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1、教学目的和要求掌握脊髓损伤的诊断、运动损伤平面评定掌握完全性和不完全性损伤脊髓损伤的评定。熟习脊髓损伤的早期救治时机和原则。掌握脊髓损伤的康复治疗目的、分期和方法。掌握脊髓损伤不同时期作业治疗实施内容,一、概述1、定义：脊髓损伤是指由各种原因引起脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉和自主神经的功能障碍。颈脊髓损伤引起四肢瘫，胸段以下为截瘫。2、病理生理13h：中央管内渗血及出血，灰质点状或灶性出血，神经元白质无何改变。6h：灰质出血增多，出血区部分神经细胞开始退变，白质轴突无改变。24h：神经元退变坏死，白质中轴突发生退变,脊髓损伤的分类,根据病理变化分按脊髓损伤的程度分按脊柱骨折
2、的部位分,脊髓休克,是较高级中枢对脊髓失去调节，导致损伤水平以下所有的反射活动消失，肢体呈现完全性弛缓性瘫痪，感觉丧失。时间可以是几小时至几周，典型者多在24小时消失，脊髓休克的消失作为预后的重要指征之一。脊髓休克消失的指征：球海绵体肌反射阳性、膝/腱反射出现。,继发性脊髓损伤,脊髓水肿脊髓受压椎管内出血,完全性脊髓损伤,脊髓损伤平面以下的运动、感觉、生理反射和括约肌功能的完全丧失，主要由脊髓横断严重挤压或脊髓的广泛血供障碍引起。判断脊髓完全性损伤应1、必须脊髓休克期过后才确定。2、必须在平面下运动、感觉完全丧失，鞍区无感觉和运动的残留。如鞍区有感觉的残留，即使区域很小，也不能作为完全性。,不
3、完全性损伤,马尾损伤,脊髓远端缩小，在L1以下形成圆锥，多认为圆锥是脊髓的终点。在以下，形成马尾，马尾的损伤，属于外周神经损伤，具有神经再生的可能。,按骨折部位分类,上颈段脊柱骨折（C1-4）下颈段脊柱骨折（C5-8）胸段脊柱骨折（T1-L1）胸腰段脊柱骨折（L2-s1），马尾上部腰骶段脊柱骨折，马尾神经。,临床表现及诊断,诊断依据全面的神经系统检查，影象学检查等作出。临床表现出：运动、感觉障碍，体温控制障碍，痉挛，二便障碍等。,3、脊髓损伤与功能障碍 低血压、体位性低血压 肺栓塞 周围血管扩张 深静脉血栓 心动过缓 自主神经反射性体温调节受损 功能异常 性、生殖改变 自主神经 胃肠、泌尿系
4、功能不全 并发症 膀胱、大肠功能障碍 骨折 骨质疏松 SCI 感觉障碍 压疮 呼吸受损 随意运动麻痹 肺不张、呼吸功能 痉挛 不全 异位骨化 ROM减少,主要功能障碍运动功能障碍：肌张力增高、肌力丧失或低下、反射亢进。感觉障碍：脊髓损伤平面以下深、浅感觉的减退、消失或感觉异常。括约肌功能障碍：膀胱括约肌和肛门括约肌功能异常，如尿潴留、尿失禁和排便障碍。自主神经功能障碍：为排汗功能和血管运动功能障碍，如高热、心动过缓、直立性低血压、皮肤脱屑及水肿、指甲松脆和角化过度。,主要功能障碍,性功能障碍心理障碍,4、脊髓损伤与康复脊髓损伤的不可治愈与可康复。研究表明：通过损伤节段的中枢纤维如皮质脊髓束残留
5、正常的14.836.96%，则该侧肢体可有正常功能的2/53/5脊髓损伤救治和早期康复极为重要。早期救治的目的是保持脊柱稳定，防止脊髓损伤加重，减轻继发性损伤，手术解除脊髓受压，维持脊柱稳定，为进一步康复创造条件。研究表明伤后6h是治疗的最佳时间，24h内应进行治疗。,二、康复评定(rehabilitation evaluation and assessment)1、损伤平面评定 运动损伤平面：以运动的关键肌来确定损伤平面，主要在四肢。预后主要与运动功能密切相关。感觉损伤平面：以皮肤的感觉关键点来确定损伤平面，主要在躯干。,脊髓损伤 关 键 肌 完成动作 C5 肱二头肌 屈肘 C6 桡侧腕伸肌
6、 伸腕 C7 肱三头肌 伸肘 C8 指深屈肌 屈指 T1 小指外展肌 小指外展 L2 髂腰肌 屈髋 L3 股四头肌 伸膝 L4 胫骨前肌 足背伸 L5 趾长伸肌 拇背伸 S1 腓肠肌 踝跖屈,脊髓损伤 皮肤感觉关键点 C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节顶部 T2 腋窝顶部 T3 第3 肋间锁骨中线 T4 第 4 肋间锁骨中线 T5 第 5 肋间锁骨中线 T6 剑突水平 T7 第7 肋间锁骨中线 T8 第8 肋间锁骨中线 T9 第9 肋间锁骨中线 T10 脐 T11 第11肋间（T10-T12之间）锁骨中线 T12 腹股沟韧带中点 S2 国窝中点 S3 坐骨结节 S4-5 肛周区,2
7、.完全性和不完全性损伤的评定 ASIA脊髓损伤功能的分级 损伤程度 临床表现和体征 A 完全性 在骶段无任何感觉和运动功能 B 不完全性 在损伤平面以上，包括骶段存 在感觉功能，但无运动功能。C 不完全性 损伤平面以下，存在运动功能，大部分关键肌肌力3级。D 不完全性 损伤平面以下，存在运动功能，的大部分关键肌肌力3 级。E 正常 感觉和运动功能正常。ASIA(American Spinal Injury Association),ADL评定,QIF评定法Barthel指数评定法FIM评定,3.损伤平面与预后的关系损伤平面 最低有功能肌群 活 动 能 力 生活能力 C1-4 颈肌 必须依赖膈肌
8、维持呼吸.可用声控方式操作某些活动 完全依赖 C4 膈肌斜方肌 需使用电动高靠背轮椅有时 高度依赖 需要辅助呼吸 C5 三角肌肱二头肌 可用手在平坦的路面上驱动 高靠背轮椅.需要上肢辅助具 大部依赖 及特殊推轮 C6 胸大肌桡侧伸腕肌 可用手驱动轮椅.独立穿上衣 可基本独立完成转移.可自己 开特殊改装的汽车 中度依赖 C7-8 肱三头肌桡侧屈腕 轮椅实用.可独立完成床-轮椅 肌指深屈肌手肌 厕所.浴室 大部自理 T1-6 上部肋间肌上部背肌 轮椅独立.用连腰带的支具 扶拐短距离行走 大部自理 T6-12 腹肌胸肌背肌 用截瘫行走器和扶拐步行 长距离行动需轮椅.基本自理 L1-4 股四头肌 带支
9、具步行.需要或不需要轮椅 基本自理,三、脊髓损伤的早期处理原则正确的急救转运：稳定制动后转运。脊椎骨折脱位的整复：尽早行脊髓减压、脊椎骨骨折的复位固定、重建脊柱稳定性。防治脊髓继发损伤：脱水、大剂量激素、止血抗炎等治疗。,四、康复治疗（一）、目的：预防和减轻并发症、后遗症，使可患者最大程度地恢复独立生活能力。（二）、分期和治疗方法1、急性期：伤后8周内，正确体位、呼吸训练、被动运动、主动运动、坐位训练及物理治等。2、恢复早期：8周到3个月，坐位平衡、站立训练、活动能力和转移训练、轮椅训练和二便的处理等。3、恢复中期：3-6月，站立训练、步行训练、处理痉挛、使用矫形器等。4、恢复后期：6个月以上
10、，轮椅训练、站立、平衡杠内行走及拐杖行走、生活自理能力训练和家居环境的改善和适应。,脊髓损伤的作业治疗,目的：最大限度地把各种功能障碍降到最低，努力避免并发症的发生，最大限度发挥残存功能，提高患者的生活质量。制定治疗计划的注意事项：ROM的维持，残存肌力的维持及增强，增加功能性的活动，心理支持，职前及回归家庭、社会前的康复教育、训练。,第一阶段的作业治疗内容,良姿位的保持卧床时的体位变换关节活动度的维持预防手部浮肿肌力维持、强化训练自助具的制作心理支持,第二阶段的作业治疗,从卧到坐的适应性训练关节活动度的维持、扩大训练和肌力强化训练功能性训练矫形器的选用,第三阶段的作业治疗,家庭的回归心理和社
11、会支持职业准备,脊髓损伤合并症,制动的影响制动的好处,五、合并症的处理1、尿路感染：长期留置尿管的管理和存在问题预防：多饮水，保证全天尿量在1500ml以上。充分排空膀胱，控制残余尿量在80ml以下。尽早拔除尿管，行间断清洁导尿 处理：基础治疗和抗菌治疗2、自主神经射亢进（autonomic dysreflexia,AD)症状特点：突然出现的血压升高、面部潮红、头痛、心动过缓和过度出汗，焦虑。严重的引起高血压脑病、意识丧失、癫痫发作、脑血管意外等。,4、深静脉血栓形成 诱因：血管壁损伤、高凝状态和血流缓慢症状：肢体疼痛、大腿或小腿肿胀、浅静脉曲涨、肢体局部温度升高、体温升高，但脊髓损伤患者因存
12、在下肢感觉障碍，故常无局部疼痛感觉。体征：患肢肿胀、Homans征阳性、浅静脉曲张等。诊断：症状体征、超声检查、静脉造影。预防：良肢位。抬高下肢，主动或被动活动、物理治疗、预防用药。治疗：抬高患肢、制动、抗凝治疗、溶栓疗法、介入治疗。,诱因：膀胱充盈、感染，直肠胀满和大便填塞。痉挛、压疮、嵌甲、局部受压等亦可引起。处理：采取直坐位，排出和消除诱因，降血压，用快速降压剂。3、压疮 诱发因素有局部过度的压力、潮湿、血循环障 碍、营养不良等。好发部位：骶骨556、坐骨结节15、足跟 112、肩胛70、足63等。处理：减压、物理治疗、手术治疗,5、肌痉挛对患者的影响：运动能力、ADL治疗：物理疗法运动疗法药物治疗 阻滞疗法（苯酚、肉毒杆菌毒素）针炙矫形器手术治疗,减重训练,截瘫行走器双杠内行走,用助行器行走,步行训练,用矫形器行走,其他的治疗措施,药物治疗功能性电刺激减压和内固定功能重建文体治疗,小 结脊髓损伤早期救治的意义和时间窗：防止继发损伤，保护脊髓功能。6小时、24小时。脊髓损伤的评定：运动损伤平面、感觉损伤平面、ASIA功能评定.脊髓损伤的康复治疗目的、分期和方法。不同时期的作业疗法内容。,复习思考题脊髓损伤早期救治的意义和目的脊髓损伤康复评定的方法脊髓损伤作业治疗的目的脊髓损伤康复治疗分期和基本方法不同阶段作业治疗的内容,谢 谢,
