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1、教 学 目 的与 要 求,掌握：肝癌的临床表现、护理、健康教育熟悉：治疗要点、并发症了解：实验室检查、病因和机理、诊断,概述,定义：是指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，为我国常见恶性肿瘤之一江苏启东和广西扶绥、上海的崇明岛的发病率最高，我国每年约有11万死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%。发生于任何年龄，40-49岁为最多，男女之间为25:1。,病因和发病机制一、病毒性肝炎,原发性肝癌患者1/3有慢性肝炎史，肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率可达90%，免疫组化方法显示HBV-DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因

2、可改变肝细胞的基因表达。肝细胞癌中5%8%患者抗HCV阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病密切有关。乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。,二、肝硬化,原发性肝癌合并肝硬化者占50%90%，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。,三、黄曲霉毒素,动物实验证明，被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1有强烈的致癌作用。

3、流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。,四、饮用水污染,肝癌高发地区启东报道，饮池塘水的居民（发病率60-100/10万）与饮井水的居民（20/10万）肝癌死亡率有明显差别，饮地面水的发病率高。近年发现池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。,五、其他,一些化学物质和亚硝胺类、偶氮介类、有机氯农药等均有可疑的致癌物质。寄生虫 肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。遗传酒精中毒,病理一、分型（一）大体形态分型,1、块

4、状型 最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块型，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。有假包膜形成，中心发生出血、坏死，引起肝破裂。肝硬化程度轻或不伴有肝硬化，手术切除好。,大体形态分型,2、结节型 为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。恶性度高。,3、弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。无法手术切除，恶性度较高。,大体形态分型,4、小癌型 孤立的直径小于3cm的癌结节或相

5、邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。包膜多完整，癌栓发生率低，合并肝硬化程度低，癌细胞分化程度好，恶性程度低，手术切除率高，预后好。,（二）细胞分型,1、肝细胞型 癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。2、胆管细胞型 由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。AFP（）3、混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。,二、转移途径,（一）血行转移 肝内血行转移发生最早最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性

6、转移灶，如门静脉的干支的癌栓阻塞，可引起门静脉高压和顽固性腹水。在肝外转移中，转移至肺的几达半数，其次为肾上腺、骨、锁骨上淋巴结、肾、脑。（二）淋巴转移 肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。（三）种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。,由肝细胞发展而来，癌细胞基本形态与肝细胞相似，呈多角形，胞浆丰富，核大深染。,由胆管上皮细胞发展而来，呈立方形或柱状，胞浆蓝色透明，癌细胞排成腺腔，纤维组织较多，血窦较少。,肝细胞癌,肝脏转移瘤,临床表现,亚临床肝癌：甲胎蛋白（AFP）普查检出的早期病例可无任何

7、症状和体征，称为亚临床肝癌。,一、症状 1、肝区疼痛,部位、性质：为最常见且出现较早的症状。半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性账痛或钝痛。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。机制：肝痛是由于肝瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起昏厥和休克。,2、消化道症状,食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻,3、恶性肿瘤的全身性表现,有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等，伴癌综合征：少数肝癌患者由于癌本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内

8、分泌或代谢异常，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以自发性低血糖症（10-30%），红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌综合征等。对肝大且伴有这类表现的患者，应警惕肝癌的存在。,4、转移灶症状,如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。,二、体征 1、肝大,肝呈进行性大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不大。位于肋弓下的癌结

9、节最易被触到，有时因患者自己发现而就诊。,2、黄疸,一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。,3、肝硬化征象,肝癌伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹大、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。,肝掌,腹水,蜘蛛痣,肝癌的分型,单纯型：临床和化验检查无明显硬化表现者；硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现者；炎症型：病情发展迅速，并伴有持续性癌性高热或丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高一倍以上者。,肝癌的分期,期：无明确肝癌症状与体征者亦称亚 临床期；期：

10、介于期与期之间者；期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质 之一者。,并发症,一、肝性脑病 通常是肝癌终末期的并发症，约1/3的患者因此死亡。二、上消化道出血 出血约占肝癌死亡原因的15%。肝癌常因有肝硬化基础或有门静脉、肝静脉瘤栓而发生门静脉高压、食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血等一系列改变，一旦血管破裂，则发生呕血和黑粪。晚期患者可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。,并发症,三、肝癌结节破裂出血 约10%的肝癌患者因癌结节破裂致死。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂，或因外力而破裂。破裂可限于肝包膜下，产生局部疼痛；如包膜下出血迅速增多则形成压痛性块物；也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激

11、征。大量出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。四、继发感染 本病患者在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下、抵抗力减弱，再加长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。,实验室和其他检查一、肿瘤标记物的检测,甲胎蛋白（AFP）用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。普查中阳性发现可早于症状出现811个月。肝癌AFP阳性率为70%90%。适于普查。AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，,AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：AFP大于500g/L持续4周；AFP由低浓度逐渐升高不降；AFP在200 g/L以上的中等水平持续8

12、周。,其他肿瘤标记物 肝癌时血清内升高的酶有：谷氨酰转移酶同工酶(GT2)，阳性率可达90。其他 异常凝血酶原（AP）、L岩藻糖苷酶（AFU）等活性增高。,二、超声显像,B型超声显像可显示癌实质性暗区或光团。当癌坏死液化时，相应部位可出现液性暗区。超声检查可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值，但需重复检查并结合其他指标进行诊断，如结合AFP检测，已广泛用于普查肝癌，有利于早期诊断。对AFP阴性病例的诊断，除结合其他肿瘤标记物检测外，超声检查尢为重要。最近发展的彩色多普勒血流成像可分析测量进出肿瘤的血液，根据病灶的血供情况，有助于鉴别病变的良恶性质。,三、电了计算机X线体层显像

13、（CT）,肝肿瘤的CT图像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区，但也可呈边缘模糊、大小不等的多发阴影，阳性率在90%以上。CT可显示直径2cm以上的肿瘤。如结合肝动脉造影（CTA）或注射碘油的肝动脉造影，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。,四、X线肝血管造影,由于肝癌区的血管一般较丰富，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。手术前造影可明确肿瘤部位，估计切除范围，因而可减少盲目探查。但这项检查对于少血管型和肝左叶病灶显示较差。检查有一定的创伤性，一般在超声显像或C

14、T检查不满意时进行。数字减影肝动脉造影（DSA）是近年用于临床的血管造影新方法。通过电子计算机进行一系列图像数据处理，将影响清晰度的脊柱、肋骨等阴影减除，使图像对比度增加，可清楚显示1.5cm直径的小肝癌。,五、放射性核素肝显像,用99m锝-植酸钠等制剂进行肝照相能显示直径在35cm以上的肿瘤。用99m锝-红细胞作肝血池显影有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性占位性病变的鉴别，应用趋肿瘤的放射性核素67镓或169镱，或核素标记的特异性抗体也有助于肿瘤性质的鉴别诊断。99m锝-吡多醛-5甲基色氨酸（99mTC-PMT）是肝胆显像剂，很快随胆汁经胆道排泄。肝癌和肝腺瘤细胞摄取此药后，因肿瘤内无胆

15、管系统供胆汁排泄，故99mTC-PMT在肿瘤内浓缩时间延长，瘤内放射性远高于周围正常组织而有重要的诊断和鉴别诊断价值。,六、磁共振显像（MRI）,能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。,七、肝穿刺活检,肝穿刺活检有一定的局限性和危险性。近年来在超声或CT引导下用细针穿刺癌结节，吸取癌组织检查癌细胞，阳性者即可确诊，比盲目穿刺提高了安全性和准确性。,八、剖腹探查,在疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如患者情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。,诊断要点,有肝病史的中年，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大者，应作AFP测定和选作上述其他

16、检查，争取早期诊断。高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）进行肝癌普查，其检出率是自然人群普查的34.3倍。对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年12次是发现早期肝癌的基本措施。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是恶临床肝癌的主要表现。,治疗要点一、手术治疗,手术切除仍是目前要治疗原发性肝癌的最好方法，手术适应证为：诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者；心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。,手术治疗,严重肝硬化者不能做肝叶切除：肝切除量在肝功能正常患者不超过70%，中度肝硬化者不超过5

17、0%，或仅能做右半肝切除。据国内资料即使是小肝癌根治切除，术后5年复发率也达43.5%，术后宜加强综合治疗与防治。近年对小肝癌采取局部切除代替肝叶切除，使多数合并肝硬化者能乃受手术。对术后复发或有转移灶的患者要积极进行再手术，对大肝癌可采用二步切除术。这些措施为提高切除率，延长生存期起了重要作用。,手术治疗,剖腹探查发现肿瘤已不适宜切除，术中可考虑作肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗，效果优与全身治疗：还可考虑作肝血流阻断术（即肝动脉结扎或门静脉分支结扎）减少肝癌的血液供应，手术结扎肝动脉加插管化疗效果较好，有时可获得缩小肿瘤和延长生命的近期效果，使部分患者获得第二步手术切除的机会。对手术不能

18、切除的病例可采用液氮冷冻或激光治疗。前者可使肿瘤细跑在-196。C低温下产生不可逆凝固性坏死；高功率激光可汽化或切割肿瘤组织。两者使用于肿瘤范围不大，或有严重肝硬化而不能耐受半肝切除者。,二、放射治疗,对放射治疗不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害，因此过去的治疗效果常不够满意。近年由于定位方法的改进，常用放射能源为60Co和直线加速器，技术上采用局部或半肝移动野照射，一些病灶较为局限、肝功能较好的早期病例，如能耐受40Gy（4000rad）以上的放射剂量，疗效可显著提高。目前趋向于用放射治疗合并化疗，如同时结合中药或其他支持治疗，效果更好。国内外正试用肝动脉内注射Y-90微球、131I-碘

19、化油或放射性核素标记的单克隆抗体或其他导向物质作导向内放射治疗，疗效必将继续提高。,三、化学抗肿瘤药物治疗,阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、替加氟（FT-207）等对肝癌有明确效果。肝动脉栓塞化疗（TAE）的步骤是经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药和栓塞剂。常用栓塞剂有明胶海绵碎片和碘化油。碘化油能栓塞0.05mm口径血管，甚至可填塞肝血窦，发挥持久的阻断血流的作用。现在多将抗肿瘤药和碘化油混合后注入肝动脉，发挥持久的抗肿瘤作用。一般每46周重复TAE一次，经25次治疗，许多肝癌明显缩小，可进行手术切除。经皮穿刺乙醇注射疗法（PEI），是用无水乙醇（酒精）

20、直接注射到肿瘤中，使癌细胞热解毒等。,四、生物和免疫治疗,在手术切除或化疗、放疗杀灭大量癌细胞后，应用生物和免疫治疗可起巩固和增强疗效的作用。国内外现在多用细胞因子和细胞因子激活的细胞进行过继免疫治疗，如用干扰素、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素2（IL-2）进行治疗。这些都是通过激活体内杀伤细胞起攻击肿瘤细胞的作用。近年来探索的基因治疗为肝癌的治疗提供新的方法。,Instillation chemotherapy,Arterial embolism,Radio-frequency ablation,Alcohol injection,五、综合治疗,对中期大肝癌进行综合治疗有时可使大肝癌缩小

21、变得可以切除。一般以肝动脉栓塞化疗（TAE）为基础，加上放射治疗和免疫治疗，肿瘤缩小后再手术治疗。,六、并发症的治疗,肝癌结节破裂时，应考虑肝动脉结扎、大网膜包裹填塞、喷洒止血药或紧急肝动脉栓塞等治疗。对不耐受手术的病例，只宜作补液、输血、止痛、止血等对症处理。其他并发症如上消化道出血、肝性脑病、感染等并发症的治疗，,护理诊断、措施及依据,1.疼痛 肝区痛 与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。(1)观察疼痛特点 注意经常评估病人疼痛的程度、性质、部位及伴随症状，及时发现和处理异常情况。(2)指导并协助病人减轻疼痛(3)化疗药物护理 根据医嘱给病人应用抗肿瘤的化学药

22、物治疗，注意药物疗效及不良反应，鼓励病人保持积极心态，坚持完成化疗。,（4）肝动脉栓塞化疗的护理术后禁食2-3天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐。穿刺部位压迫止血15min。再加压包扎；沙袋压迫6h，保持穿刺侧肢体伸直24h，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。密切观察病情变化，多数病人于术后48h体温升高，持续1周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸收的反应。,高热者应采取降温措施，避免机体大量消耗。注意有无肝性脑病前驱症状，一旦发现异常，及时配合医生进行处理。鼓励病人深呼吸、有效排痰，必要时吸氧，以提高血氧分压，利于肝细胞的代谢。栓塞术1周后，常因肝缺血影响肝糖原储存和蛋白质合成

23、，应根据医嘱静脉输注清蛋白，适量补充葡萄糖液。准确记录出入量，以作为补液的依据。,2.营养失调：低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。向病人解释进食的意义，鼓励病人进食。安排良好的进食环境，保持病人口腔清洁，以增加病人的食欲。饮食以高蛋白、适当热量、高维生素为宜，避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，使肝脏负担加重。,如疼痛剧烈应暂停进食，待疼痛减轻再进食。有恶心、呕吐时，于服用止吐剂后进少量食物，增加餐次，尽量增加摄人量。如有肝性脑病倾向，应减少蛋白质摄人，以免诱发肝昏迷。对晚期肝癌病人，可根据医嘱静脉补充营养，维持机体代谢需要。应及时根据病人营养状况，调整饮食计划

24、。,3.有感染的危险：与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关(1)观察病人感染征象 密切观察病人体温、脉搏、呼吸及血象改变，询问病人有无咽痛、咳嗽、尿痛等不适，及时发现感染迹象并协助医生进行处理。(2)减少感染的机会 病房应减少探视，定期空气、衣物消毒，保持室内空气新鲜。严格遵循无菌原则进行各项操作，防止交叉感染。指导并协助病人作好皮肤、口腔护理，注意会阴部及肛门的清洁，减少感染的机会。,保健指导,1、保持乐观情绪，参加抗癌协会，增加精神支持，提高机体抗癌功能。2、生活规律，劳逸结合，避免情绪激烈波动及劳累，3、合理进食，戒烟酒，注意卫生。4、熟悉肝癌的有关知识和并发症的识别、预

25、防。5、忌服损肝药物。,预后,近20多年由于诊断和治疗方法进步，本病患者得到早诊早治的增多，早期肝癌的根治切除率和术后5年生存率明显提高。近年无症状，直径小于4.5cm的小肝癌切除后的5年生存率已高达69.4%。预后的估计：瘤体小于5cm，能早期手术者则预后好；癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好；机体免疫状态良好者预后好；合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；发生 消化道出血、肝癌破裂者预后很差；ALT显著升高者预后差。,预防,积极防治病毒性肝炎、肝硬化；注意食物和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源，防止污染是目前应采取的措施。应用病毒性肝炎疫苗（乙型和丙型）预防肝炎，对原发性肝癌预防也起积极作用。,复习题,1、肝癌的临床表现？2、肝癌并发症？3、肝动脉栓塞的护理？4、亚临床肝癌：5、伴癌综合征,Thanks,