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1、神经系统检查,全面、系统、重点突出按顺序、按系统检查对称部位比较,检查工具,叩诊锤棉签圆头针眼底镜近视力表电筒音叉压舌板皮尺,简要病史,一般信息：性别、年龄、职业、住址、婚姻疾病发生的时间、地点；持续性？发作性？进展性？既往史、服药状况；有无外伤？既往有无类似发作？疾病发生的高危因素。,检查内容,1.意识状态的评价2.简要的神经心理学检查3.颅神经4.运动系统5.感觉系统6.反射系统7.脑膜刺激征,检查内容,1.意识状态的评价2.简要的神经心理学检查3.颅神经4.运动系统5.感觉系统6.反射系统7.脑膜刺激征,1、影响意识水平的意识障碍2、影响意识内容的意识障碍3.假性意识障碍,1.意识状态的
2、评价,1、影响意识水平的意识障碍（1）嗜睡（somnolence）：持续睡眠状态，可唤醒。（2）昏睡（stupor）：熟睡状态，痛刺激/高喊可唤醒，简单答话。（3）昏迷（coma）:不能唤醒。1）浅昏迷：强刺激有反应。抑制达皮层水平。2）中昏迷：抑制达皮层下水平。3）深昏迷：反射消失，生命体征改变。抑制达脑干水平。,1.意识状态的评价,鉴别：脑死亡:所有脑功能完全丧失，但心脏和肺功能仍能以人工方式来维持。晕厥:因突然血压降低导致一过性脑血流减少所致的意识丧失。突然发病、持续时间短、自发性和完全恢复是其明显特征，发作前常有面色苍白、出冷汗、头晕、恶心和视物模糊等症状。,1.意识状态的评价,2、影
3、响意识内容的意识障碍 谵妄（delirium）状态:是急性的思维的正常速度和清晰度丧失，且丧失对周围环境正常感知能力的状态。植物生存状态（失外套综合征、去皮层状态）：患者对周围环境没有反应，自主神经功能保留。意识混乱：表现为对时间、地点定向力障碍，以及识别自己和他人的能力受损。痴呆：特征为整体性智能减退，包括全部高级精神活动（思维、记忆、语言、情绪、感知、行为等）。,1.意识状态的评价,3.假性意识障碍 无动性缄默:患者表现为清醒和尽管主动的运动、感觉通路完整，但他们处于完全沉默、无活动和反应的状态。闭锁综合征：是一种没有醒觉障碍，但因主要运动通路受损，而出现对周围环境反应严重受限的状态。,检
4、查内容,1.意识状态的评价2.简要的神经心理学检查3.颅神经4.运动系统5.感觉系统6.反射系统7.脑膜刺激征,2.简要的神经心理学检查,1.定向力：时间：今天星期几？今天几号？上午？下午？地点：这是什么地方？在几楼？人物：他是你什么人？2.记忆力：近记忆力、远记忆力、即刻记忆3.理解力：可以询问病人姓名、年龄、职业、工作状况、家庭生活等，估计其分析和判断能力。4.计算力：100-7=？连减5次,检查内容,1.意识状态的评价2.简要的神经心理学检查3.颅神经4.运动系统5.感觉系统6.反射系统7.脑膜刺激征,3.颅神经,1.嗅神经2.视神经3.动眼神经、滑车神经、外展神经4.三叉神经5.面神经
5、6.听神经7.舌咽神经、迷走神经8.副神经9.舌下神经,3.颅神经,1.嗅神经2.视神经3.动眼神经、滑车神经、外展神经4.三叉神经5.面神经6.听神经7.舌咽神经、迷走神经8.副神经9.舌下神经,先询问有无主观感觉障碍。嘱患者闭目，闭塞一侧鼻孔，用挥发性物质轮流置于受检鼻孔，嘱其说出嗅到的气味。不可用醋酸、酒精或福尔马林，以免鼻粘膜中三叉神经末梢。,3.颅神经,1.嗅神经2.视神经3.动眼神经、滑车神经、外展神经4.三叉神经5.面神经6.听神经7.舌咽神经、迷走神经8.副神经9.舌下神经,（1）视力 远视力：距离5米。近视力：距离30厘米。数指 手动 光感 2）视野 必要时作视野计测定：参阅
6、眼科学教科书。“手动法”：相距1米。正常人视野 鼻侧65 颞侧91 上方56 下方74（3）眼底检查：检查患者右眼时，检查者用右手执镜右眼检视，反之亦然。眼底注意点：视神经乳头的形状、大小、边缘、颜色、血管和有无出血点等。正常眼底的视神经乳头为圆形或卵圆形，边缘清楚。色淡红，生理凹陷清晰。动脉色红，静脉色暗，其比例为2：3。,3.颅神经,1.嗅神经2.视神经3.动眼神经、滑车神经、外展神经4.三叉神经5.面神经6.听神经7.舌咽神经、迷走神经8.副神经9.舌下神经,（1）眼裂：大小、对称、是否上睑下垂、眼球突陷、斜视？（2）眼球运动：受限/复视/眼震？辐辏动作。（3）瞳孔及反射：大小、形状、位
7、置、边缘、是否对称、对光反射光反射：直接/间接调节反射：注视远物，再突然注视近物，两眼会聚、瞳孔缩小。,3.颅神经,1.嗅神经2.视神经3.动眼神经、滑车神经、外展神经4.三叉神经5.面神经6.听神经7.舌咽神经、迷走神经8.副神经9.舌下神经,三叉神经为混合神经，既有运动纤维，又有感觉纤维，检查时要从运动、感觉、反射3方面进行。,3.颅神经,1.嗅神经2.视神经3.动眼神经、滑车神经、外展神经4.三叉神经5.面神经6.听神经7.舌咽神经、迷走神经8.副神经9.舌下神经,反射 角膜反射（corneal reflex）：用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作。直接/间接。下颌反射（mandibular
8、 reflex）：略张口，轻叩置于下颌中央检查者拇指，引起下颌上提。,运动：作咀嚼动作比较双侧颞肌、咬肌有无力弱。张口上下颌门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜（如有，则该侧翼肌瘫痪）。,感觉：检查痛、触及温度三种感觉，两侧及内外对比。检查三支分布区的感觉改变及是否为核性分布。痛觉：尖针。触觉：棉花纤维条。温度觉：冷热水试管。,3.颅神经,1.嗅神经2.视神经3.动眼神经、滑车神经、外展神经4.三叉神经5.面神经6.听神经7.舌咽神经、迷走神经8.副神经9.舌下神经,（1）面肌运动：运动面部肌肉（如蹙额、皱眉、闭眼、示齿、微笑、吹哨、鼓腮等），观察有无瘫痪及对称。（2）味觉（舌前23）：用棉棒蘸有
9、味溶液酸、甜、苦、咸涂在患者伸出的舌面上，用约定记号方式表示，每次查完一侧或换用一种溶液前应先嘱患者漱口。,3.颅神经,1.嗅神经2.视神经3.动眼神经、滑车神经、外展神经4.三叉神经5.面神经6.听神经7.舌咽神经、迷走神经8.副神经9.舌下神经,（1）蜗神经：Rinne试验：比较骨导和气导。Weber试验：将振动音叉置于患者额顶正中，比较两侧骨导。（2）前庭神经：转椅试验、冷热水试验。诱发眼震。,3.颅神经,1.嗅神经2.视神经3.动眼神经、滑车神经、外展神经4.三叉神经5.面神经6.听神经7.舌咽神经、迷走神经8.副神经9.舌下神经,（1）运动：声音嘶哑？张口悬雍垂居中？双侧软腭对称？说
10、“啊”悬雍垂偏斜？两侧软腭的提举一致？（2）感觉：轻触软腭和咽后壁。（3）味觉（舌后13部）：检查法同面神经。（4）反射 咽反射（gag reflex）：压舌板轻触两侧咽后壁，出现咽肌收缩和舌后缩。眼心反射：中指与食指压眼球20-30s，脉搏减少10-12次/分。颈动脉窦反射：中指与食指压一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢。,3.颅神经,1.嗅神经2.视神经3.动眼神经、滑车神经、外展神经4.三叉神经5.面神经6.听神经7.舌咽神经、迷走神经8.副神经9.舌下神经,嘱患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩，检查胸锁乳突肌和斜方肌上部功能。,3.颅神经,1.嗅神经2.视神经3.动眼神经、滑车神经、外展神经4.
11、三叉神经5.面神经6.听神经7.舌咽神经、迷走神经8.副神经9.舌下神经,注意是否伸舌偏斜、舌肌萎缩与肌束颤动。,检查内容,1.意识状态的评价2.简要的神经心理学检查3.颅神经4.运动系统5.感觉系统6.反射系统7.脑膜刺激征,1.肌肉形态和营养2.肌力3.肌张力4.不自主运动5.共济运动6.联带运动7.步态,4.运动系统,1.肌肉形态和营养2.肌力3.肌张力4.不自主运动5.共济运动6.联带运动7.步态,4.运动系统,观察比较双侧对称部位肌肉外形及体积，有无萎缩、假性肥大及分布范围。,1.肌肉形态和营养2.肌力3.肌张力4.不自主运动5.共济运动6.联带运动7.步态,4.运动系统,（1）六级
12、（05级）肌力记录法：0级=完全瘫痪 1级=肌肉可收缩，但不能产生动作2级=肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3级=肢体能抵抗重力离开床面，不能抵抗阻力4级=肢体能作抗阻力动作，但不完全5级=正常肌力,（2）肌群肌力测定（3）各主要肌肉肌力检查方法（4）轻瘫检查法：上肢平伸试验 小指征 下肢轻瘫试验,1.肌肉形态和营养2.肌力3.肌张力4.不自主运动5.共济运动6.联带运动7.步态,4.运动系统,肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。检查时嘱肌肉放松，触摸肌肉硬度，被动屈伸肢体感知阻力。肌张力减低 肌张力增高,1.肌肉形态和营养2.肌力3.肌张力4.不自主运动5.共济运动
13、6.联带运动7.步态,4.运动系统,注意：不自主运动的幅度、速度、部位、程度；随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响,舞蹈样动作：为一种迅速、无目的、无规律、不协调、粗大有力、以肢体远端为主的不自主运动。手足俆动症：肢体远端有规则、重复、缓慢而较持久的扭曲动作，出现各种程度的屈曲、伸直、外展、内收混合的运动。痉挛：表现肌肉或肌群的断续或持续的不自主收缩。震颤（静止性、意向性、姿势性）肌纤维震颤：是出于单个肌纤维自发的收缩引起，肌阵挛：指个别肌肉或肌群突发的短暂、快速、不规则、不对称的不自主收缩。抽搐：为反复发生的刻板式一定肌群的急速抽动。,1.肌肉形态和营养2.肌力3.肌张力4.不自主运动
14、5.共济运动6.联带运动7.步态,4.运动系统,1.一般观察：观察病人的日常动作，如吃饭、穿衣、解衣扣、拿东西、站立、行走等运动是否正确协调；2.上肢共济运动检查：快复轮替动作 指鼻试验 反跳试验 对指试验3.下肢共济运动：跟-膝-腱试验4.躯干共济运动：Romberg试验 起坐实验 行走试验,1.小脑性共济失调2.大脑性共济失调3.前庭性共济失调4.感觉性（脊髓性）共济失调,1.肌肉形态和营养2.肌力3.肌张力4.不自主运动5.共济运动6.联带运动7.步态,4.运动系统,在完成某一动作时，肢体与躯干的伴随运动称为联带运动，如走路时两手前后摆动等。生理性：行走时两臂前后摆动、躯干后仰时膝关节屈
15、曲、头和颈部运动时伴有眼球运动。病理性：半球性、对称性、联带运动消失,1.肌肉形态和营养2.肌力3.肌张力4.不自主运动5.共济运动6.联带运动7.步态,4.运动系统,1.共济失调步态：感觉性共济失调：脊髓后索损害，深感觉传导障碍；小脑性共济失调；躯干及双下肢共济失调，走路时两腿分开，不能沿一条直线，左右倾倒，如醉酒样。2.痉挛性步态：由下肢痉挛性瘫痪造成，痉挛性偏瘫步态：痉挛性截瘫步态：3.震颤麻痹步态：又称“慌张步态”，见于各种震颤麻痹综合症的病人。4.肌营养不良步态：又称“鸭步”，见于肌营养不良症或两侧马尾神经损害的病人。5.跨域步态：又称“垂足步态”，见于腓总神经麻痹。6.癔病性步态：
16、奇形怪状,检查内容,1.意识状态的评价2.简要的神经心理学检查3.颅神经4.运动系统5.感觉系统6.反射系统7.脑膜刺激征,5.感觉系统,1.深感觉2.浅感觉3.复合感觉（皮质感觉）,5.感觉系统,1.深感觉2.浅感觉3.复合感觉,1.运动觉2.位置觉：运动觉和位置觉常同时检查，可以通过被动移动患者上下肢的手指和脚趾进行检查。记录患者识别运动和辨别运动的方向、能够觉察到被动运动的最小角度、以及手指（脚趾）空间位置的能力。3.振动觉：128Hz音叉。将震动的音叉放在骨性突出的结构，如大拇指、内外踝、胫骨、髂前上棘等，注意感受的时限，两侧对比。,5.感觉系统,1.深感觉2.浅感觉3.复合感觉,痛觉
17、：使用一次性针头或牙签，最好在患者闭眼时检查，应该用针头的圆头和针尖交替刺激，让病人回答“尖”或“钝”。温度觉:使用装有冷水和热水的试管，冷觉：5 10 热觉：40 50 触觉：一般用棉棒检查，刺激应该轻，以便不对皮下组织产生压力。,5.感觉系统,1.深感觉2.浅感觉3.复合感觉,复合感觉的检查，仅在浅感觉没有严重障碍时才进行，并且嘱患者闭目。,皮肤定位觉：用物品触患侧皮肤，请病人指出受触部位；两点辨别觉：测定病人分辨两点最短距离的能力；图形觉：在病人的前臂或小腿皮肤上写简单数字或画十字、圆圈、三角形等，令其识别；实体觉：用不同的日用品，如香烟、打火机、钢笔、钥匙等放于患者手里，令其说出名称。
18、,检查内容,1.意识状态的评价2.简要的神经心理学检查3.颅神经4.运动系统5.感觉系统6.反射系统7.脑膜刺激征,检查内容,1.意识状态的评价2.简要的神经心理学检查3.颅神经4.运动系统5.感觉系统6.反射系统7.脑膜刺激征,1.深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛2.浅反射：腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射3.病理反射：,检查内容,1.意识状态的评价2.简要的神经心理学检查3.颅神经4.运动系统5.感觉系统6.反射系统7.脑膜刺激征,7.脑膜刺激征,（1）屈颈试验：仰卧，一手扶其后头部上，注意颈部有无抵抗。（2）克匿格（Kernig）征：,135度疼痛,7.脑膜刺激征,（3）Brudzinski征：仰卧屈颈，阳性者可见双侧髋、膝屈曲；或一侧下肢膝关节 屈曲位，检查者使 该侧下肢向腹部屈 曲，对侧下肢亦发 生屈曲。,谢 谢,
