新生儿与新生儿疾病患儿的护理文档资料.ppt

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1、,学习要点,新生儿期：脐带结扎生后28天围生期：妊娠28周生后7天,第一节 概述,新生儿分类,根据体重 根据胎龄 根据出生体重和胎龄关系 根据出生后周龄 根据出生时情况,新生儿分类,根据胎龄(1).足月儿：37W胎龄42W(2).早产儿：未成熟儿,28W胎龄37W(3).过期产儿：胎龄42W,新生儿分类,根据体重1.正常出生体重儿：25004000g2.低出生体重儿：生后1h内测量,体重4000g,新生儿分类,根据出生体重和胎龄关系1.小于胎龄儿：指出生体重在同龄儿平均体重第10百分位以下的新生儿 足月小样儿：胎龄已足月而出生体重2500g的新生儿。2.适于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重

2、第1090百分位的新生儿。3.大于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重第90百分位以上的新生儿。,根据出生后周龄分类（1）早期新生儿：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。（2）晚期新生儿：出生后第二周开始至第四周末的新生儿。,新生儿分类,按照出生时情况分类,正常新生儿：高危新生儿：指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿1.出生时异常的新生儿：窒息、早产、脐带绕颈等2.母亲有异常妊娠史：糖尿病、吸毒、酗酒等3.母亲有异常分娩史：如羊膜早破、羊水污染等,第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理,Normal term infant：正常足月儿 37WGA42W，出生体重2500g以上,身

3、长在47cm以上，无畸形和疾病的活婴。Premature infant:早产儿又称未成熟儿，28WGA37W、出生体重低于2500g，身长不足47cm的活婴。,【足月儿外观特点】,一般来说，正常足月儿哭声响亮，肌肉有一定张力，四肢屈曲，皮肤红润，皮下脂肪丰满，胎毛少，耳壳软骨发育好，指甲达到或超过指尖，乳晕清楚，乳头突起，乳房可捫到结节，整个足底有较深的足纹，男婴睾丸下降，女婴大阴唇覆盖小阴唇。,早产儿哭声轻微，颈肌软弱，四肢肌张力低下，皮肤薄而红嫩，胎毛多，耳壳软，指甲未达到指尖，乳晕不清，乳腺结节不能触到，足底纹理少，男婴睾丸未降或全下降，女婴大阴唇不能覆盖小阴唇。,【早产儿外观特点】,【

4、早产儿外观特点】,1、呼吸系统,肺内液 3035ml/kg(分娩前),产道挤压,1/3 1/2由口鼻排出,建立呼吸后,1/2 2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收,（1）肺液吸收延迟 湿肺,【正常足月儿与早产儿的特点】,足月儿：,胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸靠 隔肌升降（3）腹式呼吸,呼吸道狭窄、粘膜柔嫩、血管丰富、纤毛运动差（2）感染后易呼吸困难,呼吸中枢发育不成熟（4）呼吸节律不规则、频率快,正常 4045次/分过速 60次/分 过慢 30次/分,呼吸中枢发育不成熟，呼吸浅快不规则（1）周期性呼吸：呼吸停止20秒，不伴有心率减慢及发绀。（2）呼吸 暂停：指呼吸停止时间超过1520秒，（或呼

5、吸停止不到15秒，但伴心率100次/分及发绀、肌张力减低）（3）表面活性物质缺乏肺透明膜病,早产儿,（1）出生后血液循环动力学发生变化,胎盘-脐血循环终止,肺循环阻力、右心压力,肺血流 回流至左心血量 体循环压力 卵圆孔、动脉导管功能上关闭,2、循环系统,胎儿血液循环,生后血液循环,循环系统,2、循环系统,（2）心率：足月儿波动范围大约为100150次/分，平均120140次/分，早产儿 更快（3）血压 足月儿 5080/3050mmHg 平均70/50mmhg 早产儿 偏低，动脉导管关闭常常延迟可导致心肺负荷，引起充血性心衰、肾脏损害及坏死性小肠炎。,足月儿,消化道面积相对较大，管壁薄、通透

6、性高,有利于营养 物质吸收,肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环,（1）引起中毒症状过敏现象,3、消化系统,（3）胎 便：生后12小时开始排泄，34天内排完，若超过24小时还未见胎便排出，应排除消化道畸形,（2）易溢乳、呕吐 贲门括约肌松弛、胃呈水平位、幽门括约肌较发达；不易过早喂淀粉类食物。,贲门括约肌松、容量小胃食道返流消化酶不足、胆酸分泌少，不易将脂肪乳化，脂肪消化吸收差，在缺血缺氧和喂养不当时坏死性小肠结肠炎(NEC)肝功能不完善 凝血因子不足颅内出血、肺出血 蛋白质合成不足低蛋白水肿 肝糖元储备少低血糖 葡萄糖醛酸转移酶活性低生理性黄疸重,2、消化系统,早产儿,肾小球滤过率低、浓缩功

7、能差水肿、脱水肾处理酸碱负荷能力不足，故新生儿易发生代谢 性酸中毒。一般生后24h内排尿，少数48h，一周内每日20次，排尿量为4060ml/(kg.d),足月儿,4、泌尿系统,肾浓缩功能更差低钠血症，牛乳喂养时，因蛋白质含量和酪蛋白比例均高，易引起晚期代谢性酸中毒，故人工喂养早产儿应采用早产儿配方奶粉。,早产儿,5.血液系统,出生时血液中红细胞数和血红蛋白较高，以后逐渐下降。血红蛋白中胎儿血红蛋白约占70%80%，5周后降至55%。足月儿出生时白细胞较高，第3天开始下降，分类计数以中性粒细胞为主。胎儿期肝脏维生素K储存量少，凝血因子活性低，故生后常规注射维生素K1以防新生儿出血症的发生。白细

8、胞和血小板稍低于足月儿。红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，生理性贫血出现早，且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。维生素K储备不足，易引起肺出血和颅内出血。,新生儿,早产儿,6、神经系统,觅食反射,吸吮反射,握持反射,拥抱反射,体温调节中枢功能差、皮下脂肪薄，体表面积相对较大易散热，因此体温容易受环境温度影响，易出现脱水热、低体温、寒冷损伤综合征。,7、体温调节,早产儿,能量,总热量:生后第一周 50 75kcal（kgd）100120kcal（kgd）早产儿生后数周内常需肠道外营养液体需要量与体重、日龄、环境温度和湿度及临床情况有关,水,第1天:60 100ml/kg

9、 以后每日增加30 ml/kg 直至每日150180ml/kg,8、能量及体液代谢,需要量12mmol/（kgd）生后10天内血钾水平较高，一般不需补充,钠,钾,非特异性免疫功能：屏障功能、淋巴结、补体 中性粒细胞、单核细胞特异性免疫功能：IgA、IgM不能通过胎盘,非特异性和特异性免疫功能均不成熟,9、免疫系统,早产儿免疫功能更不成熟：补体、吞噬细胞、sIgA、IgG也低，极易发生重度感染,（1）生理性体重下降：（2）生理性黄疸（3）上皮珠和“马牙”（4）乳腺肿大和假月经（5）新生儿红斑及粟粒疹,10、常见特殊生理状态,上皮珠,粟粒疹,新生儿红斑,尿布疹,【常见护理诊断】,不能维持自主呼吸:

10、与早产儿肺发育不成熟有关。有窒息的危险：与呛奶、呕吐有关。有体温改变的危险：与体温调节功能差有关。营养失调：低于机体需要量 与吸吮、吞咽、消化吸收功能差有关。有感染的危险：与免疫功能低下及皮肤黏膜屏障功能差有关。,【护理措施】,保暖,呼吸管理,预防感染,观察病情,补液管理、纠酸,健康教育,喂养,（1）保持呼吸道通畅：清除口鼻分泌物，仰卧时可在肩下放置软垫避免颈部弯曲（2）早产儿缺氧：间断、低流量给氧，防中毒呼吸暂停：触觉刺激,1、呼吸管理,2、维持体温稳定,（1）适中温度：保持体温：35.536.5，一天内体温差不超过1温箱、辐射台（2000g）（2）监测体温变化中性温度：使机体代谢、氧及能量

11、消耗最低并能维持体温正常的最适宜的环境温度，与体重和日龄密切相关。,母乳生后立即(半小时)哺乳，提倡按需哺乳配方乳（无母乳者）喂乳量根据新生儿的体重、日龄及耐受能力而定，以不发生胃潴留及呕吐为宜。标准 奶后安静、无腹胀、体重增长理想（1530gd）吸吮能力差、吞咽功能差滴管、鼻饲、静脉,3、合理喂养,足月儿、早产儿,严格遵守消毒隔离制度接触新生儿前应严格洗手护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿感染性疾病隔离病室内应有空气净化装置室内物品定期更换、每日消毒做好暖箱的日常清洁消毒工作每日更换氧气湿化瓶、吸引器、暖箱水槽中的水皮肤、脐带护理每日沐浴,4、预防感染,5、补液管理、纠酸,如需补液：计

12、量要精确，输液泵，定时观察并记录，防止医源性高血糖、低血糖发生。纠酸：呼酸：机械通气代酸：静脉注射葡萄糖溶液加碳酸氢钠,6、密切观察病情,鼓励母乳喂养，指导家长注意保暖，加强体温的检测促进母婴感情建立:母婴同室、感情交流、鼓励参与护理指导相关知识与技能：介绍如何喂养、保暖、皮肤护理，何时预防接种、新生儿筛查等知识，对疑是先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症和半乳糖血症等先天代谢缺陷者、可建议筛查,8、健康宣教,学习要点,1.掌握新生儿窒息、新生儿HIE护理诊断、护理措施2.掌握各种新生儿疾病的概念、病因、临床表现。3.熟悉各种新生儿疾病的发病机制、治疗原则。重点：1.新生儿窒息临床表现、治疗 2

13、.新生儿缺氧缺血性脑病临床表现难点：1.新生儿窒息病理生理、临床表现 2.新生儿缺氧缺血性脑病发病机制,第三节新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 的护理,新生儿窒息:胎儿娩出后1min，无呼吸或者未建立规律呼吸，而致低氧血症和混合性酸中毒 若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。HIE:是指因各种围生高危因素所致新生儿窒息，进而使中枢神经系统受损。,病因：窒息的本质是缺氧，凡能造成胎儿或新生儿缺氧，引起血氧浓度降低的任何因素,孕母因素：妊高症、年龄、心肺功能不全胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥脐带因素：脐带绕颈，脐带脱垂胎儿因素：早产儿、巨大儿、畸形分娩因素：头盆不称、宫缩无力,病理生理,1窒息

14、时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息呼吸抑制或停止肺泡不张缺氧、酸中毒表面活性物质产生减少，肺血管阻力增加胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压加重缺氧、缺血、酸中毒不可逆器官损伤。,病理生理,2呼吸改变(1)原发性呼吸暂停：缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。,病理生理,(2)继发性呼吸暂停：缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降。需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。,病理生

15、理,3各器官缺血缺氧改变 窒息开始时，体内血液重新分布，肺、肠、肾、肌肉和皮肤等血流减少，而脑、心肌和肾上腺的血流增多，如低氧血症持续存在，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。,病理生理,缺氧可致细胞代谢、功能障碍和结构异常，甚至死亡，是细胞损伤从可逆到不可逆的演变过程。以脑细胞对缺氧最敏感，其次是心肌、肝和肾上腺细胞，而纤维、上皮及骨骼肌的耐受性较高。复苏后由于血流再灌注发生血流再灌注损伤。4.血液生化和代谢改变 混合性酸中毒、糖代谢紊乱、高胆红素血症、低钠血症、低钙血症。,临床表现：,早期：胎动增加，胎心160次/分晚期：胎动

16、减少，胎心100次/分，羊水污染呈黄绿色或墨绿色,临床表现（Apgar评分）,临床表现（Apgar评分）,生后1分钟评分：正常：810分轻度窒息：47分重度窒息：03分生后5分钟评分：仍6分神经系统损伤 早产儿及孕母应用镇静剂,（1）呼吸系统：发生羊水或胎粪吸入综合征、肺透明膜病、呼吸暂停等。（2）循环系统：轻症时有传导系统和心肌损害，严重者出现心源性休克和心衰。（3）泌尿系统：急性肾衰时有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。（4）消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、黄疸加重等。（5）中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血。（6）机体代谢方面：糖原消耗增加、无氧酵解

17、加速，引起低血糖、低钙血症、低钠血症及酸中毒。,3.机体各器官受累及表现,实验室及辅助检查,血气分析：二氧化碳分压升高、PH和 氧分压降低 血生化检查：有血清钾、钠、钙、镁及血糖降低。头颅B超或者CT显示脑水肿或颅内出血。脑电图;有助于临床确定脑病变严重程度、判断预后和对惊厥的诊断。,处理要点,1.以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速准确、轻柔，避免发生损伤。2.估计胎儿娩出后有窒息危险者，应做好复苏准备，包括医生、护士、药品、器械等。3.一旦出现新生儿窒息应按ABCDE步骤进行复苏（A：清理呼吸道；B：建立呼吸，增加通气；C：维持正常循环；D：药物治疗；E：评价和环境）。A 是根本，B 是

18、关键,E 贯穿于整个复苏过程中,指标,窒息时各项指标消失的顺序：肤色呼吸肌张力反射心率复苏时各项指标恢复的顺序：心率反射肤色呼吸肌张力or 心率肤色呼吸反射肌张力,【护理诊断】,1.新生儿 气体交换受损 与呼吸道内有羊水、黏液有关。有受伤的危险 与抢救操作及脑缺氧有关。2.母亲 预感性悲哀 与预感失去孩子或可能留有后遗症有关。焦虑 与担心新生儿生命安危有关。,【护理目标】,1.新生儿被抢救成功2.新生儿并发症的发生率降至最低3.产妇情绪稳定,【护理措施】,1.配合医生进行复苏,A：清理呼吸道 胎头娩出后，立即用手挤压清除口、鼻腔中的粘液和羊水。断脐后使其仰卧在远红外线复苏台上，用吸痰管轻轻插入

19、口、鼻、咽部，吸净黏液及羊水。如为重度窒息应在喉镜直视下气管内插管清理呼吸道。,B：建立自主呼吸及吸氧确认呼吸道通畅后进行人工呼吸，同时吸氧。（1）轻度窒息：可轻拍新生儿脚底、针刺人中等刺激其啼哭；同时用面罩或鼻内插管给氧，以刺激其建立自主呼吸。鼻内插管给氧流量 2L/min，相当于每秒 510个气泡，以防肺泡 破裂。,（2）重度窒息：在喉镜指引下气管插管吸净黏液后，立即接充气囊正压给氧，待新生儿皮肤转红，建立自主呼吸后拔除气管内导管，给予面罩或鼻内插管给氧。,在紧急情况或无条件时，可采取以下人工呼吸方法：,口对口人工呼吸（方法）,简易呼吸器人工呼吸托背法,C：改善循环 心率80次/min或心

20、跳停止者，在保证通气的情况下应立即行胸外心脏按压。（1）拇指法：（2）双指法：,注意事项,按压部位：胸骨中下1/3交界处按压幅度：胸骨下陷1.52cm按压频率：100120次/min心脏按压与人工呼吸之比为：30:2心率80次min时停止心脏按压。,D：药物治疗 心脏按压无效或患儿心率持续80次/min，可给予：1:10000肾上腺素0.10.3ml/kg脐静脉注射或气管内滴入，最大剂量为0.31ml/kg。用5%碳酸氢钠35ml/kg，加入等量25%葡萄糖溶液稀释，5min内经脐静脉缓慢注入以纠正酸中毒。产程中使用麻醉剂引起的新生儿窒息，可给予纳洛酮0.01mgkg静脉滴注。,E：评价 复苏

21、过程中要随时评价患儿情况（一般每30秒评价1次），以确定进一步采取的抢救方法。评价时先看呼吸，再查心率，继之观察皮肤颜色。若出生后5分钟Apgar评分仍3分，新生儿死亡率及日后发生后遗症的几率明显增加。,注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循,循环往复，至完成复苏,2.保暖,在整个复苏过程中必须注意保暖。胎儿娩出后立即揩干体表的血迹及羊水，以减少散热，并将新生儿放在3032的远红外线辐射台上进行抢救，以维持肛温36.537为宜。,新生儿窒息,复苏后监护与转运:复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及窒息引起的

22、多器官损伤.如并发症严重,需转运到 NICU 治疗,转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。,3.复苏后护理,复苏后仍有再度窒息可能，需加强护理：（）注意保暖，保持呼吸道通畅，静卧，头偏向一侧，延期哺乳，各种护理和治疗操作须轻柔。（）严密观察面色、呼吸、心率、体温及神经系统变化，做好重症护理记录。（）遵医嘱给予抗生素预防感染；给予维生素C、维生素K1预防颅内出血；可给辅酶A、细胞色素C、三磷酸腺苷营养脑细胞。,第五节新生儿颅内出血护理,概述,新生儿颅内出血是新生儿期最严重的脑损伤性疾病，主要由于缺氧、早产、产伤引起。发生在出生前、出生时、出生后。以早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经

23、系统后遗症。临床上以窒息、兴奋或抑制症状相继出现为特征。同时有神经系统定位体征。,一、病因和发病机制(l)早产与颅内出血：胎龄32周的早产儿，室管膜发育不成熟，易引起毛细血管破裂 而出血。(2)产伤与颅内出血：胎头过分受压，或头颅机械损伤，导致静脉血管破裂而出血。,(3)缺氧缺血窒息与颅内出血：任何原因所致的胎儿缺氧均可引起颅内出血。脑组织在缺氧时发生充血、水肿、血管壁通透性增高引起渗血。早产儿多见。(4)医源性颅内出血：频繁头部操作，或不适当的高渗溶液输入，血压波动，可使毛细血管扩张破裂而出血。,早产,32W早产儿,胚胎生发基质,未成熟毛细血管网,血管壁仅有一层内皮细胞,缺少胶原和弹力纤维支

24、撑,缺 氧,出 血,小脑软脑膜下颗粒层,脑室周围室管膜下,小静脉系统,易发生血流动力学变化,血管壁破裂,室管膜下出血,脑室周围白质出血,脑室出血,血液外渗,毛细血管破裂,穿破室管膜,动脉压,呈“U”字形走向汇于Galen静脉,缺 氧 窒 息,窒息缺氧,血管内压增加,低氧血症、高碳酸血症,脑内毛细血管缺血性损伤出血,脑内毛细血管破裂出血,动脉压,压力被动性血流,脑静脉血管破裂出血,静脉淤滞、血栓形成,脑血管扩张,动脉压,胎儿过大,产程延长,胎位不正,胎头吸引,臀牵引,急 产,机械性损伤,天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂,硬脑膜下出血,产钳助产,2.临床表现 主要与出血部位和出血量有关，轻的可无症

25、状，大量出血者可在短期内死亡。重度窒息及产伤者生后即可出现，多数在生后2-3天内出现。1 兴奋症状：激惹、尖叫、烦躁不安、惊厥等；2 抑制症状：淡漠、嗜睡、昏迷、木僵、肌肉松驰、呼吸抑制等。,3 定位体征：凝视、斜视、眼球震颤、前囟隆起、瞳孔不等大、对光反射减弱或消失、肢体瘫痪等。4 并发症：脑疝、硬脑膜下积液、脑积水、及神经系统后遗症。,早产儿脑出血症状多不明显 常表现为吸吮困难，肢体自发活动少或过多、呼吸暂停、皮肤发灰或苍白、血压体温不稳，心率异常增快或持续减慢，全身肌张力消失。,各类型颅内出血的特点如下(l)硬脑膜下出血：急性者在数分钟或几小时内神经系统症状恶化、呼吸停止死亡；亚急性者，

26、在出生24h后出现症状，以惊厥为主，有局灶性脑征，如偏瘫、眼斜向瘫痪侧等。,(2)原发性蛛网膜下腔出血：典型症状是在出生后第2天发作惊厥，发作间歇情况良好，大多数预后良好，个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症，少量出血者无症状，大量出血者常于短期内死亡。,(3)脑室周围-脑室内出血：多见于早产儿，大部分在出生3天内发病，最常见症状为莫罗（Moro）反射消失(又名惊跳反射），肌张力低下，淡漠及呼吸暂停。,(4)小脑出血：多发生在胎龄32周的早产儿，常合并肺透明膜病、肺出血，临床症状不典型，大多数有频繁呼吸暂停，心动过缓，最后因呼吸衰竭死亡。,心理社会资料 告诉家长患儿可能的预后，评估家长有无紧张、

27、恐惧、家长为摆脱自身的痛苦而遗弃孩子。,四 辅助检查结果：腰穿、硬膜下穿刺、头颅超声波检查、CT,治疗原则,给氧，控制惊厥，止血，降低颅内压，纠正酸中毒、低血糖、低血压，并给予脑代谢激活剂，减少并发症及后遗症。（一）一般治疗 保持安静，减少不必要的刺激，保持呼吸道的通畅，维持正常血压，适当补液，液量为60ml/(kg.d),纠正低血糖、酸中毒。,治疗原则,（二）控制惊厥选用地西泮、苯巴比妥等。（三）控制脑水肿伴有颅内高压，有瞳孔不等大，呼吸节律不齐、暂停、双吸气等可用甘露醇。（四）止血药物维生素K1、酚磺乙胺、新鲜血浆、或血浆。,治疗原则,（五）恢复脑功能药物用胞二磷胆碱、脑活素、吡拉西坦等。

28、（六）硬膜下穿刺用于有颅内压增高的硬膜下出血，每日1次，每次抽出量不超过15ml。（七）腰椎穿刺用于蛛网膜下腔出血或-级的脑室周围-脑室内出血（IVH)者，在B超随访下连续腰穿治疗颅内出血,初次在生后1-3周内进行，由每日1次渐延长间隔穿刺时间，每次抽出脑脊液4-14ml，疗程2周-2个月，可控制脑积水发生。,护理诊断,潜在并发症：与颅压增高有关。营养失调：低于机体需要量 与摄入量不 足有关 低效性呼吸型态：与呼吸中枢受抑制有关。废用综合征的危险：与颅内出血导致脑积 水等后遗症有关,护理目标,1 患儿颅内压降为正常，生命体征平稳。2 患儿维持正常呼吸型态，无呼吸暂停，无缺氧现象。3 患儿每日获

29、得足够的能量和水分。4 家长获得相关的医疗信息和心理支持，心理压力减轻。,护理措施,（一）密切观察病情变化，镇静、止血、降低颅内压绝对静卧，抬高头部，头偏向一侧，减少移动和刺激，维持血压稳定，防止再次出血，注意观察神志、瞳孔、呼吸、肌张力、前囟张力、头围变化。遵医嘱应用镇静、止血、降颅压等药物。,二 维持正常呼吸形态 1 及时清除呼吸道分泌物；2 呼吸困难时给氧；3 呼吸暂停频繁者 采用人工呼吸机并 遵医使用呼吸兴奋剂。,总液量60-80ml/kg.d 病重者喂养时间延至生后72小时；病情稳定后让患儿自行吸吮或滴管鼻饲。注意保暖，必要时置暖箱中。,三 保证热量供给维持正常体温,四 心理护理 1

30、 随时与家长联系，告知病情、治疗效 果、可能的预后，并安慰家长；2 如有后遗症，应尽早指导功能训练。,向家长提供有关医疗信息，向家长解答病情，并给予支持和安慰。对有后遗症者，鼓励指导家长做好患儿智力开发、肢体功能训练。,健康指导,第六节新生儿硬肿症的护理,一 定义 是新生儿时期由于受寒、早产、窒息、感染等多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬水肿、低体温的一种疾病。重者常伴有多器官功能受损。多发生于寒冷季节，早产儿、低体重儿多见。,CSWX,二 病因与发病机制（一）新生儿体温调节与皮下脂肪特点：体温调节中枢发育不完善，体表面相对较大，皮下 脂肪薄，血管丰富，易于散热致体温偏低；,CSWX,能量储备少

31、：摄入不足，早产儿、低体重儿及小 于胎龄儿明显。,体内棕色脂肪少（早产儿）。且棕色脂肪产热时 需氧的参与。,皮下脂肪中饱和脂肪酸含量多，其溶点高，热量 不足或受寒时易凝固；,（二）寒冷损伤：寒冷环境、保温不当散热产热体温外周血管收缩皮肤血流减少脚端发冷、微循环障碍、心功能低下缺氧、代酸、各种能量代谢紊乱多器官功能损害。,CSWX,（三）其他感染、窒息、早产、颅内出血等易发生体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。,三 临床表现 常发生在寒冷季节，多于生后早期，尤其天内及早产儿。,CSWX,*硬肿 皮肤硬、肿、发冷、亮，紧贴皮下组织,不易捏起或移动，按之似软蜡感或硬橡胶样，有水肿者呈凹陷性，患

32、处皮肤呈暗红或青紫色。,*低体温 体温35，重者30。感染或夏季发病者可不出现低体温。,三 临床表现,硬肿顺序：硬肿为对称性，小腿大腿外侧整个下肢臀面颊上肢，甚至波及全身。范围：头颈部20，双上肢18，前胸及腹部14，背及腰骶部14，臀部8，双下肢26计算。,CSWX,*五不 不哭、不吃、不动、不升、不增,*并发症肺炎及败血症。,*多器官功能损害 早期常有心音低钝、心率缓慢，微循环障碍表现。严重者可致休克、DIC、急性肾衰、肺出血等多器官功能衰竭表现。,辅助检查,白细胞总数及中性粒细胞因感染可升高，血小板减少、酸中毒、pH降低、PaO2降低、PaCO2增高，部分病例血DIC指标可阳性。心电图有

33、心肌损害Q-T延长、T波低平或S-T段下移。,诊断 寒冷季节；新生儿尤其是早产儿；皮肤硬、肿、冷、亮，五不即可诊断。,治疗原则,1.复温：是低体温患儿治疗的关键，原 则是逐步复温，循序渐进。2.保证热量和液体均衡供给3.控制感染：根据血培养和药敏结果应 用抗生素。4.纠正器官功能紊乱。,四 护理诊断,体温过低：与体温调节功能差、寒冷、产热不足等因素有关；营养失调：低于机体需要量 与面部硬肿、吸吮无力有关；皮肤完整性受损：与硬肿及硬肿局部皮肤发凉、循环不良有关；有感染的危险：与机体免疫力低下有关。,五 预期目标 患儿体温在1224小时内恢复正常；住院期间得到足够的营养与水分，体重不低于正常10；

34、住院期间得到精心护理，皮肤硬肿逐渐消失 住院期间未并发感染。,六 护理措施,（一）密切观察病情1 观察体温：复温过程中 每2小时测肛温一次；体温正常6小时后 改为4小时一次。并做好记录。2 硬肿范围及程度：及时报告医生根据情况调整护理计划和做好记录。,（一）密切观察病情3 一般情况的观察：吸吮力、哭声、前囟、瞳孔；尿量及口鼻有无分泌物及其颜色 发现异常，及时与医生联系配合抡救，并认真做好记录,（二）复温 体温35，用温暖的毯子包裹病儿，置于2628左右 的室温内，让其自然复温，或棉被外加用热水袋。,CSWX,恒温水浴疗法 水温3940，室温24，脐部用橡皮胶固定消毒小纱 布，头露水外，每次15

35、分钟，每日二次。,体温30，置于26的暖箱中，然后每小时提高0.5 1（不超过34），使患儿体温在1224小时恢复正常,CSWX,CSWX,（三）热量与液体供给 静脉补充热量：210kj/kg.d,逐渐增加至419-502kj/kg.d.液体加 温至35。静脉输液时总量6080ml/kg.d，张力为1/41/5。（液体应加温至35）能吃奶者 应尽早哺乳。,CSWX,（四）加强皮肤护理及预防感染保持皮肤清洁干燥，护理动作要轻以防损伤。勤翻身，以免局部受压过久，影响血液循环。硬肿部位可进行按摩，以改善血液循环,（四）纠正器官功能紊乱 有休克*纠酸、扩容 2:1液15 20ml/kg，有明显酸中毒者

36、可用1.4%碳酸氢钠代替。小时内输完。用1/3 1/4张70 90ml/kg慢滴。,CSWX,肾功能障碍及DIC：及时处理。,肺出血：气管插管，进行正压通气治疗。,*血管活性药 血压低、心率慢者 用多巴胺2 10ug/kg.min静滴。,CSWX,（四）其他 治疗并发症。抗生素防感染。对症治疗。中药治疗。,五、预防 做好孕妇保健，避免早产、产伤、窒息；寒冷季节加强对新生儿的保暖，供给充足的水分和热量，防治感染。,第七节 新生儿败血症的护理,概述,治疗原则:是早期、足量联合应用有效抗生素控制感染；治疗局部病灶；对症、支持疗法。,临床特征：表现无特征性，仅有严重的感染中毒症状。,定义：是指细菌侵入

37、血液循环，并在血液中生长繁殖产生毒素造成的全身感染。发病率、死亡率均高。,护理评估,（一）致病因素1 易患因素(内因),新生儿期免疫功能低下，皮肤粘膜薄嫩，脐部未愈合，肠壁通透性高，胃酸少，杀菌力差；淋巴及网状内皮系统免疫功能不健全，局限能力低，缺乏IgM、IgA，血中补体少，白细胞吞噬能力不足等，细菌侵入后，易于扩散。,2 外因（1）病原菌 金葡菌最常见。其次为大肠杆菌、链球菌、肺炎球菌。,生后3天内发病者常为宫内或产时感染；天后发病者多为生后感染。,（2）感染途径 产前（宫内）母亲感染通过胎盘（血行）。产时 细菌由产道上行污染羊水或助产过程消毒不严。产后 主要途径。细菌经脐部、皮肤、粘膜、

38、消化道、呼吸道侵入，以脐部多见。,感染途径 产后感染,是新生儿败血症的主要病因,皮肤,脐部,消化道,呼吸道,静脉留置针,吸痰,暖箱内水箱中的水,近年极低出生体重儿存活率明显提高，,医源性感染有增加趋势,医务人员的手,机械通气,临床表现,不典型、无特异性，早产儿更不显著。不吃、不哭、体温异常、黄疸严重者可表现为呼吸、循环衰竭、DIC、硬肿症等,临床表现,黄疸：有时可是败血症的唯一症状，表现为生理性黄疸迟退、黄疸迅速加重、退而复现无法用其它原因解释。肝脾肿大：出现较晚，一般为轻至中度肿大。出血倾向：皮肤粘膜瘀斑、瘀点、紫癜、针刺部位出血不止、呕血、便血、肺出血、DIC等,临床表现,休克：面色苍灰，

39、皮肤花纹、血压下降、少尿或无尿。其它：呼吸窘迫、呼吸暂停、呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹。可以合并脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。,临床表现,无特征性表现可表现为：（一）“五不”症状：不吃、不哭、不动、体重不增、体温不升（二）“四中毒”：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肠麻痹（三）“三肿”：肝脏肿大、脾脏肿大、皮肤硬肿（四）“二进行”：进行性黄疸、进行性贫血（五）“一出血”：DIC时肠道出血,黄疸,正常,黄疸,肝脾肿大,出血倾向、瘀斑,中毒性肠麻痹,呼吸困难,（三）辅助检查 1 血常规：WBC总数增高，N增高为主，有核左移和中毒颗粒。,3 分泌物培养：局部病灶分泌物（外

40、耳道、咽、脐）及皮肤拭子涂片或培养找到同一细菌更有价值,2 血培养：阳性可确诊（双份血培养 为同一细菌生长可确诊）。阴性不能排除诊断。应在抗生素应用之前做，同时做药敏。,治疗原则,（一）抗生素治疗 根据病史初估病原菌，及早选用有效、足量、杀菌类抗生素，静脉给药，治疗中待血培养及药敏试验再调整。一般疗程10-14d，有并发症者需用药4-6周。病原菌未明者，要兼顾革兰氏阳性球菌及阴性杆菌，杆菌类可选用氨苄青霉素及头孢菌素类等，两者联合配用。,治疗原则,（二）免疫治疗可直接补充新生儿血中的各种免疫因子及抗体。1.输免疫球蛋白，0.3-0.5g/kg，每日1次，连用3-5天，静脉输入。2.换血疗法（三

41、）一般疗法静脉补充纠正酸中毒及电解质失衡，保暖、供氧，给静脉高营养保证热量，高胆红素血症给予光疗。,护理诊断,有体温改变的危险 与感染有关。,潜在并发症 化脓性脑膜炎.,组织完整性受损 与脐炎、皮肤脓疮疹有关。,营养失调 低于机体需要量：与摄入不足、消 耗增多有关。,预期目标,患儿体温逐渐恢复正常。能进食并维持所需的营养，体重显示正常。脐部无红肿及脓性分泌物，皮肤、皮下组织 完整无损。,护理措施,（一）维持体温稳定：通风 保持室内空气新鲜，每天2次，每次1015分钟。降温 松解衣服、多喂开水。调节室温。保温 用热水袋或置于暖箱中。,（二）控制感染的护理1 清除病灶：脐炎：3过氧化氢溶液清洗后涂

42、碘酊，每天一次，直至愈合口腔炎：4的硼酸溶液清洗口腔后涂锡类散。皮肤小脓疱、皮肤皱折处有破损和感染应及时处理。2.遵医嘱使用抗生素,（三）保证营养供给 1 能吸吮者 尽量母乳喂养，增强抵抗能力；2 不能吸吮者 鼻饲或静脉高营养，并注意维 持水电解质平衡。,（四）严密观察病情变化：症状体征的观察 体温、面色、精神反应、食欲、黄疸、出血倾向并发症的观察 观察消化、循环、呼吸系统症状及有无休克、DIC症状体征。药物疗效和毒副作用的观察抗生素应用要及时、准确，并注意观察疗效；,第八节新生儿破伤风的护理,新生儿破伤风(neonatal tetanus),是指破伤风梭状杆菌侵入脐部、并产生痉挛毒素而引起以

43、牙关紧闭、“苦笑”面容和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。常在病后47天发病。随着我国城乡新法接生技术的应用和推广，本病发病率已明显降低。,病因和发病机制,破伤风杆菌为革兰阳性厌氧菌，广泛存在于土壤、尘埃和粪便中。芽胞抵抗力强，普通消毒剂无效。破伤风杆菌脐部繁殖痉挛毒素脊髓和脑干全身肌肉强烈持续收缩。,与中枢神经组织中神经节苷脂结合，使后者不能释放抑制性神经介质(甘氨酸、氨基丁酸),临床表现,潜伏期：314天，多为47天，此期愈短、病情愈重、病死率也愈高。早期症状：为哭闹、口张不大、吃奶困难，如用压舌板压舌时，用力愈大、张口愈困难，有助于早期诊断。随后发展：牙关紧闭、面肌紧张、口角上牵

44、、呈“苦笑”面容，伴有阵发性双拳紧握上肢过度屈曲，下肢伸直，呈角弓反张状。,临床表现,呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫、窒息。痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点，任何轻微刺激即可诱发痉挛发作。经合理治疗14周后痉挛逐渐减轻，发作间隔时间延长，能吸乳，完全恢复约需23个月。病程中常并发肺炎和败血症。,辅助检查,脐部或伤口分泌物作厌氧菌培养，部分患者可查到破伤风杆菌。,预防,严格执行新法接生完全可预防本病。在紧急情况下无消毒接生用具，可将剪刀用火烧红冷却后断脐（脐带残端留长些，以留作再次处理），断端涂以碘酒并用消毒敷料包扎。一旦接生时未严格消毒，须在24小时内将患儿脐带远端剪去一段，并重新结扎、近端用3

45、过氧化氢或1:4000高锰酸钾清洗后涂以2.5碘酒，同时肌注TATl5003000IU，或注射破伤风免疫球蛋白注射液 75250U。,治疗,1护理 将患儿置于安静、避光的环境，尽量减少刺激以减少痉挛发作。病初应暂禁食，禁食期间可通过静脉供给营养，症状减轻后试用胃管喂养。脐部用3过氧化氢清洗，涂抹碘酒、酒精。,治疗,2、控制痉挛：是治疗成功的关键。(1)地西泮(安定)：首选(2)苯巴比妥钠：可与安定交替使用(3)10水合氯醛：剂量每次05mlkg，胃管注入或灌肠止痉剂使用以无刺激时无痉挛、刺激时仅肌张力增高为度。,治疗,3、抗毒素：愈早用愈好。破伤风抗毒素(TAT)12万IU肌注或静脉滴注，30

46、00IU脐周注射，用前须做皮肤过敏试验；破伤风免疫球蛋白(TIG)5003000IU肌注，TIG血浓度高，半衰期长达24天，且不会发生过敏反应，但价格较昂贵。,治疗,4抗生素青霉素每日20万Ukg，或头孢菌素、甲硝唑，静脉滴注，7-10天，可杀灭破伤风杆菌。5、脐部处理：用3过氧化氢或1:4000高锰酸钾清洗后涂以2.5碘酒,第九节新生儿黄疸的护理,新生儿黄疸,定义：又称新生儿高胆红素血症，胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引起皮肤、粘膜、体液和其他组织器官被黄染的现象。新生儿血中胆红素浓度超过57mg/dl出现肉眼可见黄疸。重者可致胆红素脑病，死亡率高，存活者多留有后遗症。,未结合胆

47、红素,红细胞破坏,骨髓、肝组织,肝YZ蛋白结合,白蛋白,结合胆红素,葡萄糖醛酸转移酶,胆汁,肠道,正常菌群还原,排出,尿胆原,20重吸收,胆红素代谢特点,新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成较多红细胞破坏过多：氧分压增高、寿命短肝脏、其他组织血红素多、骨髓红细胞前体多2.联接的胆红素量少与白蛋白结合后，不能透过细胞膜和血脑屏障白蛋白含量少,新生儿胆红素代谢特点,3.肝功能不成熟肝内Y、Z蛋白（载体蛋白）含量低肝内尿酐二磷酸葡萄糖醛酸转移酶量和活性差肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力差4.肠肝循环特点肠内葡萄糖醛酸苷酶活性较高肠内缺乏正常菌群,导致未结合胆红素的产生和重新收增加。,【新生儿黄疸分类】

48、,生理性黄疸：由于新生儿胆红素代谢特点，5060足月儿和80早产儿在生后可出现暂时性的高胆红素血症。病理性黄疸：由于感染或非感染因素，使胆红素产生增加，肝脏摄取、结合胆红素功能不良，使血中游离胆红素浓度过高。,【病因】,感染：细菌、病毒感染重要原因：新生儿败血症、尿路感染、肝炎综合症非感染新生儿溶血、先天性胆道闭锁、母乳性黄疸、药物性、先天性肠道闭锁、肠麻痹等,【病理性黄疸临床表现】续,病理性黄疸：常发生于生后第一天，皮肤发亮发黄，昏睡、棕色尿液、食欲差、暗色大便。新生儿溶血：ABO血型不合最常见轻者黄疸重者贫血，水肿、心衰、肝脾肿大，治疗不及时可出现胆红素脑病。,胆红素脑病,当未结合胆红素大

49、于342umol/L者可因脂溶性胆红素过多而透过血脑屏障使脑细胞受损、变性、坏死，称。早期表现：反应差、嗜睡、吸吮无力、肌张力下降、各种反射减弱。痉挛期：凝视、肌张力增高、前囟隆起角弓反张、尖叫、惊厥、呼吸不规则。多因呼衰、肺出血死亡。,恢复期：吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2周。后遗症期：核黄疸四联症：手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作。眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日眼。听觉障碍：耳聋，对高频音失听。牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。,胆红素脑病,【辅助检查】,血清总

50、胆红素，血清结合胆红素浓度测定血红蛋白、血细胞比容、网织红等测量葡萄糖6磷酸脱氢酶测定检查有无溶血母婴血型测定血清特异性血型抗体检查,治疗原则,病因治疗降低血清胆红素：蓝光疗法，提倡早期喂养，诱导建立正常肠道菌群，保持大便通畅，减少肠肝循环。换血疗法：指征（下一页）药物治疗供给白蛋白纠正酸中毒肝酶诱导剂其它治疗,换血疗法,指征：产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素4mg/dl，血红蛋白0.7mg/dl总胆红素达到20mg/dl已有胆红素脑病的早期表现过程,护理诊断,黄疸与血清胆红素浓度增高有关。潜在并发症胆红素脑病知识缺乏患儿家长缺乏黄疸的护理等相关知识。,护理措施,1.严密观察病情变化黄疸程度