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1、先天梅毒,山西省儿童医院新生儿内科王成虎,山西省儿童医院新生儿内科,梅毒概述,梅毒（Syphilis）由梅毒螺旋体感染引起的一种慢性全身性性传播疾病是我国卫生部规定的8种重点防治性病之一中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病世界卫生组织列为世界上最常见的50种传染病之一,梅毒、淋病、生殖器疱疹、尖锐湿疣、软下疳、非淋菌性尿道炎、性病性淋巴肉芽肿和艾滋病,梅毒概述,解放前梅毒在我国的传播甚为广泛.解放后，我国政府采取措施，只花费了十几年时间就控 制了梅毒等性病的流行。80年代初及以后，死灰复燃，迅速蔓延妊娠合并梅毒发病率在多数地区为0.2-0.5先天梅毒-19911993年全国报告先天梅毒病
2、例数在10例以内，1994年-12例。此后先天梅毒报告数迅速增加，至2011年-13294例，2012年-12477例。）,梅毒概述,梅毒螺旋体(treponema pallidum,TP)6-12个规则的螺旋基本结构为一原生质的圆柱体，为两层膜所围绕,梅毒概述,人类乳头瘤V,梅毒概述,梅毒螺旋体特征：螺旋体整齐，数目固定折光性强，较其他螺旋体亮运动缓慢而有规律，有三种方式-围绕长轴旋转运动-伸缩其螺旋间距离移动-弯曲扭动如蛇行,梅毒概述,梅毒螺旋体特征：人是梅毒螺旋体的唯一自然宿主梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖最适生存温度是37，离开人体很快死亡煮沸、干燥、肥皂水、一般消毒剂如双氧水、酒精等很
3、容易将其杀死。,致病机理,梅毒螺旋体,破损的皮肤黏膜,2-4周的潜伏期,局部大量繁殖,硬下疳,硬化性淋巴结炎,1-2月自行消退,血液播散,一期梅毒,全身各个组织器官,二期梅毒,硬下疳消退3-4周,硬下疳出现1-2周,三期梅毒,3-4年40%的患者,全身器官进一步损害（心脏梅毒 树胶肿 脊髓痨 麻痹性痴呆等）,潜伏梅毒,复发,新生儿,致病机理,TP表面的粘多糖酶可能与其致病性有关。TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含粘多糖的组织有较高的亲和力，可籍其粘多糖酶吸附到上述组织细胞表面，分解粘多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡等病变。,粘多糖是
4、含氮的不均一多糖，是构成细胞间结缔组织的主要成分，也广泛存在于哺乳动物各种细胞内。,传染途径,性接触：主要的传染途径未治疗的患者在感染后1年内具有传染性随着病期的延长，传染性越来越小到感染后4年，通过性接触一般无传染性,传染途径,胎传在妊娠任何阶段？，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染未治疗者，虽已无性传播（病期4年），但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小。早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒母亲,妊娠早期由于绒毛膜朗格汉斯巨细胞层阻断，螺旋体不能进人胎儿。妊娠4个月以后，朗罕巨细胞层退化萎缩，螺旋体可通过胎盘和脐静脉进人胎儿血液循环。,但近年来研究人员通过电镜
5、检查发现细胞滋养层存在于整个妊娠期，梅毒螺旋体在妊娠任何时期均可通过胎盘，导致胎儿宫内感染，发生流产、死胎或先天梅毒.,梅毒分期,性,潜伏梅毒 凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒（latent yphilis），其发生与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关,先天梅毒(Congenital Syphilis),定义：胎儿由于母体血液或通过产道的损伤而感染的梅毒，称为“先天性梅毒”，又称为“胎传梅毒”。此种梅毒没有硬性下疳的表现，系二期梅毒，需要警惕多系统损害。,临床表现（早期先天性梅毒）,大多数患儿出生时无症状.而于2一
6、3周后逐渐出现症状:多为早产儿、低出生体重儿或小于胎龄儿;发育、营养状况均落后于同胎龄儿。,临床表现（早期先天性梅毒）,皮肤粘膜损害:发生率为15%-60%,鼻炎为早期特征，于生后1周出现，可持续3个月之久，表现为鼻塞，分泌物早期清，继之呈脓性、血性、含大量病原体，极具传染性，当鼻粘膜溃疡累及鼻软骨时形成“鞍鼻”，累及喉部引起声嘶。皮疹常于生后2-3周出现，初为粉红、红色多形性斑丘疹，以后变为棕褐色，并有细小脱屑，掌、跖部还可见梅毒性天疱疮。其分布比形态更具特征性，最常见于口周、鼻翼和肛周，皮损数月后呈放射状皲裂。,临床表现（早期先天性梅毒）,梅毒鼻炎：流涕，有时见鼻周痂皮,临床表现（早期先天
7、性梅毒）,手足掌皮肤脱屑,临床表现（早期先天性梅毒）,骨损害:约占80%-90%，但多数无临床体征，少数可因剧痛而致“假瘫”。主要为长骨多发性、对称性损害，x线表现为骨、软骨骨膜炎改变。全身淋巴结肿大:见于50%的患儿，无触痛，滑车上淋巴结肿大有诊断价值。肝脾肿大:几乎所有患儿均有肝肿大，其中1/3伴有梅毒性肝炎，出现黄疽、肝功能受损，可持续数月至半年之久。,临床表现（早期先天性梅毒）,除以皮质增生为表现的弥漫性骨干炎外，由于长骨末端横断带夹层密度降低可见干骺端尖，两侧胫骨近端与中层可见外侧干骺端缺损温博格(Wimberger)征。,临床表现（早期先天性梅毒）,胎传梅毒患儿长骨干骺端下方的平行
8、或锯齿状透光带“梅毒线”,临床表现（早期先天性梅毒）,Symmetrical erosions in the upper tibiae and focal changes in the distal femora.,Exuberant callus formation of distal femora,临床表现（早期先天性梅毒）,血液系统:表现为贫血、白细胞减少或增多、血小板减少及Coombs试验阴性的溶血性贫血。中枢神经系统症状在新生儿期罕见（颅神经功能障碍 脑炎 偏瘫 急性精神症状 听视觉异常），多在生后3-6个月时出现脑膜炎症状，脑脊液中淋巴细胞数增高，蛋内呈中度增高，糖正常。其他:肺炎
9、、肾炎、脉络膜视网膜炎、心肌炎等。,临床表现（晚期先天性梅毒）,晚期先天性梅毒:症状出现在2岁后，主要包括：楔状齿、马鞍鼻、间质性角膜炎、神经性耳聋、智力发育迟缓等.,实验室诊断,梅毒血清学试验（重点）非特异性抗原：TP含有许多抗原物质，多数为非特异性抗原，螺旋体与宿主组织磷脂形成的复合抗原（如心磷脂）。特异性抗原：仅少数为特异性抗原，如TP抗原。,实验室诊断,梅毒血清学试验非特异性抗体（如心磷脂抗体，即反应素），在早期梅毒患者经充分治疗后滴度可逐渐下降直至完全消失，当病情复发或再感染后可由阴转阳或滴度逐渐上升。特异性抗体（即抗TP抗体）对机体无保护作用，在血清中可长期甚至终身存在。,实验室诊
10、断,梅毒血清学试验非梅毒螺旋体抗原血清学试验：用心磷脂作抗原,检测血清中抗心磷脂或类脂抗体。非特异性试验这类抗体称为反应素（非梅毒螺旋体抗体）（非特异性抗体）梅毒螺旋体抗原血清学试验：用梅毒螺旋体或其成分作抗原，测定血清中抗梅毒螺旋体抗体（特异性抗体）,非特异性抗原-非特异性抗体-非梅毒螺旋体抗原血清学试验(VDRL)（USR)（RPR）（TRUST）特异性抗原-特异性抗体-梅毒螺旋体抗原血清学试验(TPHA)(TPPA)(FTA-ABS)(ELISA)(TP-WB),实验室诊断,非梅毒螺旋体抗原血清学试验性病研究实验室试验(VDRL)不加热血清反应素试验（USR)快速血浆反应素环状卡片试验（
11、RPR）甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）,实验室诊断,非梅毒螺旋体抗原血清学临床意义主要用于疗效观察、判定复发及再感染适用于普查、婚检、产前检查及其他健康体检（注：非梅毒螺旋体抗原血清试验又分为定性（阳性和阴性）和定量（即平时所谓的滴度，一般来说VDRL1：2；RPR1：4算是较低的水平）,实验室诊断,非梅毒螺旋体抗原血清学临床意义生物学假阳性反应（滴度1:8）：急性发热性传染病，妊娠，吸毒，胶原性疾病（SLE，类风关）对未经治疗的梅毒敏感性：一期梅毒86%，二期100%，晚期梅毒98%，潜伏梅毒98%,实验室诊断,梅毒螺旋体抗原血清学试验梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA)梅毒螺旋体明胶颗
12、粒凝集试验(TPPA)荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)梅毒螺旋体抗体酶联免疫吸附试验(ELISA)梅毒螺旋体蛋白印迹试验(TP-WB),实验室诊断,梅毒螺旋体抗原血清学试验临床意义敏感性和特异性高，是梅毒的确诊实验 一般不会转阴，不能用于疗效观察、判定复发及再感染部分早期梅毒经有效治疗可转阴,新生儿？,实验室诊断,梅毒螺旋体抗原血清学试验临床意义生物学假阳性（1%）：SLE，麻风对未经治疗的梅毒敏感性：一期梅毒76%，二期100%，晚期94%，潜伏梅毒97%。特异性100%,实验室诊断,RPR/TRUST 滴度 TPPA/TPHA 结果判断+1:8+活动性感染+常1:4+潜伏感染+常1
13、:4-假阳性+降低2个滴度+治疗有效-+治愈 以往感染过梅毒 极早期梅毒 部分晚期梅毒-未感染 极早期梅毒 极晚期梅毒 HIV合并梅毒感染,镀银染色，菌体细小，弯曲，螺旋状，呈棕褐色，有紧密螺旋,实验室诊断,病损分泌物做抹片（皮肤、粘膜损害组织渗出物；淋巴结穿刺液）,显微镜观察梅毒螺旋体。结果阴性不能除外梅毒：可能螺旋体数量不足；已用过抗生素或外用药；损害接近自然消退。,电子显微镜下,暗视野显微镜下两端尖,实验室诊断,梅毒螺旋体特异性IgM是诊断先天梅毒的可靠方法 19S-IgM荧光抗体吸收试验(19S-IgM-FTA-ABS)IgM免疫印迹 IgMELISA法PCR检测TP-DNA敏感性(7
14、8一86，特异性达100）,实验室诊断,其他：脑脊液作VDRL，细胞计数，蛋白定量全血细胞计数、分类及血小板计数；根据临床而做的其他检查（如，长骨X线摄片，胸片，肝功能，颅脑超声检查，眼检查，脑干听力反应）。,诊断或高度怀疑先天梅毒：（1）先天梅毒的临床症状和体征；（2）从病损或体液暗视野检查梅毒螺旋体试验或PCR阳性；（3）新生儿非梅毒螺旋体抗体滴度较母血增高4倍。对诊断或高度怀疑先天梅毒患儿的检查项目：（1）脑脊液检查；（2）血常规检查；（3）根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干听力反应。对诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿按先天梅毒进行治疗。A或B方
15、案，疗程10天。,诊断美国疾控中心梅毒治疗指南,可疑先天梅毒对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿，体检无异常发现，婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度4倍母血抗体滴度，对新生儿应进行有关梅毒检测和评估的指征为母亲符合下列情况之一：（1）患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者；（2）产前1个月内开始梅毒治疗者；（3）妊娠期应用非青霉素疗法治疗者。对符合上述条件母亲分娩新生儿的检测包括：（1）脑脊液检查；（2）长骨X线检查；（3）血液常规检查。上述检查诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿需要进行以下治疗：A或B或C,诊断美国疾控中心梅毒治疗指南,先天梅毒可能性低对妊娠合并梅毒孕妇所分娩新生儿，体检无异常发现，血非梅毒螺旋体抗体滴度
16、4倍母血抗体滴度,若母亲符合下列情况：（1）已经在分娩前1个月以上恰当治疗者；（2）无梅毒复发或再感染证据者。无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。上述婴儿可选择以下治疗或单纯观察：C,近年国外学者认为妊娠合并梅毒患者虽经正规抗梅毒治疗,仍有16.1%以上胎儿感染梅毒；从优生优育角度考虑,确诊梅毒的孕妇,在孕期经足量抗梅毒治疗后最好终止妊娠,随诊2年后再计划妊娠。,诊断美国疾控中心梅毒治疗指南,先天梅毒可能性低对妊娠合并梅毒孕妇所分娩新生儿，体检无异常发现，新生儿血非梅毒螺旋体抗体滴度4倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况：（1）母亲在怀孕前得到恰当治疗；（2）孕期和产时非梅毒螺旋体抗体滴度稳定
17、地维持在低水平（VDRL1:2；或RPR 1:4）。无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗：C,诊断美国疾控中心梅毒治疗指南,诊断,神经梅毒诊断（1）血清学检查阳性；（2）神经系统症状及体征；（3）脑脊液检查异常（脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，加上脑脊液VDRL阳性）。脑脊液：淋巴细胞增加，蛋白质升高，糖正常，VDRL阳性 VDRL阳性(特异性高，敏感性低。)无论有无症状，可诊断为神经梅毒。脑脊液FTA-ABS 阴性可排除神经梅毒PCR检测梅毒螺旋体,治疗,A.水剂结晶青霉素：5万单位/kg/次，静脉给药，出生后前7天Q12H，以后Q8H，总疗程为10日（神
18、经梅毒14天）B.普鲁卡因青霉素G：5万单位/kg/次，肌内注射，QD，共10日C.苄星青霉素：5万单位/kg/次，1次注射（分两侧臀肌）（替代方案：脱敏无效时，可选用头孢类抗生素或红霉素治疗。如头孢曲松 250mg，肌肉注射，1次d，共10-14d。8岁以下的儿童禁用四环素）,吉海氏反应（Jarisch-erxheimerreaction),梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。属于过敏反应，会带来许多并发征。首次治疗初次给药的4 小时发生，8 小时达高峰，24 小时内消退，表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24小时缓解。心
19、血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等。一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息。治疗前一天开始口服强的松，1020mg/日，分二次口服，共34日。必要时住院。,梅毒产妇所生儿童的随访和处理,(1)所有非螺旋体试验阳性的新生儿，于生后 2-3月时进行严密随诊，未获感染者，从3月龄应逐渐下降，至6月龄时消失。若发现其滴度6-12月龄后保持稳定或增高，则应对患婴重新检测评价，并彻底治疗(A)。未获感染者，梅毒螺旋体抗体可能存在长达1年之久（15月），若超过18月仍然存在，则按先天性梅毒治疗。如果母亲血清学检测是低滴度或
20、其是在怀孕后期感染，婴儿梅毒血清学试验可以是无反应的。,梅毒产妇所生儿童的随访和处理,(2)已经证实脑脊液细胞数增高的婴儿，应每 6个月复查脑脊液 1次，直至脑脊液细胞计数正常为止。若仍脑脊液VDRL阳性或脑脊液指标化验异常应考虑存在需要治疗的神经梅毒而不是其他疾病。(3)若治疗曾中断1d以上，则整个疗程必须重新开始。,（4）较大婴儿或儿童梅毒（年龄1月）：梅毒血清学试验阳性时，应回顾其母亲梅毒血清学检查结果和记录以评估他们是否为先天梅毒。任何先天梅毒高危儿童均需接受前面检查和HIV感染检测。检查项目：（1）脑脊液检查；（2）血常规检查；（3）根据临床需要做其他检查，如长骨X线检查、胸片、肝功
21、能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干听力反应。如果没有临床症状和脑脊液VDRL阴性，可选择苄星青霉素，5万单位/KG,肌注，每周1次，共3次。如果怀疑或诊断先天梅毒，选用水剂青霉素治疗：水剂青霉素，5万单位/KG,4-6h1次，静脉滴注，连续10d，继以苄星青霉素，5万单位/KG，肌注，共1次。,梅毒产妇所生儿童的随访和处理,梅毒产妇所生儿童的随访和处理,(5)先天梅毒的较大婴儿及儿童，应每3个月随访1次，进行体格及血清学检查，直到血清学检查阴性或非梅毒螺旋体抗体滴度下降4倍。若非梅毒螺旋体抗体滴度持续2周升高或12-18月后下降小于4倍，患儿应完善检查（如脑脊液检查），肠外应用青霉素10日疗法。
22、若脑脊液检查异常，每6个月检查1次腰穿，直至检查正常。若2年后脑脊液VDRL仍阳性或指标异常，且不能用其他疾病解释，可能为神经梅毒，应重复治疗，并向专家咨询。,预防,有效地预防和发现先天梅毒关键在于：发现孕妇梅毒；妊娠梅毒规范治疗；职业暴露（1）报告领导（2）血清学检测：RPR/TPPA（3）苄星青霉素G 240万单位/次,1次/周，肌注,共3次（4）随访,先天梅毒的随访和处理,凡诊断为先天梅毒的婴儿，均应上报先天梅毒报告卡，提供规范治疗、随访和转介服务。,先天梅毒治疗出院转诊介绍,原发症状、体征、诊断首次治疗前的梅毒血清学情况:RPRTPPA治疗情况：用药、剂量、疗程出院时梅毒血清学情况、症状、体征父、母亲相关病史及梅毒血清学情况,The end Thank you,
