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1、血液,凝血因子,抗凝物质,纤维蛋白溶解系统,：包括各种凝血因子,：抗凝血酶（AT），肝素和蛋白质C系统,纤维蛋白溶解酶原,纤维蛋白溶解酶,纤维蛋白溶解酶原激活物,纤维蛋白溶解酶原抑制物,内源性凝血系统(Intrinsic),外源性凝血系统(Extrinsic),血液系统的病理生理,1、出血促凝血药2、血栓抗凝血药3、贫血抗贫血药4、失血血容量扩张剂,生理情况下：凝血 抗凝血；纤溶 抗纤溶,主要内容：一、影响凝血过程的药物 促凝血药：维生素K等 抗凝血药 1.抗凝血过程药：肝素、香豆素类 2.抗血小板药：阿司匹林等 3.纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶 等二、抗贫血药三、血容量扩充剂四、促进白细胞
2、增生药,第1节 促凝血药,促凝血因子生成药 维生素K促血小板生成药 酚磺苯胺抗纤维蛋白溶解药 氨甲环酸 氨甲苯酸作用于血管的促凝血药 垂体后叶素,维生素K促凝血因子生成药 维生素K在自然界中广泛存在。K1 由绿色植物和谷物所得 K2 肠道细菌合成 K3 人工合成，亚硫酸氢钠甲萘醌 K4 人工合成，乙酰甲萘醌。K1、K2为脂溶性，K3、K4为水溶性。,药理作用维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子、的活化。若维生素K缺乏或环氧化物还原反应受阻，则因子、只停留于无活性状态，使凝血酶原时间延长，引起出血。凝血因子 凝血因子a a a a,羧化酶,维生素K,临床应用1、用于维生素K缺乏所致的出血 维生素
3、K吸收障碍：梗阻性黄疸、胆瘘、及慢 性腹泻 维生素K合成障碍：早产儿、新生儿血及长期 应用广谱抗生素患者 香豆素类、水杨酸钠所致的出血 2、其他 K1和K3可用于胆绞痛。K1可用于抗 凝血灭鼠药的中毒,不良反应 1、胃肠反应 K3 和K4 2、溶血性贫血 新生儿和早产儿 3、其他 K1迅速静注可产生潮红、呼吸 困难、胸痛、虚脱等症,氨甲环酸抗纤维蛋白溶解药,药理作用竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合，起抗纤溶作用。,纤溶酶原+,纤维蛋白,纤溶酶原激活物（PA）,氨甲环酸,（-）,纤维蛋白溶解,临床应用1、用于纤溶系统亢进引起的各种出血。2、也可用于链激酶和尿激酶过量所致的出血,酚磺乙胺促血小板生
4、成药,作用迅速，但较弱。用于预防给药和轻度出血作用机制1、血小板数目，黏附性和聚集性。2、促进凝血活性物质释放。3、毛细血管通透性，抵抗力,垂体后叶素作用于血管的促凝血药,垂体后叶素主要包括缩宫素和加压素1、缩宫素；大剂量用于产后出血。2、加压素：使血管收缩。,第2节 抗凝血药,体内、体外抗凝血药：肝素 体内抗凝药：香豆素类 体外抗凝药：枸橼酸钠,内源性凝血系统(Intrinsic),外源性凝血系统(Extrinsic),第一步,第二步,第三步,a,肝素,1、与抗凝血酶（AT）结合，增强 AT 与凝血酶的亲和力。AT 也可抑制丝氨酸蛋白酶：a a a a a,-a,-a,肝素,+,2、体内体外
5、均具有迅速而强大的抗凝作用,-a,临床应用,1.血栓栓塞性疾病 主要利用肝素的体内抗凝作用防止血栓的形成和扩展。如：肺栓塞、静脉栓塞、动脉栓塞、脑栓塞、急性心肌梗塞等。2.弥漫性血管内凝血（DIC）DIC早期应用肝素能防止微血栓形成。防止纤维蛋白原和凝血因子的耗竭，避免继法性的出血。3.其它 心血管手术、心导管、血液透析等抗凝；输血时预防血液凝固及血库保存鲜血等体外抗凝,不良反应,1、自发性出血 停药，并注射鱼精蛋白。2、过敏反应。3、其它：血小板减少症，骨质疏松和自发性 骨折，孕妇发生早产及胎儿死亡,低分子量肝素,抗凝特点：1、对AT 的亲和力不同，可分为高，低亲和力两类。高亲和力型抗凝血作
6、用强，低亲和力抗血栓作用强，并发出血少。2、在体内不易清除，生物利用度高，半衰期长。3、对血小板功能影响小，不引起血小板减少。4、有助于血栓溶解。,香豆素类,药理作用1、香豆素类只在体内发挥强大抗凝作用，体外无效，且起效缓慢，即使静注给药也不能加速其作用。2、维生素K竞争性结合与肝脏有关的酶蛋白，抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，凝血因子、的羧化，使它们无活性，从而影响凝血。对已形成的上述因子无抑制作用,临床应用,1、血栓栓塞性疾病2、预防术后血栓形成 人工置换心脏瓣膜 髋关节术 关节固定术等手术后应用，防止静脉血栓发生 优点：口服有效，价格低廉，作用时间较长。缺点：奏效慢，难应急需，作用时
7、间过于持久，不易控制，故在治疗开始12日内常与肝素合并应用。,增加香豆素类抗凝作用的药物,维生素K 缺乏,水合氯醛、保泰松、奎尼丁、甲磺丁脲等,丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等,枸橼酸钠,为体外抗凝血药枸橼酸根离子能与血中钙离子结合成难解离的枸橼 酸钙，使血中钙离子浓度减少，从而阻止血液凝固。主要用于贮存和输血时的抗凝，是血库保养液的主要成分之一。,第3节 抗血小板药,血小板是参与凝血过程和血栓形成过程的重要物质之一，在动脉血栓的形成过程中，血小板聚集是起始或触发步骤，这种黏附和聚集启动了血小板的分泌和释放过程，进而纤维蛋白形成稳固的血栓。,血小板,膜磷脂,磷脂酶A2,花生四烯酸,环氧化酶,PG过氧
8、化物,TXA2合成酶,TXA2,腺甘酸环化酶（CA）,ATP,CAMP,磷酸二脂酶,PGD2PGE2PGF2,阿司匹林（-）,双密达莫,（-）,抗血小板药的主要作用机制,抑制血小板花生四烯酸代谢增加血小板内CAMP浓度阻断血小板膜糖蛋白受体减少血栓素A2（TAX2）的生成,抗血小板药比较,第4节 纤维蛋白溶解药,t-PA,纤溶酶原,纤溶酶,PAI,纤维蛋白,纤溶酶原抑制物,纤溶酶原激活物,链激酶,药理作用 由-溶血性链球菌培养液提出的一种蛋白质，不能直接激活纤溶酶原。链激酶+纤溶酶原 链激酶纤溶酶原激活物,纤溶酶原,纤溶酶,临床应用,1、冠脉内注射可用于急性心肌梗死的病人，可使梗 死面积缩小，
9、梗死处血管重建血流，但应早期用 药，以血栓形成不超过6小时为宜。2、静脉注射链激酶可用于动静脉内新鲜血栓形成 和血栓栓塞,不良反应,1、自发性出血2、过敏性休克3、心律失常,尿激酶,尿液中提取的蛋白水解酶，过敏反应少。直接激活纤溶酶原。,第一代溶栓药缺点：对纤维蛋白无特异性，在溶解血栓纤维蛋白时也把血中的纤维蛋白原同时溶解，而导致严重出血。,第二代溶栓药,对纤维蛋白有一定程度的特异性，较少引起出血。常用的有：重组组织型纤溶酶原激活因子（rt-PA），单链尿激酶型纤溶酶原激活物（scu-PA)，等。临床主要用于急性心肌梗死，脑血栓等血栓性疾病。,第5节 抗贫血药,贫血是一个症状，临床常见的有：缺
10、铁性贫血 补充铁剂治疗巨幼红细胞性贫血 分别选用叶酸和维生素 B12治疗再生障碍性贫血 采用同化激素和中西 医结合疗法,铁剂,铁是构成血红蛋白、肌红蛋白的组成部分。长期病理性失血，吸收不良，机体需铁量增加和红细胞大量破坏等会造成缺铁而贫血，应补充铁剂。常用的铁剂有硫酸亚铁，枸橼酸铁铵和右旋糖酐铁等。,体内过程,吸收 口服铁剂主要以亚铁形式在十二指肠和 空肠上段吸收，受多种因素的影响：胃 酸、维生素C及食物中的还原物质（果糖、半胱氨酸等）促进铁的吸收；胃酸缺乏或 缺铜等妨碍铁的吸收。转运 亚铁吸收入血后，氧化为高铁，并与血 浆中 转铁蛋白结合成铁蛋白，输送到各 储铁组织。在骨髓，铁进入幼红细胞
11、内，形成血红蛋白。,分布与贮存 血红蛋白中的铁占总铁的6070%。肝、脾、骨髓为机体的贮铁组织。排泄肠道、皮肤等含铁细胞的脱落是铁的主要排泄途径，少量也可由胆汁、尿、汗中排出。,药理作用,口服铁剂后510天网织红细胞开始上升，10 14天达高峰，2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复。为了预防复发，必须补足贮存铁，即血红蛋白正常后减半继续服药23月，6个月时可复治34周。,临床应用,口服铁剂中，硫酸亚铁吸收最好，不良反应少，价格便宜，是首选铁剂。枸橼酸铁铵为三价铁剂，吸收慢，但可制成糖浆剂供儿童和不能吞服片剂的成人用。注射铁剂是右旋糖酐铁。,不良反应,1、胃肠反应。便秘，粪便呈褐黑色。2、过敏
12、反应，注射铁剂可引起局部疼痛3、急性中毒 小儿误服1克以上铁剂可引起，表现为坏 死性胃肠炎，恶心，呕吐，腹痛，血性腹泻，昏迷，休克，惊厥，死亡等。,叶酸和维生素B12,叶酸广泛存在于动植物性食品中，维生素B12广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中，他们的作用相辅相成,N-甲基四氢叶酸（MTHF）,Vit B12,四氢叶酸（THFA）,丝氨酸转羟甲基酶,N-甲烯四氢叶酸,脱氧尿苷酸（dUMP）,脱氧腺苷酸（dTMP）,参与DNA合成,CH3-,临床应用,巨幼红细胞性贫血 对叶酸缺乏的巨幼红细胞性贫血，妊娠 期和婴儿型巨幼红细胞性贫血，用叶酸治疗有效 对维生素B12缺乏所致的恶性贫血，叶酸只能使血象好
13、转，不能改善神经症状，而维生素B12治疗较好。,第6节 促进白细胞增生药,主要为骨髓造血因子。人体至少有四种不同的集落刺激因子，即：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）粒细胞集落刺激因子（G-CSF）巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）多向祖细胞集落刺激因子（multi-CSF，即IL-3）,药理作用,GM-CSF可刺激粒细胞、巨噬细胞分化和增殖，及活化。还能增强中性粒细胞、单核细胞的功能，具有免疫调节作用。,临床应用,主要用于恶性肿瘤化疗及放疗所致的造血抑制，或超常剂量所致毒性反应，治疗粒细胞缺乏症及其相关疾病；骨髓发育不良症。,第七节 血容量扩充药,右旋糖酐(dexran)1.中分子右旋糖酐 即右旋糖酐70，扩血容量和抗血栓的作用强，但几乎没有改善微循环和渗透性利尿的作用。2.低分子右旋糖酐 即右旋糖酐40，扩充血容量,维持血压；改善微循环；抑制凝血因子的激活，防止血栓形成；在肾小管不吸收，有渗透性利尿的作用。3.小分子右旋糖酐 即右旋糖酐10，作用同右旋糖酐40，改善微循环作用强。,药理作用,1、扩血容量2、抑制血小板聚集3、渗透性利尿的作用,临床应用,1、主要用于抗休克。中分子右旋糖酐扩血容 量作用较持久，主要用于血容量不足性休克。2、亦可用于血栓栓塞性疾病 3、防治急性肾功衰竭低,End,
