《SLE与感染周明韬文档资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《SLE与感染周明韬文档资料.ppt（27页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、1,流行病学,国内研究发现SLE死于各种并发症的比例（51。82）略高于直接死于原发病的比例（48。18），其中尤以各种感染如细菌性肺炎及败血症为主要的致死性并发症。国外研究发现超出半数的感染疑为病毒感染，40感染为细菌所致。在SLE病人中黏膜与皮肤的感染较高，常见病原体为金黄色葡萄球菌。,2,易感因素与发病机制,激素的应用与原发病的活动是主要的易感因素。激素在生理学与药理学方面的作用导致病人对病原体易感,这种作用包栝:1.机体炎症反应的减轻,效应细胞对细胞介导的免疫应答减弱.2.免疫球蛋白的合成降低.3.机体的宿主反应降低,特别是造成上皮样细胞与肥大细胞的增殖功能不全,这些细胞与巨噬细胞的消
2、化功能下降.,3,SLE原发病易于合并感染的机制,SLE病人存在多方面免疫功能异常:1.免疫球蛋白缺陷2.获得性或先天性补体缺乏3.趋化功能和吞噬功能以及迟发性过敏反应方面的缺陷.4.细胞免疫功能异常,4,病原学与临床特点,革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌感染是最常见的致死性感染常见感染部位是泌尿道和呼吸道以及皮肤,分离到的常见病原菌是金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 克雷伯菌属和假单胞菌属.,5,不易分离到的细菌与临床特点,肺炎链球菌(具有荚膜)临床特点1.急聚起病,寒战高热反复出现2.常伴头痛,全身酸痛,恶心呕吐,谵妄，烦躁不安，嗜睡以至昏迷3。肺炎链球菌脑膜炎和循环衰竭,6,淋球菌,多见于年轻，性生活
3、较为频繁的病人表现在播散性淋球菌血症，发热，寒颤和腱鞘炎,7,沙门菌属特别是肠炎杆菌和鼠伤寒杆菌,临床表现多样腹痛，腹泻为主的胃肠炎型腹痛 发热 腹泻伴里急后重，粪便镜检较多脓细胞 红细胞与白细胞的细菌性痢疾型部分病人可相据出现肠炎症状和肺炎症状亦可出现腿部气脓肿 化脓性关节炎 骨髓炎 和椎间盘炎等感染类型粪便 尿液培养结果尤为重要,8,单核细胞增多性李斯忒杆菌,临床上可引起脑膜炎 脑炎 败血症脑膜炎和脑炎一般呈亚急性过程，共济失调较为多见；脑干脑炎一旦发生可出现非对称性偏瘫、共济失调甚至呼吸衰竭一般不形成局灶性感染，不易找到原发灶确诊有赖于脑脊液、血培养阳性结果,9,分枝杆菌感染,SLE原发
4、病较为稳定，但仍不明原因发热者应警惕结核感染的可能性。特别是肺外结核,临床表现多样性,且很不典型。应注意深部淋巴结核、肝脾结核、泌尿生殖系统结核和血型播散性结核和脊柱结核在FUO中占相当比例。特别是大剂量激素冲击治疗者，注意肝脾变化和胸片复查和胸部CT检查，注意磨玻璃样变化和粟粒样改变。血沉、CRP、PPD试验，ELISPOT检测r-干扰素阳性细胞数量（特异性9095%）。,10,带状疱疹病毒感染,若感染未及时治疗，有可能进展至肝细胞坏死出现肝昏迷甚至死亡,11,CMV感染,CMV感染：血中检测到CMV PP65阳性白细胞，即出现CMV抗原血症，包括无症状感染和CMV病。CMV病定义：CMV
5、PP65 抗原血症出现7天内若体温37.8 持续3天以上，并有下列二项时可诊断CMV病：白细胞计数3.0 x 109/L;肝炎（血清ALT水平超过正常上限1.5倍）；间质性肺炎（胸片证实而无其他原因者可找）；不典型淋巴细胞增多，异淋 10%;移植物功能异常或失活。CMV无症状感染者：仅CMVpp65 抗原血症阳性而无临床症状者。,12,CMV感染实验诊断,常规病毒培养需4周获阳性结果。ELISA法测CMV特异性IgM抗体可用于免疫功能正常者的CMV活动性感染或 CMV病的诊断，但阳性率低，严重免疫抑制患者可缺乏抗体反应或延迟出现。CMVpp65白细胞抗原血症较特异性IgM抗体出现早，5小时获结
6、果。PCR检测病毒DNA。,13,SLE并CMV感染,SLE长期接受糖皮质激素或大剂量免疫抑制剂治疗，细胞免疫功能下降，可引起体内潜伏的CMV病毒激活（血清学调查健康人群CMV抗体阳性率80100%），导致严重的CMV病如间质性肺炎、肝炎、视网膜炎(AIDS)、器官抑制物损伤（器官移植患者）等，甚至引起死亡。器官移植后活动性CMV活动性感染的发生率2070%，器官移植后CMV肺炎，死亡率8090%。,14,真菌感染,SLE并侵袭性深部组织真菌感染的危险因素：除粒细胞减少或缺乏、激素、免疫抑制剂的长期应用外,抗菌药物应用、中心静脉置管、肠外营养和粘膜并发真菌感染感染有增加。尽管白色念珠菌、热带念
7、珠菌、近平滑念珠菌对十分常见,如甲癣或感染，以及口腔念珠菌侵袭性深部真菌感染。念珠菌的定植。念珠菌菌血症通常有高热或全身性感染综合征。其死亡率为30-40%。致病菌：白念仍是最常见致病菌，但非白念和曲霉氟康唑敏感，尤其是光滑和克柔念珠菌对氟康唑耐药，克柔念珠菌对氟康唑耐药，而葡萄牙念珠菌对两性霉素B相对耐药。因此，区分念珠菌菌种（念珠菌种鉴定），熟悉当地各种念珠菌属的发病率及其药物敏感性对治疗侵袭性真菌感染很有帮助。,15,SLE并真菌感染的诊断,合并肺部真菌感染诊断：重视临床系统评估,典型者有拉丝痰，曲霉诊断较困难。多次痰标本涂片找到真菌孢子和菌丝，合格痰培养3次阳性。发热者应常规做胸片和C
8、T或HRCT检查。若胸部影像学出现渗出病变，应作鉴别诊断（细菌性、结核、SLE肺部表现），广谱抗生素治疗47天无效者应警惕肺部真菌感染,可给予经验性抗真菌治疗。纤支镜检查和支气管肺泡灌洗液找真菌或培养，必要时病灶活检作组织病理学检查及真菌培养可明确诊断。（念珠菌、曲霉）,16,17,18,寄生虫感染,粪类圆线虫感染临床表现吸收不良、腹泻和电介质紊乱严重者可发生呼吸衰竭甚至休克死亡,19,卡氏肺囊虫,寄生于肺泡内，成簇粘附在肺泡上皮上，引起间质性肺炎常在激素减量时发生起病较急，有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼煽动、呼吸困难和紫绀，肺部听诊可无特殊表现外周血淋巴细胞计数少于035109/L胸片多
9、数显示双肺弥漫性网状结节样间质性浸润阴影，以后病灶可融合成云雾状或空洞形成血气分析示低氧血症肺总气量、肺活量减少，肺弥散功能减退,20,诊断,密切监测热型详细询问病史和体检早期培养及实验室检查,21,治疗原则,一旦疑有感染发生，进行有关标本的病原检查，尽早开始经验治疗一旦怀疑或已确诊感染而予以相应合适治疗的同时，对原发病的活动应给余更积极的治疗，不应轻易因为合并感染而进行激素与免疫抑制剂的减量针对不同的病原体可采取相对应的预防措施和相应的抗感染药物,22,抗感染药物的应用,革兰阴性杆菌可用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、广谱青霉素类、第三代头孢铜绿假单胞菌可用亚胺培南和阿米卡星李斯忒杆菌首选氨苄西林或
10、青霉素沙门菌属可选用氟喹诺酮类、第二或第三代头孢、氨苄西林和复方磺胺甲恶唑革兰阳性菌可选用耐酶青霉素、万古霉素和第一代头孢肺炎链球菌首选青霉素,23,寄生虫治疗,粪类圆线虫阿苯达唑 卡氏肺孢子虫喷他脒或者复方磺胺甲恶唑,24,真菌感染的治疗,隐脑治疗首选两性霉素B 0.50.7mg/kg/d+5-FC。总剂量24g.积极降颅压。一般真菌感染可用氟康唑、酮康唑和伊曲康唑,25,病毒感染的治疗,病毒感染一般为自限性，予以支持疗法和对症治疗可协助恢复单纯疱疹病毒感染首选阿昔洛韦巨细胞病毒感染可选更昔洛韦，耐药者可选磷甲酸,26,结核的治疗,原则上应采取最强有力的药物联合，疗程需长但首先对病人的肝肾功能进行全面、细致的评估异烟肼与利福平肝损较为显著，吡嗪酰胺常规（152克/天）很少造成肝功能损害，链霉素对肝脏无毒性作用肾功能已有损害者避免使用或减量使用链霉素及同类药物,27,谢谢!,
