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1、,工 伤 保 险 解 析 合肥市人力资源和社会保障局医疗工伤和生育保险处 佘军,第一节：工伤保险概念和基本原则,工伤保险概念,工伤保险又称职业伤害保险，是指劳动者在从事正常生产劳动过程中以及与生产劳动有密切联系的其他活动过程中遭受意外伤害、患职业病，并由此造成伤害或死亡时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到必要的医疗服务和物质帮助的社会保障制度。,工伤保险基本原则,工伤保险实行“补偿不究过失”原则,工伤保险关系,内部关系用人单位与参保职工的关系 社会保险经办机构与参保职工的关系社会保险经办机构与用人单位的关系外部关系工伤保险与社会救济的关系 工伤保险与社会福利的关系 工伤保险与人身商业保险的差
2、异,工伤保险与人身商业保险的差异,保险保障功能依靠的力量不一样保险保障功能辐射的面不一样保险保障基于责任范围和尺度不一样保险保障金额确定和给付不一样保险保障立法范畴不一样,第二节：我国工伤保险制度的演变,劳动保险条例（1951.2.26）劳动保险条例实施细则（1953.1.26）企业职工工伤保险试行办法（1996.10.1）工伤保险条例（2004.1.1）国务院关于修改的决定（2011.1.1）,第三节：工伤保险条例的立法精神,工伤保险条例的立法精神包括基本宗旨和基本原则,工伤保险条例基本宗旨,保障职工的权益 分散用人单位的工伤风险 促进职业健康与安全,工伤保险基本原则,工伤保险补偿不追究过失
3、原则 工伤保险补偿向受害人倾斜原则 工伤保险补偿与社会救助相结合的原则 工伤保险补偿与事故和职业病预防、职业康复相结合的原则 工伤保险补偿社会化原则 工伤保险补偿社会化与雇主责任相结合的原则,工伤保险条例调整范围,中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇
4、的权利。,第四节：工伤认定,工伤认定时效,职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。,工伤认定的作用,工伤认定是连接主观与客观的桥梁。,工伤认定是工伤保险待遇发放的基础。,工伤认定行政管理权,用人单位所在地统筹地
5、区社会保险行政部门，应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地设区的市级社会保险行政部门办理。,工伤认定的管辖,1、市局负责本市有较大影响的工伤案件及封闭运行单位的工伤认定工作。2、市工伤保险经办机构负责在市本级经办机构参保的用人单位的工伤认定工作。3、各区劳动局负责住所地在本辖区未参保的用人单位的工伤认定工作。4、各县劳动局负责住所地在本辖区的各类用人单位的工伤认定工作。5、对于外地企业在我市生产经营的，其所属农民工的工伤认定，如果该企业既未在外地注册地也未在我市为农民工参保的，则该企业在我市具体生产经营所在地的县、区劳动局对这些农民工的工伤认定有管辖权。6、
6、建筑业农民工由工程项目所在地县区社会保险行政部门负责,第五节：工伤认定范围,工伤保险条例采取列举+排除的工伤认定模式认定为工伤，享受工伤保险待遇 视同工伤，享受相应的工伤保险待遇 不认定为工伤或视同工伤，不享受工伤保险待遇,工伤的本质特征,由于工作原因直接或间接造成的伤害和职业病,一、认定工伤,在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；患职业病的；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者
7、城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。,案例分析：,第一组：1、在工作间隙休息时摔伤，是否为工伤？2、串岗发生伤害，是否为工伤？3、在工作场所内非直接工作原因造成的伤害能否认定为工伤？,案例分析：,第二组：1、从事粉尘作业的职工，在作业后洗澡摔伤，是否为工伤？2、用人单位为职工提供福利建造浴室，职工洗浴摔伤，是否为工伤？3、上班前打卡过程中摔伤，是否为工伤？,案例分析：,第三组：1、因工作安排问题发生纠纷受到暴力伤害，能否认定为工伤？2、戏耍打闹致伤是否算工伤？3、如何正确理解“因履行工作职责受到暴力伤害”？,案例分析：,第四组：1、因工外出期间顺
8、道回家短暂停留后继续返回单位途中发生交通事故能否认定为工伤？2、因工外出在住宿房间滑到是否属于工伤？3、因工外出期间，下落不明的工伤认定？,案例分析：,第五组：1、上班过程中早退发生交通事故的工伤认定？（区分擅自离岗情形）2、探亲假结束后从父母老家返程途中发生交通事故，是否是工伤？（合理性）3、拼车绕道上班途中发生交通事故，是否是工伤？（微不足道的中断）,二、视同工伤,在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。,案例分析：,案例一：
9、中午下班后在用人单位午睡时突发疾病死亡，是否是工伤？案例二：受派遣出国劳务，在工地宿舍睡觉时突发疾病死亡，是否是工伤？案例三：因工外出期间在娱乐场所突发疾病死亡是否认定工伤？,三、不得认定为工伤或者视同工伤,（一）故意犯罪的；（原规定是“犯罪或违反治安管理伤亡的”）（二）醉酒或者吸毒的；（三）自残或者自杀的。,四、特殊情况下的工伤责任,用人单位分立、合并、转让的，承继单位承担原单位工伤保险责任用人单位实行承包经营的，职工劳动关系所在单位承担工伤保险责任职工被借调期间的事故伤害，由原单位承担工伤保险责任，但可与借调单位约定补偿办法,第六节：工伤认定程序,工伤认定程序构成,工伤快报程序 工伤申请程
10、序 工伤审查程序 工伤调查程序 工伤认定和送达程序,工伤快报程序,程序要求：用人单位应当在事故发生之日起24小时内最长不超过48小时用书面或者电话等形式向工伤认定部门进行事故快报。本条是安徽省实施办法对工伤事故快报制度进行的明确规范。,工伤申请程序,程序要求：在法定申请时限内，依法申请工伤认定（不告不理）,1、申请人,用人单位工伤职工本人或其直系亲属（注意申请主体瑕疵）工会组织,2、申请时间,用人单位应当自职工发生工伤之日或者职工被确诊为职业病之日起30日内提出工伤认定申请。用人单位遇有特殊情况不能按规定时限申请工伤认定的，应当按照要求填写延长申请时限申请表，报经批准再延长30日。用人单位不按
11、规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者职工被确诊为职业病之日起1年内，可以直接提出工伤认定申请。用人单位未在规定时限内提出申请的，此期间发生的工伤待遇等有关费用由用人单位承担,3、工伤认定申请材料,提出工伤认定申请应当填写认定材料清单，并提交以下材料：工伤认定申请表 与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料 职工居民身份证复印件（因特殊原因无法提交身份证的，可以提交户口簿）工伤职工的直系亲属申请的，应当提交直系亲属关系证明；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明和相关医疗救治原始材料，患职业病的应当提交确诊的职业病诊断书或者职业病鉴定书 未参
12、保单位还需提供用人单位营业执照或者登记注册基本情况因工作遭受事故伤害的证明（如相关证人证言，并附证人身份证复印件和联系方式；或者其他物证、书证、视听资料等）劳务派遣人员应当提供派遣单位和实际用工单位的派遣协议、受派员工和派遣单位的劳动合同、实际用工单位的事故调查材料 工伤职工或其直系亲属委托他人代为申请的，应当提交授权委托书,因特殊原因受到伤害的情况,交通事故、城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害因工外出其间，发生事故下落不明因履行工作职责遭受暴力等意外伤害从事抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害在军队服役期间因战、因公负伤转业后旧伤复发,受到交通事故等伤害的证明材料,上下班时间证明公
13、安机关或者居委会出具的家庭住址证明公安机关交通管理部门出具的交通事故认定书或者交通事故处理证明。其他有权部门出具的城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害证明,因工外出其间，发生事故下落不明的证明材料,因工外出证明 人民法院宣告失踪的裁决,因履行工作职责遭受暴力等意外伤害的证明材料,公安机关或人民法院针对暴力伤害所作的证明材料或法律文书,从事抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的证明,民政部门或其他有关部门针对抢险救灾等维护国家利益、公共利益行为受到伤害所作的证明材料,在军队服役期间因战、因公负伤转业后旧伤复发的证明材料,职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，到用人单位后旧伤复发的，应当提
14、交革命伤残军人证和旧伤复发证明旧伤复发需要经过劳动能力鉴定委员会鉴定确认,4、工伤认定实行举证责任倒置,工伤保险条例第十九条第二款规定“职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。”举证责任是指当事人要对自己的主张提供证据加以证明的责任，否则在案件真伪不明时应当由该当事人承担败诉的后果，一般情形下是“谁主张，谁举证”。所谓举证责任倒置，指基于法律规定，将通常情形下本应由提出主张的一方当事人（一般是原告）就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人（一般是被告）就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任
15、分配制度。,工伤认定实行举证责任倒置的目的和注意事项,工伤保险实行举证责任倒置的目的是，为了加强对处于举证遇到障碍的劳动者的保护。用人单位应举证证明伤者是基于其他事由引起的伤害或符合不予认定为工伤的情形，若举证不能，则推定伤者的主张成立，认定为工伤。,5、对工伤认定不服的救济途径,对工伤认定申请不予受理决定不服的，自收到决定书之日起60日内可以申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。对工伤认定决定不服的，自收到工伤认定决定之日起60日内可以申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。,第七节：劳动能力鉴定,概念劳动能力鉴定机构劳动能力鉴定程序,一、概念,劳动功能障碍等级：劳动功能障碍分为一至十
16、级，一级为伤害程度最重，十级为最轻。其中，被评为一至四级的，为全部丧失劳动能力；被评为五至六级的，为大部分丧失劳动能力；被评为七至十级的，为部分丧失劳动能力。生活自理障碍等级：完全生活自理障碍、大部分生活自理障碍、部分生活自理障碍。,二、鉴定机构,劳动能力鉴定委员会由省、自治区、直辖市和设区的市级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成，成立省、市两级劳动能力鉴定委员会。合肥市劳动能力鉴定委员设立在市局工伤处，负责劳动能力鉴定的日常工作。建立医疗卫生专家库，承担鉴定职能,三、鉴定程序,申请：用人单位，工伤职工或者其直系亲属初次鉴定申请时间：停工留薪期未满，伤情
17、相对稳定。伤情未稳定，但停工留薪期满。申请材料：申请表、工伤认定结论复印件、工伤医疗的病历、检查化验单等有关资料、身份证复印件受理专家评定委员会审定作出结论：自收到申请鉴定之日起60日内，必要时可延长30日再次鉴定：对鉴定结论不服的，可在15日内向省劳委会提出再次鉴定申请。省劳委会鉴定期限同初次鉴定期限。省劳委会结论为本次最终结论复查鉴定：自鉴定结论作出之日起1年内，伤残情况变化的，可申请复查鉴定。鉴定期限同初次鉴定期限,第八节：工伤保险待遇,概念相关待遇类别和标准,一、概念,工伤保险待遇是指职工因工发生暂时或永久人身健康或生命损害的一种补救和补偿。工伤保险待遇水平的高低，项目的多寡，取决于国
18、家或该地区的经济发展水平和人们的生活水平。,二、相关待遇类别和标准,因工治疗待遇停工留薪期待遇 因工伤残待遇 因工死亡待遇,因工治疗待遇,*治疗费：应符合工伤保险的诊疗项目、药品目录和住院服务标准。*康复性治疗费：应符合工伤保险的诊疗项目、药品目录和住院服务标准。*住院伙食补助费：应是住院治疗工伤的伙食补助费。*统筹地区外就医的交通、食宿费：经医疗机构出具证明，报经办机构同意，到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费。职工住院治疗工伤期间护理费：需要护理的，凭医疗机构证明，由所在单位按月支付护理费。护理费标准为统筹地区上年度职工月平均工资的80。,停工留薪期待遇,停工留薪内，除享受工伤医疗待遇外，
19、原工资福利待遇不变，由所在单位发给。工伤职工在停工留薪期满后，要评定伤残等级，停发原待遇，按照有关规定享受伤残待遇。对于工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，工伤医疗待遇继续享受。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。,因工伤残待遇,长期性待遇：1-6级伤残津贴分别是90%、85%、80%、75%、70%、60%的本人工资。伤残津贴按月支付，实际金额不得低于当地最低工资标准。一次性待遇：一次性伤残补助金：1-10级分别按照27、25、23、21、18、16、13、11、9、7个月的本人工资支付（相比原条例1-4级增加3个月，5-6级增加两个月，7-10级增加1个月）劳动合
20、同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位一次性支付伤残就业补助金和工伤医疗补助金5-10级一次性伤残就业补助金：分别是35、30、20、15、10、5个月社平工资5-10级一次性工伤医疗补助金：分别是20、15、10、8、6、4个月社平工资生活护理费：按照完全、大部分、部分不能自理三个等级分别按月支付社平工资的50%、40%、或者30%,因工死亡待遇,丧葬补助金：6个月社平工资一次性工亡补助金：上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍供养亲属抚恤金：配偶：工亡职工40%的本人工资其他供养亲属：工亡职工30的本人工资孤寡老人或孤儿：上两项标准的基础上增加工亡职工本人工资的10抚恤
21、金之和不应高于工亡职工生前的工资。,工伤待遇支付途径,工伤保险基金支付范围：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。,工伤待遇支付途径,用人单位支付范围：（一）治疗工伤期间的工资福利；（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；（三）
22、终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。,工伤待遇的执行和追偿,社会保险行政部门作出认定为工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的，行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用。职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。,停止
23、享受工伤待遇的条件,工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：（一）丧失享受待遇条件的；（二）拒不接受劳动能力鉴定的；（三）拒绝治疗的。（删除了“被判刑正在收监执行”）,工伤待遇发生争议的救济途径,职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的，自收到工伤保险待遇决定之日起60日内可以申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。,第九节：法律责任,骗取工伤保险待遇的责任：第六十条用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金
24、额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。（原规定是1倍以上3倍以下）,第九节：法律责任,未参加工伤保险的法律责任：第六十二条用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。（原规定只有责令改正）依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。（新增）,第九节：法律责任,妨害工伤调查的法律责任：用人单位违反本条例第十九条的规定，拒不协助社会保险行政部门对事故进行调查核实的，由社会保险行政部门责令改正，处2000元以上2万元以下的罚款。（新增）,
