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1、第六节骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic Syndrome,MDS),骨髓增生异常综合征（MDS）是一组获得性、造血功能严重紊乱的造血干细胞克隆性疾病。其特征为髓系中一系或多系血细胞发育异常（病态造血）和无效造血。外周血细胞一系或多系减少。部分患者在经历一定时期的MDS后转化成为急性白血病；部分因感染、出血或其他原因死亡，病程中始终不转化为急性白血病。,临床表现,多数起病隐袭，以男性中老年多见，约70病例50岁以上。儿童少见，但近年青少年发病亦有增加。MDS的初发症状缺乏特异性，部分患者可无明显自觉症状。大多数患者有头昏、乏力、上腹不适和骨关节痛。多数以贫血起病，可做为就诊的首
2、发症状，持续数月至数年。约2060病例病程中伴出血倾向。程度轻重不一，表现有皮肤瘀点、牙龈出血、鼻衄。重者可有消化道或脑出血。出血与血小板减低有关，一些患者的血小板功能亦有缺陷。约半数患者在病程中有发热。发热与感染相关，热型不定，呼吸道感染最多，其余有败血症、肛周、会阴部感染。在未转化为急性白血病的病例中，感染和或出血是主要死亡原因。肝、脾可有中或轻度肿大，13病例有淋巴结肿大，为无痛性。个别患者有胸骨压痛。,实验室检查,一、血象绝大多数患者有贫血，可同时有血小板及中性粒细胞减少，全血细胞减少约占50%。（1）红细胞：表现为不同程度的贫血。可为正细胞正色素性，也可为大细胞或小细胞及双形性贫血。
3、成熟红细胞可大小不等、形态不一，如巨红细胞、大红细胞、小红细胞、球形、靶形、嗜多色性、嗜碱性点彩及有核红细胞。网织红细胞正常、减低或增高。,（2）白细胞：有不同程度的质和量的变化。白细胞数减少、正常或增多，可有少量幼稚粒细胞；成熟中性粒细胞核不分叶、核分叶过多、胞浆内颗粒过多、颗粒减少或无颗粒、假PelgerHet 异常。（3）血小板：大多减少，少数病例血小板增多。主要见于5q-综合征等。可见大血小板、畸形血小板、少颗粒血小板，小巨核细胞。,二、骨髓象大多数患者骨髓增生活跃至极度活跃，少数增生减低。细胞形态异常反映了MDS的病态造血。（1）红系：大多增生明显，比值增高，少数病例比值减低。各阶段
4、幼稚细胞常伴类巨幼样变，核浆成熟失衡，红细胞体积大或呈卵园形，有嗜碱点彩、核碎裂和Howell-Jolly小体。RARS能检出环形铁粒幼细胞。（2）粒系：增生活跃或减低。原始及早幼粒细胞可见不同程度的增高。粒细胞浆内颗粒粗大或减少，核分叶过多或过少，出现Pelger-Hut 畸形。部分胞浆内出现Auer小体。（3）巨核细胞系：在数和质方面均可有异常，多数巨核细胞增多。检出小巨核细胞是MDS的支持诊断指标之一。血小板体积大，颗粒少。,骨髓活检在MDS已广泛应用，不仅提供诊断依据，还有助于预测预后。骨髓病理切片中各系病态造血更加明显，特别是粒系。若发现35个以上原粒及早幼粒细胞聚集成簇，位于小梁间
5、区或小梁旁区，即所谓“幼稚前体细胞异常定位”（abnormal localization of immature precursor,ALIP)，是MDS骨髓组织的病理学特征。凡ALIP阳性者，其向急性白血病转化可能性大，早期死亡率高。反之，则预后较好。,三、细胞遗传学研究MDS是一种多能造血干细胞水平上突变的获得性克隆性疾病。过去，采用标准的染色体技术，3149原发性MDS患者中发现有某种染色体缺陷。近年，随着染色体技术的改进，异常克隆的检出率显著提高。特异性染色体改变有7/del 7q,+8,-5/del 5q，和累及第5、7和20号染色体的复合染色体异常。非特异性染色体改变，如环形染色体
6、、双着丝点染色体及染色体断裂等。染色体的检查对预测预后具有一定价值，骨髓中有细胞遗传学异常克隆的患者，其转化为急性白血病的可能性大得多，特别是7del 7q和复合缺陷者，约72转化为急性白血病，中数生存期短，预后差。,Myelodysplastic syndrome(MDS)（WHO 2008）Refractory cytopenia with unilineage dysplasia Refractory anemia Refractory neutropenia Refractory thrombocytopeniaRefractory anemia with ring siderobla
7、stsRefractory cytopenia with multilineage dysplasiaRefractory anemia with excess blastsMyelodysplastic syndrome with isolated del(5q)Myelodysplastic syndrome,unclassifiableChildhood myelodysplastic syndromeProvisional entity:refractory cytopenia of childhood,Myelodysplastic syndromes(MDS)（WHO 2001）R
8、efractory anemia(RA)with ringed sideroblasts(RARS)without ringed sideroblastsRefractory cytopenia with multilineage dysplasia(RCMD)Refractory anemia with excess blasts(RAEB)5q syndromeMyelodysplastic syndrome,unclassifiable,MDS(2008)标准的修订,主要是对原始粒细胞5那部分患者的分型诊断标准进行了修订：儿童MDS提出了一个暂定类型“儿童难治性血细胞减少(refract
9、ory cytopenia of childhood，RCC)”：持续性血细胞减少，骨髓有发育异常形态学异常，外周血原始细胞2，骨髓原始细胞5，大部分RCC患儿骨髓活检为骨髓增生减低，应与获得性再生障碍性贫血及遗传性骨髓衰竭综合征相鉴别；,提出了一个新的类型“难治性血细胞减少伴单系发育异常(RCUD)”，包括MDS(2001)标准中的“难治性贫血(RA)”以及新提出的“难治性中性粒细胞减少(RN)”和“难治性血小板减少(RT)；将环状铁粒幼红细胞15RCMD-RS患者归入RCMD，取消了RCMD-RS；,重新定义了MDS-U：外周血原始细胞为l的RCUD和RCMD患者或骨髓单系发育异常形态学异
10、常而外周血有三系血细胞减少或外周血持续性血细胞减少且原始细胞1，骨髓1系或1系以上髓系中发育异常的细胞10但有可作为MDS诊断的推定证据的细胞遗传学异常且原始细胞5；提出骨髓红细胞比例50的患者其分型诊断时原始细胞比例按有核细胞中所占比例。,对细胞形态学和细胞遗传学异常做了进一步规定。MDS发育异常的形态学特征：异常红细胞生成：核出牙、核间桥、核碎裂、多核、核过分叶、核的幼巨红细胞样改变、环状铁粒幼红细胞、空泡和PAS阳性；异常粒细胞生成：胞体小或常为胞体大(small OEusually large size)、核低分叶(假Pelger-Hu6t异常)、不规则过分叶、颗粒减少、无颗粒、假的C
11、hediak-Higashi颗粒、AHer小体；异常巨核细胞生成：小巨核细胞、核低分叶、多核。,MDS的重现染色体异常包括：非平衡异常：+8、一7或del(7q)、一5或del(5q)、del(20q)、一Y、i(17q)或t(17p)、一13或del(13q)、del(11q)、del(12p)或t(12p)、del(9q)、idic(X)(q13)，其中+8、el(20q)和一Y，在不符合形态学标准的情况下不能作为MDS的确诊依据；平衡异常：t(11；16)(q23；p133)、t(3；21)(q262；q221)、t(1；3)(p363；q211)、t(2；11)(p21；q23)、in
12、v(3)(q21q262)、t(6；9)(p23；q34)。,难治性贫血(RA),MDSRARS,MDSRARS 多核幼红细胞,MDS-RARS 环形铁粒幼细胞：铁颗粒在5颗以上,环核1/3或更多,RARS 环形铁粒幼细胞 占有核红细胞中15,MDSRCMD,MDSRCMD 多小圆核巨核细胞,MDSRAEB,MDS病态造血 单小圆核巨核细胞,MDS病态造血 单小圆核巨核细胞 产血小板,5q-综合征,5q-综合征单指5号染色体q21q32缺失的非治疗相关性MDS,且骨髓中原始细胞低于5%。研究表明该综合征累及的基因与其他-5不同临床表现特征：难治性大细胞性贫血,血小板正常或升高,巨核细胞增加。相
13、对较轻的临床表现可能是由于细胞凋亡程度较低原始细胞0.05BM示巨核细胞正常至增多伴细胞核分叶减少,原始细胞0.05,无Auer小体生存期较长,细胞室开展的骨髓涂片病态造血细胞形态学定量计数,1）粒、单细胞系统：计数100个粒细胞（或单核细胞）中,以下各类病态细胞所占百分数（）：原粒细胞或原幼单细胞、原始细胞簇（三个或三个以上原始细胞）、核浆发育不平衡、双核、环形核、巨形变（巨大晚幼粒和杆状核细胞）、核不分叶、核分叶过多、胞浆内颗粒过多、颗粒减少或无颗粒、假PelgerHet 异常。,（2）幼红细胞系统：计数100个有核红细胞,各类病态细胞所占百分数（）：巨幼样变、核出芽、母子核、核分叶、花瓣状核、双核、多核细胞、微核、核碎裂细胞、嗜碱点彩、HowellJolly小体、巨大幼红细胞、环形铁粒幼细胞、PAS阳性幼红细胞。,（3）巨核细胞系统：计数50个巨核细胞,各类巨核细胞所占百分数（）：包括正常巨核细胞、病态（异常）巨核细胞（淋巴样小巨核细胞、单小圆核巨核细胞、双小圆核巨核细胞、多小圆核巨核细胞、大单圆核巨核细胞、核分叶过多）。以上各类巨核细胞均可分为原始、幼稚、颗粒型、产板型等阶段。,
