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1、常用手术患者体位,原则,外科手术患者手术需要取一定的体位，能充分显露手术野，使手术顺利进行。手术体位的安置，既要使患者舒适，不影响麻醉医师的观察和检测，又要预防和避免神经受压、褥疮等并发症的发生。,仰卧位又称平卧位，为最常用的手术体位。适用于头面部、前胸及腹部手术。,1.仰卧位,头后仰卧位，又称垂头仰卧位，适用于颈前部如甲状腺或气管切开等手术。头低足高仰卧位适用于腹腔镜胆囊切除术。将手术台上部抬高1020，头板放下6070，使颈部过伸,2.头后仰卧位,肾侧卧位，又称弓形侧卧位，适用于肾、腹部及大腿部手术。病人90o侧卧，肾区对准手术台腰桥架，两手臂伸展固定于托手架上，腰部垫软枕，摇起手术台桥架
2、，适当摇低头尾部，使腰部抬高、暴露术野。用固定带约束臀部及膝部。,3.侧卧位肾侧卧位,胸侧卧位，适用于胸腔（肺、食管）及侧胸壁手术。病人侧卧90，背、胸、肋处各垫一软橡皮枕，使术野暴露，双手伸直固定于托手架上，上面一腿成90屈曲，下面一腿伸直，两腿间垫以软枕，用固定带固定髋部及膝部。,3.侧卧位胸侧卧位（90）,胸侧卧位，适用于肝、脾及贲门食管手术，可作经胸腹联合切开。,3.侧卧位胸侧卧位（30-50）,脊椎俯卧位，适用于脊椎及背部手术。病人俯卧于手术台上，头侧向一边，双肘稍屈曲，置于头旁。胸部、耻骨下垫以软枕，使腹肌放松。足下垫小枕。,4.俯卧位脊椎俯卧位,弓形俯卧位，适用于脊椎、背部及臀部
3、手术。病人俯卧于手术台上，胸腹部垫一弧形拱桥，足端摇低，使腰椎间隙拉开，暴露术野。,4.俯卧位弓形俯卧位,头低俯卧位，适用于颈椎、头枕部手术。病人俯卧于手术台上，头面部应置于头架上，口鼻部位于空隙处，稍低于手术台面。,4.俯卧位头低俯卧位,适用于乳房及腋区手术。将手术侧靠近台边，肩胛下垫以卷折的中单，上臂外展置于臂托上,对侧上肢仍用中单固定于体侧。,5.乳房手术体位,为俯卧位的演变术式，适用于肛门、直肠及臀部手术。,6.折刀位,适用于肛门、直肠及会阴部手术。,7.截石位,手术人员的职责与分工,概述,手术是集体智慧的结晶，手术人员有明确的分工，各行其职，互相协作，密切配合，才能安全、顺利完成手术
4、。手术人员分工如下：手术者、第一助手、第二助手、器械护士、巡回护士、麻醉师。,1.手术者,术前应检查需用的特殊器械是否备齐，并决定操作的原则及方法，指挥、组织全部手术过程（切开、分离、止血、结扎、缝合）和完成主要手术步骤，尽最大努力求得预期手术效果和患者的安全。在紧急情况下，与麻醉医师共同商定处理方法。站在手术操作最方便的位置，如上腹部站在患者的右侧，下腹部、盆腔手术一般站在患者的左侧。术毕检查患者全身情况，向有关医护人员交代术后的处理事项。,2.第一助手,手术开始前核对患者与手术部位，指导并协助摆放患者体位，检查所需物品及 X 线片等是否齐全。先手术者提前20min刷手，进行手术区的消毒和铺
5、巾等工作。站在手术者的对面，协助手术者进行手术区的显露、止血、结扎、拭血、暴露术野等操作，或在手术者的指导下进行手术。手术中及时提供意见和提醒手术者遗忘的事项，术后负责创口敷料的包扎等。手术完毕后，检查患者全身情况，书写术后医嘱及病理检查申请单。,3.第二助手,协助器械护士进行手术开始前准备工作，协助清点器械、纱布、纱垫、缝针及线卷等数目。手术时，站在手术者的左侧，熟悉手术步骤，配合手术者，负责手术区的显露，具体做好拉钩、吸引、蘸血、剪线、维持肢体位置等工作。经常维护手术区的整洁。术后协助手术者或第一助手包扎创口。护送患者回病房，交代病情及术后注意事项。,4.器械护士,提前20min 刷手，检
6、查整理器械台上用品，供给第一助手准备手术区的用品。站在手术者右侧器械桌旁，负责手术全过程中的器械、物品、敷料的供给，与手术者配合。胸腹腔或深部手术在手术开始前及手术完毕前，要准确细致地清点器械、纱布、纱垫、棉片、缝针及线卷等数目，并与第二助手、巡回护士共同查对是否和手术前的数目相符，严防异物遗留在体腔或组织内。严格无菌操作，保持器械台及手术区清洁整齐和干燥。手术完毕，负责清洗与整理刀、剪、精细器械及缝线等手术用品。,5.巡回护士,在台下负责手术全过程的中物品、器械、布类、敷料的准备好供给工作，主动与手术、麻醉配合，根据手术需要，协助完成输液、输血及手术台上特殊物品、药品的供给。协助手术人员穿衣
7、，随时调整照明光源、接好电刀、电凝、吸引器。手术开始及结束前与器械护士一道，共同清点、核对手术器械、物品及辅料，并予以登记。术毕协助麻醉师拆除已不必要的各种管道和装置，包扎患者伤口，固定各种引流管道，保留手术中采集的各种标本，如胆汁、脓液，穿刺抽吸或切取的病理组织标本等。,6.麻醉师,负责手术患者的麻醉、给药、监测及处理，保证手术顺利进行。协助巡回护士做好输液、输血等工作。随时观察患者的变换，如病情发生变换，应立即处理，并通知手术者，配合进行抢救。认真记录整个手术过程中患者生命体征变化的数据。全麻患者，术毕拔管后，协同手术室人员将患者送回病房。,其他,如遇大手术或疑难手术，除第一、二助手外，还
8、可设立第三助手。其主要职责是拉钩，协助手术者暴露好术野，同第二助手一样，共同维护手术区整洁。各助手的位置，可根据手术的需要，作临时调整。,常用手术器械及其使用,概述,手术器械是外科手术所必需的的工具，手术人员对各种手术器械的结构、基本性能极其使用方法必须进行了解。常用的手术器械有：手术刀、手术剪、手术镊、血管钳、组织钳、卵圆钳、巾钳、肠钳、阑尾钳、持针器、拉钩、吸引器、缝合针、缝线、探针、刮匙等。,手术刀,1.组成及作用由刀片和刀柄两部分组成，用时将刀片安装在刀柄上。消毒时将刀片与刀柄分开消毒。常用型号为20-24号大刀片，适用于大创口切割，9-17号属于小刀片，刀片的末端刻有号码，适用于眼科
9、及耳鼻喉科。根据刀刃的形状分为圆刀、弯刀、球头刀及三角刀。刀柄根据长短及大小分型，其末端刻有号码，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片，常用为4号刀柄。,3#手术刀柄,4#手术刀柄,7#手术刀柄,手术刀型号、刀柄、刀片用途表,2.刀片的装卸刀片应用持针器安装，切不可徒手操作，以免割伤手指。装刀片时，用持针器夹持刀片前端背部，使刀片的缺口对准刀柄前部的刀棱，稍用力向后拉动即可装上。取下时，用持针器夹持刀片尾端背部，稍用力向前推即可卸下。,3.持刀方式手术刀一般用于切开和剥离组织。可以根据不同的手术要求，选用不用的刀具。正确执刀方法有以下四种：执弓式、执笔式、抓持式、反挑式。,执弓式是最常用的一种执
10、刀方式，动作范围广而灵活，用力涉及整个上肢，主要在腕部。用于较长的皮肤切口和腹直肌前鞘的切开等。,执笔式用力轻柔，操作灵活准确，便于控制刀的动度，其动作和力量主要在手指。用于短小切口及精细手术，如解剖血管、神经及切开腹膜等。,抓持式全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄刻痕处。此法控刀比较稳定。操作的主要活动力点是肩关节。用于切割范围广、组织坚厚、用力较大的切开，如截肢、肌腱切开、较长的皮肤切口等。,反挑式 是执笔式的一种转换形式，刀刃向上挑开，以免损伤深部组织。操作时先刺入，动点在手指。用于切开脓肿、血管、气管、胆总管或输尿管等空腔脏器，切断钳夹的组织或扩大皮肤切口等。,错误的执刀方式,（1）执筷
11、式，且手的位置太高(2)执刀太低,注意事项,无论哪一种持刀法，都应以刀刃突出面与组织呈垂直方向，逐层切开组织，不要以刀尖部用力操作，执刀过高控制不稳，过低又妨碍视线，要适中。,4.手术刀的传递传递手术刀时，传递者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至术者的手里，不可将刀刃指着术者传递以免造成损伤。,手术剪,1.手术剪的分类手术剪分为组织剪和线剪两大类。组织剪组织剪刀薄、锐利，有直弯两型，大小长短不一，主要用于分离、解剖和剪开组织，通常浅部手术操作用直组织剪，深部手术操作一般使用中号或长号弯组织剪。,线剪线剪多为直剪，又分剪线剪和拆线剪。剪线剪用于剪断缝线、敷料、引流物等。拆线剪用于拆除缝
12、线，其结构特点是一页钝凹，一页尖而直。,剪线剪,拆线剪,使用注意,线剪与组织剪的区别在于组织剪的刃锐薄，线剪的刃较钝厚。通常浅部手术操作用直剪，深部手术操作用弯剪。决不能图方便、贪快，以组织剪代替线剪，以致损坏刀刃，造成浪费。,2.正确持手术剪的姿势,正确的执剪姿势为拇指和无名指分别扣入剪刀柄的两环，中指放在无名指的剪刀柄上，示指压在轴节处起稳定和导向作用。错误执剪方式是将中指扣入柄环，不具有良好的三角形稳定作用，从而直接影响动作的稳定性。,错误执剪方式,正确执剪姿势,剪割组织时，一般采用正剪法，也可采用反剪法，还可采用扶剪法或其他操作。,3.剪刀的传递,术者示、中指伸直，并作内收、外展的“剪
13、开“动作，其余手指屈曲对握。,手术镊,手术镊用以夹持或提取组织，便于分离、剪开和缝合，也可用来夹持缝针或敷料等。,1.手术镊的分类手术镊的种类较多，有不同的长度，镊的尖端分为有齿和无齿(平镊），还有为专科设计的特殊手术镊。,有齿镊前端有齿，齿分为粗齿与细齿，粗齿镊用于提起皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧组织；细齿镊用于肌腱缝合、整形等精细手术，夹持牢固，但对组织有一定的损伤作用。,无齿镊前端平，其尖端无钩齿，分尖头和平头两种，用于夹持组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊。无齿镊对组织的损伤较轻，用于脆弱组织、脏器的夹持。尖头平镊用于神经、血管等精细组织的夹持。,2.持镊姿势正确的持镊
14、姿势是拇指对示指与中指，把持二镊脚的中部，稳而适度地夹住组织，不能握镊在手掌中。错误执镊既影响操作的灵活性，又不易控制夹持力度大小。,正确的持镊姿势,错误执镊姿势,3.手术镊的传递,止血钳,血管钳是主要用于止血的器械，故也称止血钳，此外，还可用于分离、解剖、夹持组织；也可用于牵引缝线，拔出缝针或代摄使用。代镊使用时不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织，切不可扣紧钳柄上的轮齿，以免损伤组织。临床上血管钳种类很多，其结构特点是前端平滑，依齿槽床的不同可分为弯、直、直角、弧形、有齿、无齿等，钳柄处均有扣锁钳的齿槽。,1.止血钳的分类蚊式血管钳：有弯、直两种，为细小精巧的血管钳，可作微细解剖或钳夹小血管；
15、用于脏器、面部及整形等手术的止血，不宜用于大块组织的钳夹。,直血管钳：用以夹持皮下及浅层组织出血，协助拔针等。弯血管钳：用以夹持深部组织或内脏血管出血,有长、中、短三种型号。,有齿血管钳：用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，也可用于切除组织的夹持牵引。注意前端钩齿可防止滑脱，对组织的损伤较大，不能用作一般的止血。,2.使用方法血管钳的正确执法基本同手术剪，有时还可采用掌握法或执钳操作。,掌握法,执钳操作,正确执法,错误的执钳方式,关闭血管钳时，两手动作相同。开放时拇指和示指持住血管钳一个环口，中指和无名指持住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶一下，即可开放。,3.血
16、管钳的传递术者掌心向上，拇指外展，其余四指并拢伸直，传递者握血管钳前端，以柄环端轻敲术者手掌，传递至术者手中。,使用注意,血管钳不得夹持皮肤、肠管等，以免组织坏死。止血时只扣上一、二齿即可，要检查扣锁是否失灵，有时钳柄会自动松开，造成出血，应警惕。使用前应检查前端横形齿槽两面是否吻合，不吻合者不用，以防止血管钳夹持组织滑脱。,组织钳,组织钳，又叫鼠齿钳和Allis钳，其前端稍宽，有一排细齿似小耙，闭合时互相嵌合，弹性好，对组织的压榨较血管钳轻，创伤小，一般用以夹持组织，不易滑脱，如皮瓣、筋膜或即将被切除的组织，也用于钳夹纱布垫与皮下组织的固定。,卵圆钳,钳的前部呈环状，有直头、弯头两种，其环形
17、咬合面分有齿纹和无齿纹两型。有齿卵圆钳主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝合针及引流管等，也用于夹持敷料作手术区域皮肤的消毒，或用于手术深处拭血和协助显露、止血；无齿卵圆钳后者主要用于夹提肠管、阑尾、网膜等脏器组织。夹持组织时，一般不必将钳扣关闭。,巾钳,布巾钳，简称巾钳，前端弯而尖，似蟹的大爪，能交叉咬合，主要用以夹持固定手术巾，并夹住皮肤，以防手术中移动或松开。注意使用时勿夹伤正常皮肤组织。,肠钳,肠钳有直、弯两种，钳叶扁平有弹性，咬合面有细纹，无齿，其臂较薄，轻夹时两钳叶间有一定的空隙，钳夹的损伤作用很小，可用以暂时阻止胃肠壁的血管出血和肠内容物流动，常用于夹持肠管。,注意,肠钳用于
18、夹持肠管，两臂薄而长，弹性好，对组织损伤小，使用时可外套乳胶管，可以进一步减少对肠壁的损伤。用来吻合肠管时只能夹肠管而不能夹肠系膜，且只能上一个齿！,阑尾钳,阑尾钳又称爪形肠钳，尖端齿平，有弹性，夹持组织后不损伤组织。用于钳夹较脆的组织和脏器如阑尾系膜等，不能夹阑尾。,持针器,持针器也叫持针钳，主要用于夹持缝合针来缝合组织，有时也用于器械打结，其基本结构与血管钳类似。持针器的前端齿槽床部短，柄长，钳叶内有交叉齿纹，使夹持缝针稳定，不易滑脱。,使用时将持针器的尖端夹住缝针的中、后1/3交界处，并将缝线重叠部分也放于内侧针嘴内。若夹在齿槽床的中部，则容易将针折断。拔针时，注意方向。,错误的拔针法,
19、正确的拔针法,1.持针钳的执握方法把抓式 也叫掌握法，即用手掌握拿持针钳，钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指及小指分别压在钳柄上，示指压在持针钳中部近轴节处。利用拇指及大鱼际肌和掌指关节活动维持、张开持针钳柄环上的齿扣。,优点：此法缝合稳健容易改变缝合针的方向，缝合顺利，操作方便。,指扣式 为传统执法，用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳关闭，并控制其张开与合拢时的动作范围。,缺点:因距支点远而稳定性差，操作时间过长时易造成手指疼痛,单扣式 也叫掌指法，拇指套入钳环内，示指压在钳的前半部作支撑引导，其余三指压钳环固定手掌中，拇指可上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢。,2.
20、持针钳的传递传递者握住持针钳中部，将柄端递给术者。在持针器的传递和使用过程中切不可刺伤其他手术人员。,拉钩,拉钩又称牵开器，用以牵开组织,显露手术野，便于探查和操作，可分为手持拉钩和自动拉钩两类。有各种不同形状和大小的规格，可根据手术需要选择合适的拉钩。,甲状腺拉钧也叫直角拉钩，为平钩状，常用于甲状腺部位牵拉暴露，也常用于其他手术，可牵开皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜等。,腹腔拉钩 也叫方钩，为较宽大的平滑钩状，用于腹腔较大的手术。,皮肤拉钩 也叫爪形拉钩，外形如耙状，用于浅部手术的皮肤牵开。,S形拉钩 也叫弯钩，是一种“S”形腹腔深部拉钩，用于胸腹腔深部手术，有大、中、小、宽、窄之分。注意S拉钩
21、的正确使用方法。,自动拉钩 为自行固定牵开器，也称自持性拉钩，如二叶式、三叶式自动牵开器，腹腔、胸腔、盆腔、腰部、颅脑等部位的手术均可使用。,使用注意,使用拉钓时，应掌握正确的持钩方法。拉钩下方应衬垫盐水纱布垫或湿治疗巾，特别是在使用腹腔拉钩时更应注意。敷料衬垫可以帮助显露手术野，保护周围器官及组织免受损伤。使用手持拉钩时，牵引动作应轻柔，避免用力过猛，根据术者的意图及手术进程及时调整拉钩的位置，以达到最佳显露。,吸引器,吸引器用于吸引手术野中的出血、渗出物、脓液、空腔脏器中的内容物、冲洗液，使手术野清楚，减少污染机会。吸引器由吸引头、橡皮管、接头、吸引瓶及动力部分组成。单管吸引头（用以吸除手
22、术野的血液及胸腹内液体等）套管吸引头（主要用于吸除腹腔内的液体，其外套管有多个侧孔及进气孔，可避免大网膜、肠壁等被吸住、堵塞吸引头）。吸引头有弯和直之分。,缝合针,缝合针简称缝针，它由针尖、针体和针尾三部分组成。针尖形状有圆头、三角头及铲头三种；针体的形状有近圆形、三角形及铲形三种，一般针体前半部分为三角形或圆形，后半部分为扁形，以便于持针钳牢固夹紧；针尾的针眼是供引线所用的孔，分普通孔和弹机孔。尾部钻孔，针线一体的无损伤缝针。临床上根据针尖与针尾两点间有无弧度，将缝针分为直针、半弯针和弯针；按针尖横断而的形状分为角针和圆针。,直针：适合于宽敞或浅部操作时的缝合，如皮肤及胃肠道粘膜的缝合，有时
23、也用于肝脏的缝合。弯针：根据弧弯度不同分为1/2、1/4、3/8、5/8弧度等。几乎所有组织和器官均可选用不同大小、弧度的弯针作缝合。无损伤缝针：主要用于小血管、神经外膜等纤细组织的吻合。三角针：针尖前面呈三角形(三菱形)，能穿透较坚硬的组织，用于缝合皮肤、韧带、软骨和瘢痕等组织，但不宜用于颜面部皮肤缝合。圆针：针尖及针体的截面均为圆形，用于缝合一般软组织，如胃肠壁、血管、筋膜、腹膜和神经等。铲形针：临床较少用。,缝线,1.分类（1）可吸收缝线类羊肠线肠线为羊的小肠粘膜下层制成。主要用于内脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等粘膜层的缝合。在感染的创口中使用肠线，可减少由于其它不能吸收的缝线所造成的
24、难以愈合的窦道。肠线属异体蛋白质，在吸收过程中，组织反应较重。其优点是可被吸收，不存异物。,用肠线注意问题,肠线质地较硬，使用前应用盐水浸泡，待变软后再用，但不可用热水浸泡或浸泡时间过长，以免肠线肿胀、易折、影响质量。不能用持针钳或血管钳夹肠线，也不可将肠线扭曲，以至扯裂易断。肠线一般较硬、较粗、光滑，结扎时需要三叠结。剪断线时线头应留较长，否则线结易松脱。一般多用连续缝合，以免线结太多，或术后异物反应。胰腺手术时，不用肠线结扎或缝合，因肠线可被胰液消化吸收，进而继发出血或吻合口破裂。尽量选用细肠线。肠线价格较丝线稍贵。,（1）可吸收缝线类合成纤维线合成纤维线品种较多，如聚甘醇碳酸和聚羟基乙酸
25、等。优点有：组织反应较轻、吸收时间延长、有抗菌作用。,（2）不吸收缝线类有丝线、棉线、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、麻线等数十种。丝线最常用，其优点是柔韧性高，操作方便、对组织反应较小，能耐高温消毒。价钱低，来源易。缺点是在组织内为永久性的异物，伤口感染后易形成窦道，长时间后线头排出，延迟愈合。各种缝线的粗细，以阿拉伯数字标号，0号以上数字越大线越粗，0号以下0的个数愈多线愈细。,探针,探针,又称探子或探条。分普通探针和有槽探针两种。用来探查窦道、瘘管或组织内异物，并借以引导做窦道切开及瘘管切除。此外，还有特殊用途的探针，如尿道探子、胆道探条等。,刮匙,刮匙，分直、弯两型及锐、钝匙两种。用以刮出坏死组织及肉芽组织，不同的手术有不同的规格，如用于刮宫的子宫刮等。,复习题,1.外科常用手术患者体位有哪些，分别适用于什么手术？2.外科手术刀的持刀方式都有哪几种？适用范围分别是什么？3.临床上常用止血钳种类及适用范围分别是什么？4.手术镊的分类及适用范围是什么？5.使用肠线缝合线的注意问题是什么？,本次课程结束,
