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1、定义,HIE是指在围产期由于窒息缺氧导致胎儿或新生儿脑的缺氧缺血性损害,临床出现一系列神经系统症状和体征,概述,是围产期足月儿死亡和伤残的最常见原因。国内窒息的发生率513.6,其中的15有神经系统伤残(3040万年)。轻症预后好，严重者在新生儿早期死亡或造成不可逆的脑损害(如智能低下、脑性瘫痪和癫痫等)。与缺氧有关的脑瘫占全部脑瘫20%左右。,病因,80%的 HIE 由新生儿窒息引起(其中重症窒息占50%，重症宫内窘迫40%，轻度窒息10%)缺氧因素：围产期窒息（包括宫内窒息及出生后轻、重度窒息）；反复呼吸暂停、惊厥及中枢性呼吸衰竭；严重的呼吸系统疾病如HMD、MAS等。缺血因素：心跳骤停或
2、严重心动过缓；重度心力衰竭；败血症及各种病因引起的周围循环衰竭。,病理生理,血流动力学改变及脑血管自动调节障碍脑细胞能量代谢障碍自由基损伤细胞内钙超载兴奋性氨基酸的毒性作用神经细胞凋亡,发病机制,病理解剖(Neuropathology),脑水肿 Brain swelling选择性神经元坏死 Selective Neuronal Necrosis旁矢状区脑损伤 Parasagittal Cerebral Injury基底核和丘脑大理石样变 Status marmoratus of the basal ganglia,病理解剖(Neuropathology),脑室旁白质软化 Periventric
3、ular Leukomalacia,PVL出血（早产、足月不同）Hemorrhage脑梗死（局灶性、多灶性）Cerebral Infarction,CI萎缩、瘢痕性脑回、多灶软化,选择性神经元坏死,MRI-T1,DWI,矢状旁区脑损伤,Definition of parasagittal distribution,基底核 大理石花纹样改变,脑室旁白质软化（PVL）,局灶性脑梗死,The neuropathological features of perinatal HIE vary considerably withthe gestational age of the infant,the n
4、ature of the insult,the intervention types,病理解剖(Neuropathology),Patterns of brain injury in mild to moderate hypoperfusion,ventriculopetal vascular pattern,ventriculofugal vascular pattern,不同发育成熟度其病理类型也不同34周早产儿:侧脑室旁室管膜下（在生发基质部位）出血发展为室管膜下脑室内出血（PVHIVH）脑室周围白质软化（Periventricular Leukomalacia PVL）发展为孔洞脑。,
5、胎龄34周及足月儿皮质及皮质下白质坏死、液化发展为多囊、层状孔脑。边缘区（分水岭）梗死，多在大脑前、中动脉及大脑中、后动脉交界末梢部位在缺氧缺血时引起。基底核改变，病理上呈现大理石样纹状体，为过度髓鞘化、脱髓鞘变化。合并颅内出血，以蛛网膜下腔出血（SAH）及脑实质出血（IPH）多见。,缺氧的严重程度不同可能导致不同损伤病理类型当缺氧为不完全时，大脑皮层矢状旁区及其下白质部分最易受损。如为急性完全缺氧，则丘脑及脑干部位神经核团为主要受损部位。,In term neonatesmild hypotension causes parasagittal cortical and subcortical
6、 injury;severe hypotension causes characteristic injury of the lateral thalami,posterior putamina,hippocampi,corticospinal tracts,and sensorimotor cortex.,In preterm neonatesmild hypotension causes periventricular injury;severe hypotension results in infarction of the deep gray matter,brainstem,and
7、cerebellum.,HIE主要神经病理类型,临床特点,神经系统症状主要表现在：意识状态改变，肌张力及原始反射的异常惊厥呼吸异常脑干症状（瞳孔改变、呼吸节律异常）,昏睡（Lethargy）,肌张力增高Hypertonia,肌张力降低Hypotonia,惊厥（Seizures）,诊断(Diagnosis),HIE为临床综合症，因此诊断以临床病史、典型症状和体征，以及典型病情演变特点为主要依据。辅助检查对诊断来说是辅助依据，不能本末颠倒 对判断病理类型、严重程度有帮助 对鉴别诊断（产伤出血、发育畸形）有意义 影像学检查：颅脑B超，CT，MRI 功能检查：脑电图，诱发电位，NIR 血生化检测除外其
8、他类似症状疾病：颅内感染、产伤性颅脑损伤、代谢性脑病（低血糖、胆红素脑病、遗传代谢病所致的脑损伤）等,1.有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史,以及严重的胎儿宫内窘迫表现(如胎动明显减少,胎心变慢100次/分,胎粪污染羊水呈III以上混浊)2.出生时有窒息,尤其是重度窒息,如Apgar评分1分钟3分,5分钟6分;经抢救10分钟后始有自主呼吸;需用气管内插管正压呼吸2分钟以上。,缺氧病史,1.生后12小时内出现症状和体征，至少持续24h以上 意识障碍,如过度兴奋(肢体颤抖、睁眼时间长、凝视等)、嗜睡、昏睡甚至昏迷;肌张力改变,如张力减弱、松软;原始反射异常,如拥抱反射过分活跃、减弱或消失,吸
9、吮反射减弱或消失。惊厥或频繁发作惊厥：见于中重度HIE 脑水肿出现囟门张力增高。,临床诊断依据,2.脑干症状,如呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢性呼吸衰竭,瞳孔缩小或扩大,对光反应迟钝,甚至消失,部分患儿出现眼球震颤。3.其他器官损害。如肾、心肌、胃肠及肺，此种器官损害常为一时性及可恢复的。,临床诊断依据,化验检查,了解缺氧和酸中毒情况胎儿头皮血气，新生儿脐血血气和动脉血气了解代谢紊乱和多脏器损害血糖、血钙及血电解质；心肌酶谱；血肌酐和尿素氮；肝功能和血氨了解脑损伤的严重程度CK-BB；神经元烯醇化酶（NSE）；S-100蛋白；脑脊液中谷氨酸；血LPO、SOD等,影像学检查,头颅B超头颅
10、CT头颅MRI（常规MRI，DW-MRI，MRS，MRA）,影像学检查的目的,影像检查目的是进一步明确HIE病变部位和范围，确定是否合并颅内出血和出血类型，动态系列检查对评估预后有一定意义。,影像学检查的时机,由于生后病变继续进展，不同病程阶段影像检查所见不同；通常生后3天内以脑水肿为主，也可检查有无颅内出血；如要检查脑实质缺氧缺血性损害及脑室内出血，则以生后410天检查为宜；34周后检查仍有病变存在，与预后关系密切。,早期改变,B超：脑实质内不同程度、不同区域回声增强，伴脑室、脑沟及半球裂隙的变窄或消失和脑动脉膊动减弱，提示存在脑水肿。CT：为低密度，CT值18Hu，根据累及范围分轻中重度；
11、还要注意白质形态改变：低密度由白质发展到灰质，白质边缘形态由枫叶状变为花瓣状、蘑菇状或杵状也表明脑水肿严重。,脑水肿,脑水肿,正常,脑水肿治疗前后,治疗前,治疗后,Parasagittal cortex and subcortical white matter brain injury,Central gray matter pattern of injury in a term,Mixed pattern of injury in a term,双侧额叶,双侧顶叶,蛛网膜下腔出血,中度HIE生后5天,Germinal matrix hemorrhage in a preterm(28 wee
12、ks gestation)infant,Deep gray matter injury in a preterm(34 weeks gestation),Changes in cellular metabolism at MR spectroscopy,晚期改变,脑室旁白质软化皮层及皮层下白质坏死液化灶，甚至形成多囊层状孔洞脑脑萎缩丘脑、基底节钙化,PVL in a preterm(30 weeks gestation)infant,Cystic PVL in a preterm(28 weeks gestation)infant,End-stage or chronic PVL in a p
13、reterm(28 weeks gestation),End-stage or chronic PVL in a 9-year-old boy,重度HIE，生后25天，广泛脑软化灶,脑萎缩,多囊层状孔洞脑,HIE后丘脑基底节钙化,常用影像学技术对新生儿HIE诊断价值的对比,很有用，有用，应用有疑问，无用,治疗原则,早治疗（48h内）综合措施 及时细心 足够疗程 要有信心,此阶段治疗主要针对窒息缺氧所致多器官功能损害，保证机体内环境稳定；积极控制各种神经症状，治疗重点是支持疗法和对症处理。,1、急性期（生后3天内）的治疗,维持良好的通气、换气功能 以避免并及时纠正低氧血症及高碳酸血症，力争在12
14、24小时之内使血气及pH恢复至正常范围。维持心率、血压在正常范围 心率减慢及血压下降直接影响每分钟心输出量，影响脑灌注加重脑的能量代谢紊乱。维持正常血糖及电解质平衡 目的是补偿脑血流灌注量的不足，保证脑组织有充分的糖供应。,支持治疗,控制惊厥 首选苯巴比妥，负荷量为20mgkg，静脉缓慢注射，负荷量最大可达30mgkg，12小时后给维持量5mg(kg.d)，症状明显好转停药（57天）降低颅内压 可用先用12次速尿0.5mg/kg，确定肾功能尚好、无严重颅内出血时用甘露醇0.250.5gkg静脉注，4 6 小时后可重复应用，第2、3天逐渐延长时间控制及缓解其他症状 应用纳络酮 剂量为0.050.
15、1mgkg，静脉注射，随后改为0.030.05mg(kg.h)静滴，持续46小时，连用23天，或用至症状明显好转时；但有人提出不同观点，认为该药导致脑干血流减少,对症处理,脑保护策略,N-acetylcysteine(NAC）is a free radical scavenger and has been demonstrated to minimize hypoxia-ischemia-induced brain injury in various acute models Combination therapy of NAC and systemic hypothermia improve
16、s infarct volume,myelin expression after focal HI injury,the treatment of Epo preserves hemispheric brain volume after an occlusive cerebral injury in P10 rats.Other experimental studies concerning the potential value of magnesium sulfate reveal that blockers of glutamate receptors have conflicting
17、results.,脑保护策略,选择性头部亚低温治疗高压氧(HBO)糖皮质激素补钙问题,其他治疗,其它治疗-亚低温治疗,亚低温对脑细胞凋亡有特异性抑制作用，还可能减少细胞外兴奋性氨基酸的毒性和减少一氧化氮合成。选择性头部降温治疗：采用半导体循环水降温仪，头部温度维持 340.5，持续72小时。鼻咽、直肠温度动态监测。将降温帽包裹患儿头部，松紧适宜，将降温仪中鼻咽温度探头插入鼻咽部，深度为鼻孔至同侧外耳孔长度，开启降温仪，置亚低温选择档，通常60-80min 鼻咽温度可降至34，直肠温度探头插入深度为5cm。开启远红外，保持直肠温度34-35。,选择性头部亚低温治疗(Selective head
18、hypothermic therapy),治疗窗：HI后0-6h亚低温程度：34 持续时间：72h降温方法：选择性头部,其它治疗高压氧(HBO),效果还未肯定HBO的作用机理主要为：1、提高血氧含量和氧分压,逆转缺氧的病理过程；2、增加氧在脑中的弥散距离,挽救梗塞边缘濒死的缺氧细胞；3、使正常脑组织血管收缩,而增加缺血部位的脑血流。然而HBO究竟能否最终改善HIE的预后,目前还缺乏远期随访的临床报道,但从最近报道的新生动物模型结果来看,并未能证实HBO对HIE的治疗效果。,其它治疗高压氧(HBO),HBO也有其不利之处：HBO可促进自由基的形成而加重HIE；HBO可引起脑血管收缩而致脑血流减少
19、,不利于脑细胞的恢复；HIE治疗有时间选择性,一般认为在缺氧后24小时内尽早治疗效果较好,而此时患儿情况往往还未稳定,若HBO治疗期间患儿病情变化,护理和抢救均有困难。,其它治疗糖皮质激素,有关糖皮质激素使用综合国内外资料一般剂量的激素并不能改善脑水肿及清除氧自由基，又不能改善脑灌注及神经系统后遗症和降低病死率。因此比较一致的结论是：窒息及HIE患儿应慎用或不用糖皮质激素。,其它治疗补钙问题,有关缺氧缺血后的补钙问题:多数主张应持慎重态度。然而近来一种新生动物模型证实HIE时补钙后血浆总钙浓度明显升高,而脑细胞、脑组织及红细胞内钙积聚并未加重,提示HIE合并低钙血症时一般剂量补钙是安全的。,2
20、、急性期（生后410天）的治疗,此阶段治疗是在机体内环境已稳定，脏器功能已恢复，神经症状已减轻的基础上。应用促进神经细胞代谢药物或改善脑血流的药物，消除因缺氧缺血引起的能量代谢障碍，使受损神经细胞逐渐恢复其功能。,促进神经细胞代谢药物 生后24小时后便可用胞二磷胆碱100125mgd或丽珠赛乐（国产脑活素25mld静脉滴注，加入50ml液体内，1014天为一疗程，上述二药可任选一药应用。复方丹参注射液能调节微循环，改善脑缺血区血液供给，从而消除神经细胞能量代谢障碍。生后24小时便可应用，用法为610ml/d静脉滴注，连用1014天为一疗程。,经上述治疗，中度HIE患儿及部分重度HIE患儿病情从
21、第45天起可开始好转，如会哭会吮乳，肌张力见恢复，惊厥停止，颅压增高消失等，至第7天最多至第10天病情便明显好转。此类患儿继续治疗至1014天便可出院，通常不会产生神经系统后遗症。,重度HIE患儿治疗至第10天，仍不见明显好转，如意识迟钝或昏迷，肌张力低下，原始反射引不出，不会吮乳，或仍有惊厥和颅压增高，提示病情严重，预后可能不良，需延长治疗时间和强化治疗。此类患儿仍需注意喂养，在患儿可承受的基础上，供给足够的奶量和热卡，防止产生低血糖。,3、恢复期（生后10天后）的治疗,本阶段治疗主要针对重度HIE患儿对上阶段治疗效果不满意者，需继续治疗以防止产生神经系统后遗症，治疗重点为：有条件者可加用GM1或神经营养因子治疗。加强新生儿期干预，如肢体按摩、被动运动等。维持水电解质平衡，供给足够的奶量和热量，做好基础护理。,4、新生儿期之后治疗,根据小儿的发育特点，制定 有针对性的早期干预计划,必要时给予药物治疗,发现运动功能异常，尽早进 行康复训练,
