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1、充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）或称慢性心功能不全(chronic cardiac insufficiency)，是指在适度的静脉回心血量下，心排出量的绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理生理状态。,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,心功能不全时病理生理变化,心功能障碍,输出量,神经激素,水钠潴留,血容量,静脉淤血,心肌1受体,心肌收缩力,心肌肥大、重构、顺应性,前负荷,血管收缩,阻抗后负荷,血管重构、肥厚、顺应性,.,治疗CHF药物的发展,1920年,治疗CHF,5080年代,纠正血液动力学异常,首次应用强心苷治疗水肿,19
2、902000年,修复衰竭心肌的生物学性质,2001年,逆转心肌异常,治疗CHF的药物分类,ACEIARB,利尿药,-RB,强心苷,卡托普利依那普利氯沙坦,氢氯噻嗪呋噻米螺内酯,卡维地洛美托洛尔,地高辛,其他治疗CHF的药物,钙通道阻滞药 氨氯地平非苷类正性肌力药 儿茶酚胺类 扎莫特罗、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制药 米力农、维司力农血管扩张药 硝酸甘油、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪,第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药,血管紧张素转化酶抑制药（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors,ACEI）卡托普利（captopril）依那普利（enala
3、pril）培哚普利（perindopril）血管紧张素受体阻断药（Angiotensin Rrceptor Blockers,ARB）氯沙坦（losartan）伊贝沙坦（irbesartan）缬沙坦（valsartan）,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素转化酶（ACE）,收缩血管促交感神经递质释放促进醛固酮分泌细胞增殖,血管紧张素,血管紧张素受体（AT1受体）,肾素,降解产物,缓激肽,肾素抑制药,ACEI,AT1受体阻断药,血管舒张交感神经递质释放减少醛固酮分泌减少减少细胞增殖,药理作用,拮抗Ang对心血管系统的作用，产生：（1）逆转心肌肥厚、心室重构及心肌纤维化。（2）血管张力下降，改善
4、血流动力学，减轻心脏的后负荷。（3）醛固酮分泌减少，避免钠、水潴留及钾、镁的丢失。,临床应用,适用于血浆肾素活性提高、Ang增多所导致血管壁和心肌肥厚及纤维化的CHF。,第三节 利尿药,呋噻米furosemide,氢氯噻嗪hydrochlorothiazide,螺内酯spironolactone,1.缓解心衰症状 2.充分控制体液潴留,利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用,不良反应,电解质丢失,神经内分泌激活,低血压和氮质血症,1,2,3,第四节 受体拮抗药,-Adrenergic Receptor Antagonists 卡维地洛（carvedilol）美托洛尔（metoprolol）拉贝洛尔（
5、labetalol）比索洛尔（bisoprolol）,抑制交感神经兴奋,上调心肌的受体,抑制RAAS激活,药理作用,临床应用,CHF为最佳临床适应证。宜与利尿药、ACEI及地高辛合用。,第五节 正性肌力药,强心苷类（cardiac glycosides）地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷C（lanatoside C）毒毛花苷K（strophanthin K）,地高辛（digoxin),体内过程,1吸收 2分布 3代谢4排泄 地高辛以原形从肾脏排出，约占60%90%，肾功能不全者易中毒。t1/2为36h。,几种常用强心苷体内过程比较,药物 吸收率%蛋白结合率%肝肠循环
6、%原形肾排出%t1/2,洋地黄毒苷 90100 97 27 10 57d,地高辛 6085 30 6.8 6090 3336h,毛花苷丙 2040 5 少 90100 33h,毒毛花苷K 25 5 少 90100 1219h,药理作用,正性肌力作用负性频率作用负性传导作用,1.正性肌力作用（positive inotropic action）左室内压最大上升速度dp/dtmax 增大 心肌最大缩短速度Vmax加快,正性肌力作用的特点：心肌收缩敏捷，舒张期相对延长 加强心肌收缩力的同时，耗氧量并不增加 增加心排出量,Voltage-sensitive slow Ca2+channel,Na+/K
7、+ATPase,Na+/Ca2+Exchange,free Ca2+,myofibrils,free Ca2+,myofibrils,Cardiac glycosides,【正性肌力作用机制】,地高辛,Na+-K+ATP酶,Na+i,Na+/Ca2+,Ca2+i,2.减慢心率,负性频率作用（negative chronotropic action）继发于正性肌力作用增加心肌对迷走神经的敏感性,3.对传导组织的影响,传导减慢：继发于正性肌力作用 兴奋迷走神经而减慢房室结Ca2+内流 大剂量减慢房室和浦氏纤维的传导速度,4.心电图表现,P-R间期延长Q-T间期缩短P-P间期延长T波低平或倒置，S-
8、T段呈鱼钩状,抑制交感神经活性(正性肌力作用所继发)中毒量兴奋交感神经中枢增强迷走神经的活性,心排出量增多，产生间接利尿作用抑制肾小管细胞Na+-K+ATP酶,产生直接利尿作用,临床应用,1治疗慢性心功能不全 用于各种原因所致收缩功能障碍的心功能不全。,2抗心律失常,心房纤颤 地高辛抑制房室传导，是降低房颤心室率的首选药物。心房扑动 阵发性室上性心动过速,1胃肠道反应 2中枢神经系统反应 头痛、黄视、绿视及视力减退等症状。视觉障碍属中毒先兆，是停药指征之一。,不良反应,快速型心律失常 室性期前收缩出现较早而常见，是停药的指征之一。房室传导阻滞窦性心动过缓 心率低于60次/分，为中毒先兆，是停药
9、指征之一。,3心脏反应,影响心肌对强心苷敏感性的因素,病理状态 离子的影响血液的pH影响年龄合并用药 奎尼丁、排钾利尿药、维拉帕米、拟肾上腺素药,低血钾、低血镁、高血钙,毒性,0,强心苷中毒的治疗,(1)快速型心律失常 停药、静滴氯化钾 室性心动过速及心室颤动利多卡因 极严重的地高辛中毒地高辛抗体(2)缓慢型心律失常 窦性心动过缓和房室传导阻滞,阿托品,苯妥英钠,苯妥英钠,促使强心苷与Na+-K+ATP酶解离,阻钠内流，降低普肯耶纤维的自律性,给药方法,全效量法,维持量,每日维持量法,1,2,3,速给法,缓给法,第六节 其他抗CHF药物,非苷类正性肌力作用药（Positive Inotropi
10、c Drugs of Nonglycosides）儿茶酚胺类 扎莫特罗（xamoterol）多巴酚丁胺（dobutamine）异布帕明（ibopamine）磷酸二酯酶抑制药（Phosphodiesterase-Inhibitor）米力农（milrinone）维司力农（vesnarinone）,钙通道阻滞药(calcium channel blockers),氨氯地平（amlodipine）作用出现较慢、作用维持时间较长，在治疗CHF时不伴有损害性神经激素方面的作用。,常用于CHF的扩血管药,大纲要求,掌握强心苷类的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用、不良反应及防治、给药方法及药物相互作用
11、。掌握肾素-血管紧张素系统药物抗心力衰竭的药理作用及临床应用。熟悉受体阻断药及利尿药治疗慢性心功能不全的药理作用特点及主要作用机制、临床应用。了解卡维地洛、多巴酚丁胺、米力农及血管扩张药治疗慢性心功能不全的药理作用特点及临床应用。,A型题,1地高辛对下列哪种原因引起的慢性心功能不全疗效最好A高血压、瓣膜病 B心肌炎、肺心病C缩窄性心包炎D严重二尖瓣狭窄、维生素B1缺乏E甲状腺功能亢进、贫血,2地高辛治疗心房颤动的主要机制是A加强浦肯野纤维自律性B缩短心房有效不应期C延长心房有效不应期D抑制窦房结 E减慢房室传导,答案,答案,3地高辛治疗慢性心功能不全的原发作用是A增加心输出量 B改善心肌能量代
12、谢量C减慢心率D增强心肌收缩力E降低心肌耗氧,4地高辛加强心肌收缩力是通过A抑制迷走神经递质释放 B兴奋受体C直接作用于心肌 D交感神经递质释放E阻断迷走神经,答案,答案,5地高辛引起心律失常最为常见的是A窦性心动过缓速 B心脏传导阻滞C室性心动过速 D室上性心动过 E室性早搏,6洋地黄中毒出现室性心动过速时宜选用A硫酸镁 B氯化钠 C苯妥英钠 D呋塞米E阿托品,答案,答案,7肾功能不全患者易蓄积中毒的药物是A洋地黄毒苷B氯沙坦 C地高辛 D铃兰毒苷E哌唑嗪,8治疗地高辛轻度中毒可用A阿托品 B口服氯化钾C地高辛抗体 D硫酸镁E葡萄糖酸钙,答案,答案,9能逆转心肌肥厚，降低病死率的抗慢性心功能
13、不全药是A米力农B卡托普利C扎莫特罗D硝普钠 E多巴酚丁胺,10下列不能用于心源性哮喘的药物是A硝普钠B毒毛旋花子苷KC吗啡D氨茶碱 E异丙肾上腺素,答案,答案,11洋地黄毒苷中毒引起快速型心律失常，下述治疗措施中错误的是A停药B口服或静滴氯化钾C用苯妥英钠或利多卡因D给呋塞米E给考来烯胺，以打断洋地黄毒苷的肝肠循环,12下列药物能增强地高辛的毒性是A氯化钾B螺内酯C苯妥英钠D普萘洛尔 E奎尼丁,答案,答案,13地高辛的T1/2为36h，若每日给予维持量，则达到稳态血药浓度约需A5 d B12 dC3 d D10 dE6 d,14地高辛中毒出现哪种情况不宜给予氯化钾A二联律B房室传导阻滞C室性
14、早搏 D室性心动过速E室上性心动过速,答案,答案,B型题,A卡托普利B氨力农C洋地黄毒苷D多巴酚丁胺E氢氯噻嗪15磷酸二酯酶抑制药是16血管紧张素转化酶抑制药是,A依那普利B米力农C地高辛D哌唑嗪E扎莫特罗17降低前、后负荷，改善心功能的药物是18防止和逆转心室肥厚的药物是,答案,答案,X型题,19影响心功能的因素有A收缩性B心率C前负荷D后负荷E心肌氧耗量,20地高辛的药理作用有A正性肌力作用B负性频率作用C加速房室结传导D舒张血管EP-R间期延长,答案,答案,21地高辛的临床应用为A慢性心功能不全B心房纤颤C心房扑动D阵发性室上性心动过速E室性心动过速,22诱导地高辛中毒的因素有A低血钾B
15、高血钙C低血镁D心肌缺血E药物相互作用,答案,答案,23地高辛的不良反应有A金鸡纳反应B首剂现象C胃肠道反应D神经系统反应E心毒性反应,24地高辛中毒可引起A室性早搏 B房室传导阻滞C室性心动过速 D心室纤颤E窦性心动过缓,答案,答案,25地高辛对心衰的治疗作用可表现为A心输出量增加 B利尿C使已扩大的心脏缩小 D降低中心静脉压E心率加快,26急性左心衰竭肺水肿可选用A利多卡因 B呋塞米C吗啡 D氨茶碱E维拉帕米,答案,答案,27地高辛可用于治疗A窦性心动过缓 B室上性心动过速C室性早搏 D心房纤颤E房室传导阻滞,28ACEI治疗慢性心功能不全是通过以下哪些途径A与ACE结合并抑制其活性B使A
16、ng生成减少C使醛固酮分泌减少D扩张血管E防止及逆转心血管重构,答案,答案,29应用强心苷时的停药指征有A色视障碍B室性早搏C窦性心动过缓心率低于60次/分D恶心呕吐E腹痛,30以下哪些是受体阻断药的作用A改善心功能与血流动力学B抑制交感神经过度兴奋减慢心率C抑制RAAS的激活D上调受体E降低心脏耗氧量,答案,答案,思考题,1.简述强心苷类正性肌力特点及作用机制。2.强心苷类中毒有哪些表现？如何治疗？3.简述血管紧张素转化酶抑制药的药理作用。4.简述受体阻断药治疗CHF的作用。5.受体阻断药治疗CHF时，应注意 哪些问题？,选择题答案：,1A,6C,7C,8B,9B,10E,2E,3D,4C,
17、5E,11D,16A,17D,18A,19ABCDE,20ABC,12E,13E,14B,15B,21ABCD,22ABCDE,23CDE,24ABCE,25ABCD,26BCD,27BD,28ABCDE,29ABC,30ABCDE,地高辛的正性肌力作用机制：地高辛与心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶结合并抑制其活性，使胞内Na+增多后，又通过Na+-Ca2+双向交换机制，使Na+外流增加，Ca2+内流增加；或使Na+内流减少，Ca2+外流减少，最终导致细胞内Na+浓度下降，Ca2+浓度上升，后者又使肌浆网摄取Ca2+增多，储存Ca2+增多；并通过“以钙释钙”的方式促使肌浆网释出更多Ca2+。
18、正性肌力作用特点为：加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，因此舒张期相对延长；加强衰竭心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低；增加CHF患者心排出量。,快速型心律失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓 地高辛中毒的治疗：停用地高辛类及排钾利尿药，补钾（口服或静点）；缓慢型心律失常给予阿托品；快速型室性心律失常用利多卡因或苯妥英纳；严重中毒给予地高辛抗体。,药理作用：血管紧张素转化酶抑制药卡托普利，抑制Ang向Ang的转化，Ang生成减少，同时卡托普利还抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增加，促进NO和PGI2的生成，扩张血管改善血流动力学异常；醛固酮分泌减少，减轻钠水潴留，防
19、止心肌纤维化；通过IP3及PLC途径，抑制原癌基因c-fos、c-myc表达，抑制细胞增殖，防止及逆转心血管重构；抑制交感神经活性；保护内皮细胞。,受体阻断药通过抗交感神经及RAAS而治疗CHF：改善心功能与血流动力学 抑制交感神经过度兴奋和上调受体 抑制RAAS的激活 抗心律失常与抗心肌缺血作用,观察时间应较长，一般心功能改善的平均奏效时间为3个月（心功能改善与治疗时间呈正相关），即其慢性效果显著。应从小剂量开始，逐渐增加至使患者既能够耐受又不致引起CHF的剂量，开始剂量偏大将导致CHF加重。在充分使用利尿药、ACE抑制药和地高辛基础上，应用受体阻断药。对扩张型心肌病CHF 的疗效好。对严重心动过缓、左室功能衰竭、重度房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。应定期检查血尿素氮、肌酐。,编者：王芳（华中科技大学同济医学院）石卓,谢谢！,
