器实时调节呼吸机报警限,小结,1.了解呼吸机的基本概念2.掌握呼吸机临床适应症，做到合理即时的上机3.根据患者具体情况进行合理模式的选择及参数设置4.加强监护，发现报警并分析原因、给予及时处理,谢谢！,
