最新围手术期抗菌药物合理应用PPT文档.ppt

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1、衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,卫生部“38号文件”的主要内容简介卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知-卫办医政发200938号（简称“38号文件”）,衡阳市第一人民医院“38号文件”的主要内容,1、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。,衡阳市第一人民医院“38号文件”的主要内容,2、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床

2、应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。,衡阳市第一人民医院“38号文件”的主要内容,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。3、严格执行抗菌药物分级管理制度4、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,衡阳市第一人民医院一、概况,1、抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌

3、等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。,衡阳市第一人民医院一、概况,2、临床抗菌药物合理应用（1）、针对一般感染患者抗菌药物用药 72 小时后，重症感染患者抗菌药物用药48小时后，可根据临床疗效或病原菌监测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。,衡阳市第一人民医院 临床抗菌药物合理应用,（2）、抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后3-4 天，特殊感染或特殊药物按按特定疗程执行，并防止复发。（3）、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病

4、原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。,衡阳市第一人民医院 临床抗菌药物合理应用,（4）、抗菌药物预防性应用，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及病人的易感性等多种因素，再决定是否应用。通常针对一到二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。,衡阳市第一人民医院 临床抗菌药物合理应用,（5）、外科围手术期预防用抗菌药物，通常选用头孢菌素类抗菌药物，应避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类抗菌药物。,衡阳市第一人民医院 临床抗菌药物合理应用,（6）、“特殊使用级”抗

5、菌药物不得在门诊使用。严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择“非限制使用级”抗菌药物，门诊处方一般以3天量为原则，最多不超过7天（抗结核、抗麻风等治疗除外）。,衡阳市第一人民医院 外科手术应用抗菌药物情况,3、外科手术应用抗菌药物情况（1）、感染是最常见的手术后并发症；（2）、外科创口感染会延长住院时间至少一周；（3）、通过预防外科创口感染，合理的预防性抗菌药物有潜力降低患者的发病率，并能减少许多感染危险高的外科手术的住院费用；（4）、不适当或者无区分的应用预防性抗菌药物会增加药物中毒的机会，增强耐药性并增加费用。,衡阳市第一人民医院 严谨创新

6、敬业务实,二、什么是围手术期?围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。,衡阳市第一人民医院 围手术期抗菌药物预防感染,三、围手术期应用抗菌药物预防什么感染?围手术期使用抗菌药物的目的：预防“手术部位感染”(surgical site infection，SSI)是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染、脑脓肿、腹膜炎等。,衡阳市第一人民医院

7、 围手术期抗菌药物预防感染,SSI约占全部医院感染的15，约占外科病人医院感染的35-40。SSI的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染。比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。,衡阳市第一人民医院 切口浅部感染诊断标准,（一）、切口浅部感染诊断标准：切口浅部感染:术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1、切口浅层有脓性分泌物；2、切口浅层分泌物培养出致病菌；3、具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热；4、外科医师诊断为切口浅部感染。注:

8、缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。,衡阳市第一人民医院 切口深部感染诊断标准,（二）、切口深部感染诊断标准：切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1、从切口深部流出脓液；2、切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛；3、临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿；4、外科医师诊断为切口深部感染。注:感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染。,衡阳市第一人民医院 器官腔隙感染诊断标准

9、,（三）、器官腔隙感染诊断标准：器官腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1、放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物；2、器官腔隙的液体或组织培养有致病菌；3、经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿；4、外科医师诊断为器官腔隙感染。,衡阳市第一人民医院 手术切口分类,四、手术切口分类SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。目前普遍将切口分为四类：类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌

10、尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。,衡阳市第一人民医院 手术切口分类,类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1，清洁-污染切口为7，污染切口为20，污秽-感染切口为40。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。,衡阳市第一人民医院五、手术部位的主要致病菌,1、皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球

11、菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。2、在任何部位，手术切口感染最常见的病原菌是葡萄球菌如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌；其次是肠道杆菌科细菌如大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等。,衡阳市第一人民医院五、手术部位的主要致病菌,3、手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。4、SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。,衡阳市第一人民医院六、预防性应用抗菌药物的适应症,抗菌药物对SSI的预防作用无可

12、置疑，但并非所有手术都需要。1、清洁手术(1类切口)手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，,衡阳市第一人民医院六、预防性应用抗菌药物的适应症,仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）、手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；,衡阳市第一人民医院六、预防性应用抗菌药物的适应症,（3）、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）、有感染高危因素者，如高龄

13、(70岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等。,衡阳市第一人民医院六、预防性应用抗菌药物的适应症,2、清洁污染手术(II类切口)上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,衡阳市第一人民医院六、预防性应用抗菌药物的适应症,3、污染手术(III类切口)、类（污秽-感染）由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经

14、扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗茵药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,衡阳市第一人民医院七、预防性应用抗菌药物的选择,1、选择抗菌药物时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑，原则上应选择相对广谱，效果肯定，安全及价格相对低廉的抗菌药物(杀菌剂而非抑菌剂)，头孢菌素（血清半衰期为12h）是最符合上述条件的。2、主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。,衡阳市第一人民医院七、预防性应用抗菌药物的选择,3、进入腹腔、盆腔空腔脏器的手

15、术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，一般使用第二代头孢菌素如头孢呋辛。头孢呋辛对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性(“平衡型”)，特别适用于清洁污染手术的预防。4、复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。,衡阳市第一人民医院七、预防性应用抗菌药物的选择,5、下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的药物。6、广泛高效的抗菌药物不仅价格昂贵且容易导致二重感染和其它不良反应，诱导细菌耐药性产生。,衡阳市第一人民医院 常见手术预防用抗菌药物的选择,常见手术预防用抗菌药物的选择,衡阳市第一人民医院

16、 常见手术预防用抗菌药物的选择,衡阳市第一人民医院 常见手术预防用抗菌药物的选择,衡阳市第一人民医院 常见手术预防用抗菌药物的选择,衡阳市第一人民医院 常见手术预防用抗菌药物的选择,衡阳市第一人民医院 常见手术预防用抗菌药物的选择,注：1、类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。2、对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,衡阳市第一人民医院 常见手术预防用抗菌药物的选择,3、耐甲氧西林葡萄球菌

17、检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。4、万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行时。5、喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。,衡阳市第一人民医院 给药时机及给药方式,八、预防应用抗菌药物的给药时机及给药方式在细菌侵入组织时，如果组织中的抗菌药物己达到有效的杀菌浓度，则可起到最大的预防术后感染的作用，有研究表明用药时机在术前30分钟为最佳，即在麻醉时静脉给药（给药方

18、式）最为合适，若手术结束患者回到病房后才开始给予抗菌药物，此时细菌已侵入组织并可能已开始繁殖。手术时间超过使用抗菌药物的半衰期，术中应加用抗菌药物。更早的用药并不能证明有更好的预防作用，更无必要提前l3天应用。,衡阳市第一人民医院 给药方法,给药方法：接受清洁手术者，在术前052小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(大于1500毫升)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时。手术时间较短(小于2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,3、接受清洁污染手术者的

19、手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,衡阳市第一人民医院 抗菌药物分级管理,九、严格执行抗菌药物分级管理制度抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：,衡阳市第一人民医院 抗菌药物分级管理,（一）、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价

20、格相对较高的抗菌药物；,衡阳市第一人民医院 抗菌药物分级管理,（三）、特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4、价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案（今年8月1日开始施行）。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,十、围术期预防性抗菌药物的应用应注意抗菌药物的耐药性检测结果细菌耐药性是抗菌药物发挥预防、治疗作用的最大障碍，及时对院内常见细菌的药物敏感性进行调查分析，才能指导临床用药，使抗

21、菌药物在抗感染中发挥重要的作用，这也正是医院开展抗菌药物耐药性动态检测的意义所在。一个医院对某种抗菌药物用的越多，细菌对其耐药性就越强。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,干预措施：（一）、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。（二）、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,十一、抗菌药物

22、使用强度介绍1、抗菌药物使用强度是指每l00人天中消耗抗菌药物的DDD数，计算方法为抗菌药物的累积DDD数除以同期收住患者人天数，再乘以100而得。临床科室可以自己计算抗菌药物使用强度。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,3、则抗菌药物使用强度为23.49/59100=39.81,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,2、降低抗菌药物使用强度有效措施（1）、严格掌握启用指征（无启用指征的坚决不启用抗菌药物）（2）、缩短使用疗程如：类切口预防用药时间不超过24小时；手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可；类切口手术预防用药时间亦为24小

23、时，必要时延长至48小时；抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常状态消退后7296小时。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（3）、减少抗菌药物的联用（无联用指征的坚决不联用）。（4）、控制给药剂量（减少超剂量给药）。特殊人群（如高龄患者、肝肾功能受损的患者、幼儿等）不超剂量给药；正常成人患者严格控制药物的使用剂量。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（5）、给药次数（不超频次给药）如：头孢曲松为半衰期比较长的药物，一天一次给药即可维持有效的杀菌浓度，完全不需要一天两次给药；克拉霉素缓释片或罗红霉素缓释胶囊为缓释剂型，一天一次给药即可，无需一天给药两次。,衡阳市第一人民医院

24、 2012年专项整治活动,十二、湖南省2012年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案要求1、调查内容包括：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。,衡阳市第一人民医院 2012年专项整治活动,2、严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院、肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过5

25、0种，,衡阳市第一人民医院 2012年专项整治活动,3、精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院(含妇幼保健院)抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。,衡阳市第一人民医院 2012年专项整治活动,3、头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。,衡阳市第一人民医院 2012年专项整治活动,3

26、、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,衡阳市第一人民医院 2012年专项整治活动,口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,衡阳市第一人民医院 2012年专项整治活动,肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10，抗菌药物使用强度力争控

27、制在每百人天30DDDs以下。,衡阳市第一人民医院 2012年专项整治活动,儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下(按成人规定日剂量标准计算)。,衡阳市第一人民医院 2012年专项整治活动,精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。,衡阳市第一人民医院 2012年专项整治活动,妇产医院(含妇幼保健院)住院患者抗菌药物使用率不超过60，门诊患者抗菌药物处

28、方比例不超过20，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,衡阳市第一人民医院 2012年专项整治活动,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时(剖宫产手术除外)，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。,衡阳市第一人民医院 2012年专项整治活动,3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30，其中，腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,衡阳市第一人民医院 2012年专项整治活动,3、接受“限制使用级”抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50；接受“特殊使用级”抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,谢 谢！,