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1、室性心律失常的规范化治疗,吉林大学第一医院李航,心律失常处理的原则,要考虑的问题 是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？处理的原则 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 与具体患者的情况相结合不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死亡率降低,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常可造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常为首要任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如PSVT，唯一的治疗目标就是使其终止。有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与
2、心律失常有关的问题,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件,室性心律失常的分类,以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类 良性：无器质性心脏病的室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过速。潜在恶性：器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：器质性心脏病，心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。,室性心律失常的治疗,药物治疗除受体阻滞剂以外,其他抗心律失常药物均不能延长患者生存时间。直流电复律终止VT发作的最有效手段,但不能预防复发ICD预防SCD的主要措施,目前ICD
3、治疗的最大难题为缺乏理想的SCD危险分层方法。RFCA对于心脏结构正常和合并结构心脏病的部分VT患者有效 外科和血管重建治疗对部分VT患者可能有效。,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,无器质性心脏病的室性早搏,良性室性早搏的确定 不应将早搏作为器质性心脏病的诊断依据。室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，即心理治疗从预后角度不支持抗心律失常药物治疗 症
4、状明显无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂 短时间应用抗心律失常药，可选 Ib类（如美西律）和 Ic类（如普罗帕酮）缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选Ia类或 III类抗心律失常药 尽量不要用数早搏或 Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,无器质性心脏病的室速-IVT,发作时的治疗：RVOT-VT可选维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。ILVT，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复,IVT预防复发的药物治疗,RVOT-VT，选-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物
5、，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右ILVT，可选用维拉帕米，160-320mg/天 注:特发性室速（左、右室流出道和左室分支性）可射频消融根治，成功率很高,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,室性心律失常的治疗目标,一级预防:有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作 二级预防:有威胁生命的室性心律失常史 ICD是最为有效的SCD一级预防和二级预防手段。临床试验显示,ICD置入治疗可改善患者的生存率。,药物抗心律失常患者是否能得益？,CAST试验首先证明冠心病应用I 类药物防治室性心律失常，死亡率反
6、见上升。SWORD试验证明，应用d-Sotalol治疗CAD者，死亡率也上升。可见抗心律失常药物（AAD）治疗，没有象抗高血压、抗高脂血症、抗缺血、抗血栓、抗糖尿病治疗中病人获益大，争议小,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗为首要任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和ARB和ACEI都已证实有效一般不使用 I类抗心律失常药，如早博很多，或有多形复杂室早，可使用III类药物,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评
7、价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤,无休止的室性心动过速,VT风暴：室速发作2次/24小时无休止室速：持续超过数小时可有多种机制，可有间歇依赖现象无临床试验资料 多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整ICD参数 病因治疗,获得性长QT综合征的原因,心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾、低镁、低钙血
8、症），甲状腺功能低下神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病药物性,反复长间歇后可出现室早短阵室速持续扭转室速发作,扭转性室速的治疗,停用可致 QT延长的药物 注意有些药物的半衰期很长，停药后需要一定的时间排除。如胺碘酮纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗 在有器质性心脏病的患者注意纠正心衰 静脉补充镁剂：122克置入100250ml液体静点。注意及时复查电解质,扭转性室速的治疗,异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施 临时起搏：适用于心动过缓，需90次/分起搏持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律,多形性室速的特点,一
9、般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦过速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮（b)利多卡因（b）等注意观察病情变化，当血流动力学不稳定及时电转复.,2005年AHA 心肺复苏指南中抗心律失常药物的定位,关于药物的使用：优先原则 在心脏骤停中，第一位重要是基础心肺复苏和尽早除颤，第二位重要是用药在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支 持药物的使用 CPR和除颤之后，建立静脉通道及高级气 道，考虑药物治疗,急性冠脉综合征相关的心
10、律失常2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,无脉的室性心动过速/心室颤动：标准的心肺复苏方案开始实施 VF 复苏成功后，使用药物预防再发，通常使用胺碘酮加 阻滞剂。室性自主心律和非持续性室性心动过速：加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性使用抗心 律失常药。持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VT，应积极处理,药物治疗（小结）摘自2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,阻滞剂 无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少心源性猝死 安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石,抗心律失常药物
11、可能应用的特殊情况,胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择 胺碘酮加阻滞剂可能增加生存率胺碘酮，索他洛尔，可以减少ICD放电伴有室性快速心律失常，没有达到安装 ICD 标准的患者，阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔,展望,VT治疗领域尚存在诸多未解难题:是否存在可预防SCD且可有效抑制VT发作的抗心律失常药物?在VT发病机制中,机械与电学因素的相互关系如何?如何准确识别VT和SCD高危患者,特别是从低危人群中识别出高危患者?如何确定既定VT患者VT确切的发病机制和触发灶?如何精确并简便地对VT传导径路进行标测,以利于消融治疗?如何进行VT基因治疗?,谢谢！,
