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1、1,学习目标,掌握：常见直肠和肛管疾病的概念、临床表现、护理措施熟悉：直肠、肛管的解剖和生理特点痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管周围脓肿的病因、治疗原则了解：护理诊断、目标、评价等内容,2,直肠与肛管,直肠和肛管腔面的形态,直肠肛管解剖生理概要,3,肛管齿状线上、下部的比较,4,（二）直肠肛管,直肠：排便、吸收、分泌肛管：排便,5,常见的直肠肛管疾病,6,痔定义：是直肠下端黏膜膜下的静脉丛扩张、迂曲所形成的静脉团。,一、痔（hemorrhoid）,7,一、痔（hemorrhoid）,（一）病因与发病机制肛垫下移学说：肛垫是由V丛、结缔组织、平滑肌纤维构成的复合体，起到完善肛门闭合的作用静脉曲张学说：解
2、剖因素（直肠静脉无静脉瓣）,8,一、痔（hemorrhoid）,（二）病理与分类内痔：是直肠上静脉丛的曲张静脉团块外痔混合痔,9,一、痔（hemorrhoid）,（三）临床表现（血、痛、痒、肿）内痔度：排便时出血，痔块不脱出肛门度：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳度：痔脱出于肛门，需用手辅助才可回纳度：痔块长期脱出于肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出,10,一、痔（hemorrhoid）,（三）临床表现外痔：由直肠静脉丛形成血栓性外痔疼痛剧烈，排便、咳嗽时加剧；瘙痒或湿疹混合痔,11,一、痔（hemorrhoid）,（四）辅助检查直肠指诊主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变,12,肛门镜、扩
3、肛器检查可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患,一、痔（hemorrhoid）,13,一、痔（hemorrhoid）,（五）处理原则无症状的痔无需治疗；有症状的痔无需根治；以保守治疗为主。,14,一、痔（hemorrhoid）,（五）处理原则非手术治疗一般治疗注射疗法：常用于 II、III度内痔的治疗胶圈套扎疗法：可用于治疗II、III度内痔红外线凝固疗法,15,一、痔（hemorrhoid）,（五）处理原则手术治疗主要适用于IIIV度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔等。手术方法包括痔单纯切除术、吻合器痔上黏膜环切术、激光
4、切除痔核和血栓性外痔剥离术,16,吻合器痔上黏膜环切术,。,17,二、肛裂（anal fissure）,（一）病因长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因,18,二、肛裂（anal fissure）,（二）病理生理急性肛裂：裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未形成瘢痕慢性肛裂基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚“前哨痔”、肛裂与乳头肥大常同时存在，合称肛裂“三联症”,19,二、肛裂（anal fissure）,（三）临床表现疼痛剧烈有典型的周期性。表现为排便时和排便后肛门剧痛便秘出血,20,二、肛裂（anal fissure）,（四）辅助检查肛门检查：可发现肛管后正
5、中部位的肛裂“三联症”，即可明确诊断已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦,21,二、肛裂（anal fissure）,（五）处理原则软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合,22,二、肛裂（anal fissure）,（五）处理原则非手术治疗 服用通便药物局部坐浴扩肛疗法,23,二、肛裂（anal fissure）,（五）处理原则手术治疗肛裂切除术肛管内括约肌切断术开放式皮下内括约肌切断术,24,三、直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess),指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为
6、脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现,25,（一）病因与病理源于肛腺感染,三、直肠肛管周围脓肿,26,（二）临床表现肛门周围脓肿：肛周皮下脓肿最常见，位置表浅，全身症状不明显。疼痛、肿胀、局部压痛为主要表现。脓肿形成后可有波动感坐骨直肠窝脓肿：全身感染症状明显，发热为最常见的临床症状。直肠指诊，患侧有明显压痛肿块,三、直肠肛管周围脓肿,27,（二）临床表现骨盆直肠窝脓肿：位置较深，空间较大，因此全身性感染症状更为明显而局部症状不明显，诊断主要靠穿刺抽得脓液,三、直肠肛管周围脓肿,28,（三）辅助检查实验室检查：有全身感染者血常规可见白细胞计
7、数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒超声及MRI检查：深部脓肿局部穿刺抽脓：有确诊价值,三、直肠肛管周围脓肿,29,（四）处理原则非手术治疗：脓肿未形成时可应用抗菌素控制感染；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油促进排便手术治疗：脓肿形成后应及早行手术切开引流,三、直肠肛管周围脓肿,30,是肛门附近皮肤与直肠下段或肛管之间的慢性感染性瘘管。（一）病因大部分由直肠肛管周围脓肿引起少数由结核引起,四、肛瘘（anal fistula）,四、肛瘘（anal fistula）,典型的肛瘘是由内口、瘘管、外口3部分组成，内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤附近,32,（二）病理按瘘口和瘘
8、管的数目分 单纯性肛瘘：只有一个瘘管复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管,四、肛瘘（anal fistula）,33,（二）病理根据瘘管所在的位置分低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上,四、肛瘘（anal fistula）,34,（二）病理按瘘管与括约肌的关系分肛管括约肌间型肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型,四、肛瘘（anal fistula）,35,（三）临床表现症状 流脓溢液-闭合、疼痛-破溃流脓反复发作外口有脓性分泌物肛门周围皮肤潮湿、瘙痒、湿疹直肠肛管周围脓肿,四、肛瘘（anal fistula）,36,（三）临床表现体征外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少
9、量脓液或脓血性分泌物。直肠指诊：在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管,四、肛瘘（anal fistula）,37,（四）辅助检查内镜检查：肛门镜检查有时可发现内口探针检查特殊检查：白色纱布条+美蓝溶液以判断内口位置实验室检查：当发生直肠肛管周围脓肿时，血常规可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高影像学检查：碘油瘘管造影、MRI,四、肛瘘（anal fistula）,38,（五）处理原则肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键手术治疗瘘管切开术肛瘘切除术挂线治疗,四、肛瘘（anal fistula）,肛瘘挂线,方法：将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗细线或橡皮经
10、，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线注意：收紧丝线或橡皮筋前，切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻疼痛，缩短脱线日期。术后温水坐浴，35天再拉紧一次，2周内完全断裂。,五、直肠脱垂,概念肛管、直肠黏膜、直肠全层、甚至部分乙状结肠脱出肛门外的一种疾病多见于年老、体弱、小儿和多产之人,五、直肠脱垂,病因解剖因素：直肠的支持固定力量减若，如发育不全、功能衰退、外伤腹内压增高因素：直肠受到 异常的推压和牵拉，如久泻便秘、慢性咳嗽、排尿困难其他：直肠息肉脱出，内痔,五、直肠脱垂,脱出,五、直肠脱垂,脱出,肛门坠胀,肛门潮湿,粘膜充血、水肿糜烂、溃疡,血性黏液,五、直肠脱垂,嵌顿：脱垂的粘膜水肿，难以
11、回纳，肛门灼热疼痛,五、直肠脱垂,检查：望诊指诊蹲位检查,五、直肠脱垂,望诊脱出物的形状：花瓣状、圆锥状、圆柱状,五、直肠脱垂,指诊脱出物的厚度、硬度肛门括约肌松弛,五、直肠脱垂,指诊反折沟是否消失：了解肛管是否脱出,五、直肠脱垂,蹲位检查,五、直肠脱垂,治疗一般治疗：改善病人全身情况，去除引起腹内压增加的病因粘膜下硬化剂注射法手术治疗：适用于重度的直肠脱垂,五、直肠脱垂,肛门圈缩小术,护理评估,（一）健康史详细了解肛门直肠疾病患者的发病年龄、性别、职业、生活习惯、排便情况与发病的关系，以及病程长短、起病原因、患者对疾病的认识等。,护理评估,（二）身体状况便血是直肠肛管疾病是最常见的表现，注意
12、便血的颜色、量及其与粪便的关系其他常见症状：疼痛、肛门肿块、便秘等通过肛门视诊，触诊，直肠指诊、内窥镜等检查来收集资料，认真加以记录,护理评估,1、视诊 主要观察肛门及周围的病变，如有无痣核、溃疡、裂口、结节、突起外口、色素沉着等2、触诊 检查肛门周围有无压痛、波动感、瘘管的条索状物，挤压有无渗液，流脓等情况,护理评估,（三）心理-社会状况直肠肛管疾病往往迁延时间长，给病人生活和工作带来痛苦和不适。部分病人因长期便秘、便血、疼痛或反复流脓而产生焦虑和恐惧心理。也有一部分病人不甚了解或因害羞不愿就医，延误病情。,护理诊断及合作性问题,1.焦虑2.疼痛3.便秘：与久坐、久站、少运动，蔬菜水果摄入不
13、足有关4.尿潴留 与直肠肛周感染、骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管内敷料填塞过多压迫尿道有关。5.有感染的危险 与手术及粪便的污染有关。6.潜在并发症 术后创口出血、感染、大小便失禁等。,护理目标,病人焦虑减轻或消失，疼痛减轻或能耐受保持排便通畅术后伤口无感染或能及时发现和控制感染,护理措施,1、体位选择左侧卧位：是肛管直肠疾病患者检查时最常用的体位，尤其是适用于年老体弱患者。膝胸位：患者屈膝跪伏于床上，双肘及前胸贴着床面，臀部抬高。临床上适用于一般患者短时间检查。,护理措施,截石位蹲位,护理措施,2、检查顺序一般先对肛管做视诊，在进行直肠指诊，然后确定是否用内窥镜检查。注意：有肛裂、肛周急
14、性炎症、肛管狭窄及妇女月经期不做内镜检查。,护理措施,3、检查前的护理做好接受工作，争取患者主动配合。肛门。会阴部是患者隐私部位，男医生检查女患者时，患者羞于暴露检查部位的心理在临床上很常见。护士应做好解释工作，说明检查的重要性、必要性，消除患者的顾虑，取得患者的信任和配合。,护理措施,3、检查前护理做好检查前的准备：备用物品准备好，如消毒手套，消毒石蜡油，肛门镜，手纸等；以屏风遮挡。安置体位：根据病情及医生要求，帮助患者摆好检查体位。,护理措施,4、检查中的护理配合医生完成检查，调整光源，传递检查器械或物品等。,护理措施,5、检查后护理检查结束后清理检查物品，对检查器械进行初步消毒处理，整理
15、检查室。已取活检的标本及时固定送检。,一般护理,1、饮食鼓励患者多饮水，多吃水果、蔬菜，避免或少吃辛辣刺激性食物和饮酒2、保持大便通畅养成定时排便的习惯，避免蹲厕过久；便秘者除饮食调节外，可服适量蜂蜜或润肠药物，也可将开塞露注入肛门内,一般护理,3、坚持提肛肌锻炼坚持进行提肛锻炼，即有节律的舒缩肛门括约肌，每天34次，每次1020分钟。4、保持肛门清洁每天清洗肛门2次，以保持肛门局部的清洁卫生,一般护理,5、肛门坐浴是肛管直肠疾病中最常用到的辅助治疗措施。具有清洁肛门、改善血循环、促进炎症吸收、缓解肛门括约肌的痉挛、减轻疼痛的作用。可配合肛门清洁同时进行，每天12次。每次坐浴持续1520分钟，
16、水温4043，坐浴盆应消毒并专人专用，坐浴液可根据病情选用。常用的坐浴液有1:5000高锰酸钾溶液或1:1000苯扎溴铵约3000ml、中药煎剂、中药坐浴清洁洗剂等,手术前后的护理,1.术前护理术前一般不限制饮食，或术前一天进少渣饮食。每晚坐浴，清洁肛门、会阴部。术前排空大便，必要时术前晚或数日早晨灌肠，并行肛门坐浴。,手术前后的护理,2、术后护理病情观察：术后应注意创口有无出血、感染、肛门失禁、肛门狭窄等情况，其中伤口出血最为常见。观察术后排尿等情况饮食与排便：术后3天内可进流质或半流质少渣饮食。应鼓励患者排便，对便秘者可服用润肠药物，保持大便通畅，术后一周内不做灌肠。,手术前后的护理,2、
17、术后护理止痛：对术后疼痛的患者可热敷、温水坐浴，局部涂消炎止痛膏，必要时酌情选用止痛药。伤口护理：选用适当的药物进行伤口换药，换药时应遵循先排便，便后在进行坐浴，最后换药的程序进行。应注意保持伤口引流通畅处理尿潴留：手术后24小时应注意有无尿潴留的发生，常可采用诱导排尿法或针刺等方法，在排除出血的情况下，可作局部热敷，在多种方法都不能解除尿潴留时才考虑导尿。,健康教育,肛管直肠疾病治愈后，复发率和再发率均很高，因此，防止复发和再发是关键指导患者养成良好的饮食习惯和定时排便习惯指导患者进行全身锻炼与提肛锻炼相结合，避免久站或久坐保持肛门清洁痣手术后的患者应定时扩肛，防止肛门狭窄如遇异常，随时到医
18、院复查,1与肛裂发生有关的主要因素是A长期饮酒 B进食辛辣食物 C长期排尿困难 D大便干硬 E肛管慢性感染,2直肠肛管周围脓肿最常见的原因是A直肠炎 B肛窦炎 C肛裂 D外伤 E内痔,3关于肛门周围脓肿的叙述正确的是 A肛周疼痛不剧烈 B是慢性化脓性感染 C常自行破溃，可形成低位肛瘘 D在直肠肛管周围脓肿中较少见 E多有高热、寒战、全身疲乏不适,4肛裂多见于下列哪种病人 A肛窦炎 B混合痔 C长期便秘 D内痔 E腹泻,5与痔形成无关的因素是 A直肠静脉无静脉瓣 B直肠上、下静脉丛畸形 C直肠肛管慢性感染 D久站久坐 E便秘,6混合痔是指 A环形内痔 B内痔、外痔在不同位置同时存在 C瘘与肛门旁
19、脓肿同时存在 D痔与肛瘘同时存在 E直肠上、下静脉丛相互吻合形成的痔,7以下哪种情况可行直肠镜检查A肛管狭窄 B急性感染 C肛裂 D妇女月经期 E内痔,8肛门坐浴的时间一般为A5min B10min C1520min D30min E60min,9肛裂最突出的表现是A排便时和便后肛门剧烈疼痛 B经常便秘 C排便后粪便表面有血迹D便后鲜血滴出 E肛门瘙痒,10内痔早期常见症状是A肛门疼痛 B痔核脱出 C便血 D便秘 E腹泻,11直肠肛管手术后最常见的并发症是A伤口出血 B排便失禁 C肛门狭窄 D切口感染 E切口裂开,12某男，28岁，排便时肛门滴血，有痔核脱出，便后自行回纳。属哪一种疾病A一期内痔 B二期内痔 C三期内 D嵌顿性内痔 E血栓性外痔,13 40岁男性。腹泻后3d出现发热，里急后重，排便时肛门部疼痛加重，应考虑为A内痔 B外痔 C肛裂 D坐骨直肠窝脓肿 E肛门周围脓肿,粪便干结，便时便后出血伴肛门疼痛()肛门口青紫样肿块，疼痛难忍()排便时滴血，不痛()反复肛周红肿、疼痛、流脓()A内痔 B外痔 C肛裂 D肛瘘 E直肠肛管周围脓肿,
