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1、作用于血液及造血器官的药物,第二十九章,血液系统：凝血-抗凝 纤溶-抗纤溶出血性疾病、血栓栓塞、血管内凝血,出血促凝血药 血栓抗凝血药 贫血抗贫血药 失血血容量扩充药,主要内容：一、影响凝血过程的药物 促凝血药：维生素K等 抗凝血药 二、抗贫血药 三、血容量扩充剂 四、促进白细胞增生药,抗凝血药 anticoagulants定义：指能通过干扰机体生理性凝血过程的某些环节而阻止血液凝固的药物 分类：抗凝血过程药：肝素、香豆素类 抗血小板药：阿司匹林等 纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶等,内源性凝血途径,外源性凝血途径,VIIa,II,凝血过程,共同途径,HMWK,XII,组织因子III,VII,凝
2、血酶原,XIII,纤维蛋白稳定因子,I,IXI,X,IX,XIIIa,IIa,Xa,IXa,XIIa,XIa,XI,抗凝系统 抗凝血酶（AT）：主要由肝细胞合成，是丝氨酸蛋白酶的抑制剂，能与以丝氨酸为活性中心的凝血因子形成1:1复合物，从而使上述凝血因子失活，产生抗凝作用 蛋白质C,肝 素（heparin）,猪肠粘膜和猪、牛肺脏提取粘多糖硫酸酯 一、结构特点：1.带大量负电荷 2.强酸性,体内过程,口服无效 常注射给药80与血浆蛋白结合单核巨噬细胞系统破坏不通过胸膜、腹膜、胎盘屏障、不经乳汁分泌，也不透过透析膜,二、药理作用 1.抗凝作用:a.作用机制：依赖于抗凝血酶III（AT-III）,精
3、氨酸反应中心,赖氨酸,肝素的药理作用机制,AT-III,肝素、LMWH和AT-III及凝血因子的作用,b、抗凝作用特点1.体内、体外均有强大抗凝作用2.可逆结合，反复利用3.口服无效：极性大，静脉注射,2.抑制血小板聚集3.抗动脉粥样硬化 降脂：促进脂蛋白脂肪酶释放水解乳糜微粒和VLDL 保护动脉内皮作用 抗血管内膜增生4.其他作用：抗补体、降低血液粘稠度、抗炎,三、临床应用1.血栓栓塞性疾病：防治血栓形成和栓塞，对已形成的血栓疗效欠佳2.弥散性血管内凝血（DIC），早期应用3.体外抗凝：心血管手术、心导管及血液透析等，防止血栓形成,四、不良反应1.自发性出血：监测凝血时间或 PTT 抢救：缓
4、慢静脉注射硫酸鱼精蛋白50mg2.血小板减少症：监测血小板计数3.过敏反应4.早产及胎儿死亡5.骨质疏松和骨折,禁忌症,具有出血素质、血友病、溃疡病、恶性高血压、脑出血病史、近期外伤或手术 注意：不能与碱性药物合用 不能与阿司匹林、双嘧达莫合用,低分子量肝素（LMWH),与普通肝素相比，具有一下特点：1.选择性抗凝血因子Xa的活性2.抗凝作用增强，较少受PF4抑制，不易诱 导血小板减少症3.生物利用度高，半衰期长4.所引起的出血并发症少，一般无需监测凝 血酶时间，需监测凝血因子Xa的活性,常用制剂：,依诺肝素、替地肝素 临床应用 用于预防骨外科手术后深静脉血栓形成、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛
5、和血液透析、体外循环,香豆素类（口服抗凝药）,一、抗凝作用特点1.体外无抗凝作用2.可口服，VitK 拮抗剂3.缓慢、持久,双香豆素、华法林、醋硝香豆素,二、抗凝作用机制 VitK 拮抗剂，抑制VitK由环氧型向氢醌型转化，阻碍VitK再利用，从而抑制肝脏合成凝血因子II、VII、IX、X（含Glu）活化，对已合成的凝血因子无抑制作用，起效慢,II、VII、IX、X,三、体内过程 可口服，血浆蛋结合率90%99%，可通过胎盘屏障，经肝代谢，半衰期4050小时 维持25天,四、临床应用1.防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与发展2.预防术后深静脉血栓形成3.心梗辅助药 多采用序贯疗法，与抗血小板药
6、合用可减少术后静脉血栓发生率,五、不良反应1.自发性出血 解救：输新鲜血浆或全血 静脉注射VitK1(植物甲萘醌)对抗2.胎儿出血和畸胎生成3.皮肤坏死、过敏等,六、药物相互作用A.增强抗凝作用的药物减量1.VitK缺乏：广谱抗生素2.血浆蛋白结合率高药和肝药酶抑制药：水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等，水杨酸盐、甲硝唑、西咪替丁3.合用阿司匹林、水杨酸类等抗血小板药物,B.减弱口服抗凝药抗凝作用的药物1.肝药酶诱导剂：巴比妥类、利福平、灰黄霉素等2.增加凝血因子合成：VitK,(三)、体外抗凝药 枸橼酸钠(sodium citrate)抗凝作用特点：1.与钙络合成难解离的络合物,产生抗
7、凝作用2.仅用于体外抗凝：主要用于贮存和输血时的抗凝，是血库保养液的主要成分之一每100ml全血中加入2.5%枸橼酸钠10ml，可使血液不凝固,第二节 纤维蛋白溶解药fibrinolytic drugs,纤溶系统:纤维蛋白溶解酶原(纤溶酶原)纤溶酶纤溶酶原的激活物或抑制物,纤维蛋白溶解药,定义：能够直接或间接激活纤溶酶原，溶解纤维蛋白，使已形成的血栓溶解，治疗血栓性疾病的药物（又称溶栓药）,链激酶(Streptokinase,SK),丙组溶血性链球菌产生的蛋白质（多采用静脉给药），现已用基因工程制备 溶解血栓机制 间接 使纤溶酶原形成纤溶酶+纤溶酶原 构型改变 SK纤溶酶复合物 纤维蛋白表面的
8、纤溶酶原,特点：,1.选择性差，呈现全身纤溶状态2.血栓栓塞性疾病的治疗：对各种原因引起 的血管内新形成的血栓均有溶解作用早期 应用24h内，24小时后无效3.对曾感染溶血性链球菌的患者，少量失活4.易引起自发性出血，用氨甲苯酸对抗,尿激酶 urokinase,UK,人肾细胞合成，尿中分离，无抗原性溶解血栓机制1.直接激活凝血块表面纤溶酶原断裂成纤溶酶，产生溶解血栓作用2.选择性差，不具有抗原性,组织型纤溶酶原激活剂（tPA）,特点：1.选择性作用于血栓中纤维蛋白，并激活 于纤维蛋白结合的纤维蛋白溶酶原变为 纤溶酶，溶解血栓2.溶栓作用强，作用出现迅速，再灌注率 高，出血副作用少,前尿激酶,尿
9、激酶,组织型纤溶酶原激活物t-PA,纤维蛋白,纤溶酶原,纤溶酶,PIg+SK,阿尼普酶 APSAC,PIg,链激酶,纤溶药的作用,选择性强，作用迅速，再灌注率高,抗纤维蛋白溶解剂,氨甲苯酸（P-aminomethylbenzoic acid,PAMBA）氨甲环酸（tranexamic acid,AMCHA）主要用于纤溶亢进所致出血,氨甲苯酸(对羧基苄胺 PAMBA)【药理作用】纤维蛋白溶解抑制剂竞争性抑制纤溶酶原激活因子纤溶酶原不能转为纤溶酶纤维蛋白降解 止血,【应用】1 主要用于纤维蛋白溶解症所致的出血 如产后出血,甲状腺，前列腺,肾上腺，肝,胰,肺等手术所致的出血 链激酶和尿激酶过量引起的
10、出血2 对癌症出血，创伤出血及非纤维蛋白溶 解引起的出血无效 过量可致血栓,并能诱发心肌梗塞,第三节 抗血小板药,定义：抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，防止血栓的形成，用于防治心脏或脑缺血性疾病、外周血管栓塞性疾病的药物,根据作用机制分类:1.抑制血小板代谢药物：阿司匹林2.干扰ADP介导的血小板活化药:噻氯匹啶 3.凝血酶抑制药 水蛭素4.GPIIb/IIIa受体阻断药：阿昔单抗,抑制血小板代谢的药物阿司匹林（aspirin）,一、作用机制 不可逆地抑制血小板环氧酶，减少TXA2的产生，阻止血小板的聚集和释放，而对血管内皮细胞的环氧酶作用弱(血小板本身不能合成环氧酶),二、临床应用1.预防
11、血栓形成和栓塞性疾病 5075mg/d2.急性心梗、一过性脑缺血等三、不良反应 消化性溃疡及消化道出血,双嘧达莫（潘生丁）,抑制磷酸二酯酶，使cAMP增高激活血小板腺苷环化酶使cAMP浓度增高增强PGI2活性或促进PGI2生成 但用作用弱，一般与口服抗凝血药和用治疗血栓栓塞性疾病；+华法林：防止心脏瓣膜置换术术后血栓形成,噻氯匹啶 ticlopidine 不可逆地抑制抑制血小板聚集和黏附 合成强效抗血小板药物 主要用于预防中风、心梗及外周动脉血栓性疾病复发，疗效优于阿司匹林不良反应主要为胃肠道反应，腹泻，最严重的是骨髓抑制，定期进行血常规检查,干扰ADP介导的血小板活化的药物,第四节 促凝血药
12、,促进凝血因子活性的药物：维生素K凝血因子制剂,维生素K,甲萘醌结构及不同植基侧链1.天然形式 脂溶性VitK1、VitK2（作用快，持续时间长，一般肌肉注射给药）2.人工合成 水溶性VitK3、VitK4：不需胆汁协助吸收;（可口服给药）,促凝血机制 作为羧化酶的辅酶参与凝血因子II、VII、IX、X 合成 当VitK或环氧型维生素k受阻（香豆素类药物作 用）时，凝血因子的合成停留在无活性的前提 状态，导致凝血酶原时间延长，引起出血,用于治疗VitK缺乏引起的出血,II、VII、IX、X,维生素K(vitamin K)【不良反应】1.一般不良反应:面部潮红,出汗,血压下降及虚脱等肌肉注射2.
13、胃肠道反应 3.溶血性贫血:缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的特异质者也可诱发 维生素K1不良反应最少 维生素K3较多,第五节 抗贫血药,贫 血 循环血液中红细胞数或血红蛋白含量低于正常临床常见病症及治疗药物缺铁性贫血 铁剂巨幼红细胞性贫血 叶酸和维生素B12再生障碍性贫血 骨髓造血功能降低,铁 剂,药理作用 1.血红蛋白、肌红蛋白、血红素酶、过氧化氢、金属黄素蛋白酶的组分 2.铁蛋白的形式构成人体储存铁 15mg,硫酸亚铁 枸橼酸铁铵 右旋糖酐铁,吸收：十二指肠及空肠上段 酸性环境促吸收，Fe3+还原为Fe2+体内铁的存储影响吸收2.与转铁蛋白结合 受体 识别 胞饮,体内过程,临床应用各种原因造成
14、的缺铁性贫血：疗效佳首选口服铁剂：硫酸亚铁，枸橼酸铁胺糖浆，一般症状及食欲迅速改善血液中网织红细胞1014天达到高峰，血红蛋白48正常 减半维持用药23个月静脉给药：右旋糖酐铁,不良反应1.胃肠道反应 便秘+硫化氢2.急性铁中毒：1g以上，即循环衰、休克和胃粘膜凝固性坏死 急救措施 磷酸盐或碳酸盐洗胃 去铁胺灌胃或肌内注射,叶酸 folic acid,水溶性B族维生素从食物中获得，每日最低需要量50ug100ug药理作用 四氢叶酸缺乏，DNA的合成障碍，细胞分裂与增殖 巨幼红细胞贫血,临床应用巨幼红细胞性贫血：营养性巨幼红细胞性贫 血 叶酸为主+VB122.预防性给药：妊娠3.慢性溶血性贫血：
15、叶酸缺乏4.应用甲氨喋呤、甲氧苄啶后所致巨幼红细胞 性 贫血：甲酰四氢叶酸钙,体内过程1.在胃内与内因子结合，免受消化2.进入空肠由肠粘膜吸收3.与运钴蛋白结合，运送到肝及其他组织,临床应用1.巨幼红细胞性贫血：2.恶性贫血 内因子缺乏 VB12为主+叶酸3.神经系统疾病、肝病的辅助治疗,第六节 血容量扩充药,右旋糖酐(dexran)右旋糖酐70、右旋糖酐40、右旋糖酐10,药理作用,1、扩充血容量 2、抑制血小板聚集 3、渗透性利尿的作用,右旋糖酐40和右旋糖酐70作用比较1.前者改善微循环作用强、后者扩充血 容量作用强，可维持12h2.前者可使已聚集的RBC和血小板解聚，从而降低血液黏稠度
16、，并抑制凝血因子 II的激活，防止血栓形成，改善微循环3.前者有渗透性利尿的作用,临床应用,1、主要用于抗休克。中分子右旋糖酐扩血容量作用较持久，主要用于血容量不足性休克2、亦可用于血栓栓塞性疾病 3、防治急性肾功衰竭低,肝素引起自发性出血用解救香豆素类引起自发性出血用解救溶栓药引起出血用解救由甲氨蝶啶引起的巨幼红细胞性贫血需补充治疗,问题,要点回顾1.治疗血栓性疾病药物分类2.常用抗凝血药的特点3 常用治疗贫血药有哪些？,练习题：,1.肝素的抗凝机制是（D）A 促进纤溶酶原转变为纤溶酶B 竞争性拮抗维生素KC 抑制抗凝血酶III活性D 加速抗凝血酶III 灭活多种凝血因子E 抑制血小板黏附、
17、聚集和释放,2.香豆素类的抗凝机制是（E）A 降低血浆中Ca2浓度B 激活凝血酶活性C 阻止凝血酶作用D 抑制血小板黏附、聚集和释放E 竞争性拮抗维生素K,3.改善恶性贫血的神经症状易选用（D）A 维生素K B 铁剂C 口服维生素B12D 注射维生素B12 E 大量叶酸,血栓性疾病：血栓形成：血液有形成分在血管或心脏内膜局部形成栓子的过程 血栓栓塞：栓子脱落，堵塞血管，器官或系统血流障碍。分类：静脉血栓、动脉血栓、毛细血管血栓；血小板血栓、红细胞血栓、纤维蛋白血栓、混合血栓病因：血管内皮损伤；抗凝活性降低；纤溶活力低下；血流高粘滞状态治疗：原发病治疗（防治动脉硬化，糖尿病）；对症治疗；介入疗法、外科手术药物：抗凝药、抗血小板药、纤维蛋白溶解药、蛇毒酶类与蚓激酶及血容量扩充药,
