[临床医学]结核病.ppt

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1、1,小儿结核病（Tuberculosis),儿科教研室 林新梅,2,总 论,【概述】本病由结核杆菌感染所致。全身各脏器可受累，以肺部多见。,3,古老的疾病在全世界范围卷土重来，形成新的回升高峰。93年WHO宣布全球结核处于紧急状态 我国结核病在全球属于高流行区。,结核病流行趋势,95年WHO提出新的“WHO结核病控制战略”：控制传染源 直接督导治疗短程化疗97年将3月24日定为世界结核病日(World TB Day),4,我国第四次结核病流调结果显示（2000年）：,高感染率高患病率高死亡率,高耐药率 农村疫情高于城市低递降率,5,【病因】一、病原体,属分支杆菌，具抗酸性，需氧菌耐寒、耐干燥，

2、对紫外线、高热、各种消毒剂敏感。菌型：人型、牛型、鼠型、鸟型,6,7,8,【流行病学】,（一）传染源 开放性肺结核患者,9,（二）传染途径：主要为呼吸道 含TB尘埃、飞沫 1、呼吸道 肺部病灶 吸入（多见）食物 2、消化道 肠道、咽部 吞入 3、胎盘、皮肤传染（少见）,10,（三）易感人群,生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是高发的原因儿童发病取决于：1.结核菌的毒力及数量2.机体抵抗力的强弱3.遗传因素,11,（三）发病机理 结核病的免疫主要为细胞免疫1、免疫反应 TB菌侵入 T淋巴细胞 致敏淋巴细胞 大量繁殖 TB菌再次侵入 吞噬TB菌 巨噬细胞趋化因子 移动抑制因子 菌少，敏感

3、性高，肉芽肿 菌多，敏感性低，播散 菌多，敏感性高，干酪样物质,12,机体的反应性,致病因素,细菌的毒力、数量、菌群,变态反应机体的反应性 免疫反应,13,2.变态反应,机体初次接触结核杆菌,淋巴细胞被致敏、大量增生,48周,迟发型变态反应、病理改变产生,原发病灶渗出性炎症,病灶周围干酪、坏死,全身中毒症状,14,变态反应与免疫反应关系,发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。双刃剑：免疫反应变态反应，机体抵抗力最强；免疫反应变态反应，机体反应差，易发病，病情多较严重；免疫反应 变态反应，炎症反应剧烈，造成组织严重损伤或结核菌播散，对机体不利,15,【诊断】,（一）病史1.结核中毒症

4、状2.结核病接触史3.卡介苗接种史4.发病前有无急性传染病史5.既往有无结核过敏史,16,（二）【结核菌素试验】OT试验（PPD试验）,对确诊有重要意义 1、原理.TB菌侵入 人体 迟发性变态反应 4 8周,17,【结核菌素试验】,2、抗原（1）旧结核菌素（OT）（2）结核菌纯蛋白衍化物（PPD）3、方法 1:2000 OT液（0.1ml或5U PPD）0.1ml皮内注射 如结核反应强烈，用1u,18,【结核菌素试验】,4.部位左前臂掌侧面中下1/3交界处直径6 10mm 皮丘,19,5、结果判断,48 72小时看结果，以硬结为准 5mm()5 9mm(+)1019mm(+)20mm(+)硬结

5、水泡、坏死(+),20,6、临床意义,（1）阳性反应 接种卡介苗后 年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性，有过结核感染 婴幼儿，有新结核病灶 强阳性反应，体内有活动性结核 由(-)(+),由 10mm 10mm,增幅超过6mm，示新近有感染,21,（2）接种卡介苗(+)与自然感染之区别,59mm,1015mm,软,硬,浅红,深红,不整,清楚,23天,710天以上,35年,持续若干年,【PPD】,22,（3）阴性反应,未感染过结核 感染时间48周（变态反应前期）机体免疫功能低下或受抑制（假阴性反应）A.重度营养不良 B.危重结核 C.使用免疫抑制剂及免疫缺陷病 D.急性传染病 技术误差、OT、PPD

6、失效,23,（三）血沉加快（无特异性）（四）X线：原发综合征、粟粒肺、干酪肺炎、肺空洞、纤维化、胸膜炎。（五）结核菌检查：痰、胸水、胃液可找到结核菌。（六）支气管镜（小儿少用）,24,（七）免疫检查：1.酶联免疫吸附试验（ELISA）2.酶联免疫电泳技术 3.DNA探针 4.聚合酶链式反应（PCR）临床、OT、X线三者最为重要,25,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,26,【治疗】,（一）一般治疗 1、休息 2、营养：高蛋白、维生素、钙 3、阳光、清新空气 4、避免感染传染病,27,【治疗】（二）抗结核治疗,原则 早期

7、治疗 联合用药 适宜剂量 坚持全程 规律用药 分段治疗目的 杀灭病灶中的结核菌 防止血性播散,28,1、抗结核药物 分类（1）杀菌药：全效杀菌药：异烟肼（INH）利福平（RFP）半杀菌药物：链霉素（SM）吡嗪酰胺（PZA）（2）抑菌药物：乙胺丁醇（EMB）（3）新型抗结核药物：Rifamate Rifater Rifapentine 力排肺疾,【治疗】,29,【治疗】2、常用抗结核药物,30,【治疗】、化疗方案,两阶段疗法（结脑、粟粒肺、活动性肺结核）强化阶段SMINHRFP（或RFD）PZA 长 34个月 短 2月巩固阶段 INHRFD（或RFP）长 一年至一年半 短 4月,31,【治疗】,

8、标准疗法 无明显自觉症状的原发性肺结核 INH+RFP和/或EMB 912个月短程疗法 2HRZ/4HR；2SHRZ/4HR；2EHRZ/4HR若无PZA则延长至9个月,32,【预防】,(一)提高抵抗力1、卡介苗接种 对象：新生儿、OT阴性儿童、青少年 禁忌：PPD阳性 先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷者急性传染病恢复期注射局部有湿疹或患全身性皮肤病 2、加强锻炼 3、控制传染源,33,(二)预防性抗结核治疗指征,目的：1.预防儿童活动性肺结核 2.预防肺外结核病发生 3.预防青春期结核病复燃,34,(二)预防性抗结核治疗指征 适应症：以下任何一条：1、3岁未接种卡介苗，PPD阳性。2、P

9、PD阳性伴结核中毒症状 3、PPD由（-）（+）4、长期与开放性肺结核接触 5、PPD阳性，需较长期使用激素或免疫抑制剂 6、PPD阳性，新患麻疹或百日咳,35,方法：INH 10mg/kg/d 6 9个月或INH 联合RFP 10mg/kg/d 3月,36,结核性脑膜炎（Tuberculous meningitis）,概述发病机制病理临床表现诊断鉴别诊断并发症治疗,37,一、定义,结核杆菌侵入脑膜，致非化脓性脑膜炎 3岁婴幼儿多见 初染结核36个月最易发生 小儿结核病最严重的类型 病死率、后遗症发生率高,38,二、发病机制,脑膜非化脓性炎症充血,脑膜刺激征,血行播散,直接蔓延,脑部病灶,蛛网

10、膜下腔、脑脊液,39,三、病 理,脑膜病变 弥漫充血、水肿、炎性渗出、结核结节 渗出物聚集于脑底诸池颅神经损害、脑血管病变 急性动脉炎栓塞性动脉内膜炎 脑组织梗死、缺血、软化脑实质病变脑积水及室管膜炎脊髓病变 肿胀、充血、水肿、粘连,40,四、临床表现,(一)典型结脑：分三期，起病大多缓慢。1、早期（前驱期）1 2周 性格改变 易怒喜哭 结核中毒症状 低热盗汗 头痛、呕吐、嗜睡婴儿表现为蹙眉皱额或凝视、嗜睡或发育迟滞,41,四、临床表现,2、中期（脑膜刺激期）1 2周(1)早期症状加重(2)脑膜刺激征（+）颅高压表现(3)颅神经障碍:面神经瘫痪(4)脑炎体征：定向、语言、运动障碍(5)眼底检查

11、：视乳头水肿、视神经炎,42,四、临床表现,3.晚期（昏迷期）13周上述症状逐渐加重(1)意识改变、惊厥(2)极度消瘦，呈舟状腹(3)水、电解质代谢紊乱(4)脑疝死亡,43,44,(二)不典型,1.婴幼儿起病急，进展快2.早期出现脑实质损害者3.早期出现脑血管损害者4.合并脑结核瘤者5.颅外结核病变极端严重时6.在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时,45,(三)病理分型(四型),1、浆液型 脑膜刺激征，颅神经受损不显著 脑脊液改变轻微 疾病早期、病情较轻2、脑底脑膜炎型（多见）脑膜刺激征明显 颅高压及颅神经障碍突出 脑脊液改变典型 疾病中期、病情较重,46,(三)病理分型,3、脑膜脑炎型（占44%）

12、脑膜及脑实质受损:（脑局灶性症状）可有瘫痪、语言障碍、手足徐动，颅高压及脑积水明显，脑脊液改变轻，与临床表现不平行 迁延不愈，预后差。,47,(三)病理分型,4、脊髓型（少见）脑膜及脑症状：脊髓和神经根障碍：截瘫，感觉障碍、括约肌功能障碍等。脑脊液蛋白细胞分离现象 多见于年长儿，常遗留截瘫后遗症,48,五、诊断,1、病史(1)结核接触史(2)卡介苗接种史(3)既往结核病史(4)近期急性传染病史2.临床表现性格改变、头痛、呕吐、嗜睡或烦躁不安,49,五、诊断,3、脑脊液检查 1）外观：无色透明或毛玻璃样 2）压力：升高 3）蛋白：升高 4）细胞数：50-500 106/L 以淋巴细胞为主 5）糖

13、、氯化物：均降低(典型改变）6）细菌涂片：抗酸染色找结核杆菌,50,五、诊断,4、其它检查（1）PPD试验阳性（2）抗结核抗体测定（3）脑脊液结核菌培养（4）PCR（5）ESR,51,五、诊断,5、X线 2/3肺部有结核病变6、脑CT、磁共振检查 脑积水、脑结核瘤7、试验性治疗 抗炎治疗4 5天复查脑脊液 好转 化脑 无改变 结脑可能性大,52,53,六、鉴别诊断,54,七、并发症及后遗症,最常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血、颅神经障碍严重后遗症：脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等,55,八、治疗,1、一般治疗（1）休息（2）护理（3）营养,56,八、治疗,2、抗结核

14、治疗（1）强化治疗（34个月）INH+SM+RFP+PZA INH：半量口服、半量静滴（前12周）全日量口服（2）巩固治疗（12个月18个月）INH+RFP/EMB脑脊液正常后继续6个月,57,八、治疗,3、激素 有效的辅助疗法(1)地塞米松 0.2 0.5mg/kg/d(2)强的松 12mg/kg/d 23个月4、对症处理(1)高热 药物、亚冬眠、冰帽、冰盐水灌肠(2)惊厥 鲁米那钠、安定、水合氯醛,58,八、治疗,(3)脑水肿 20%甘露醇、速尿(4)促进脑细胞恢复 能量合剂、多种维生素、纳络酮(5)脑积水 激素 乙酰唑胺 手术引流,59,八、治疗,(6)低钠血症稀释性低钠血症：抗利尿激素

15、 120mmol/L、有低钠症状时3%NaCl 12ml/kg可提高血钠10mmol/L脑型失盐综合症：醛固酮或促尿钠排泄激素 2：1等张含钠液+3氯化钠,60,八、治疗,降低颅内压脱水剂：甘露醇利尿剂：乙酰唑胺侧脑室穿刺引流：腰穿减压及鞘内注药：a.颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，不 急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流条件者b.脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者c.脑脊液蛋白量3g/L以上分流手术：侧脑室小脑延髓池分流术,61,九、预后,1.治疗早晚2.年龄3.病期和病型4.结核杆菌耐药性5.治疗方法,62,随访观察,复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2-3年内，故停药后随访观察3-5年。,63,下课啦！,