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1、血管性认知功能障碍,吉林大学第二医院神经内科于 挺 敏,我国是全球卒中的第一大国,中国3个城市的卒中发病率,年龄校正的发病率（10万/年）,我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.Stroke,2006,37:63-68.,3个国家每年卒中死亡人数,北京,上海,长沙,0,中国,印度,俄罗斯,非躯体功能康复,躯体功能康复,卒中后：非躯体 VS 躯体,认知功能损害,抑郁,肢体残疾,孰轻孰重,卒中后认知功能损害发生率明显增高,Demogra
2、phic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567,Rasquin研究,认知损害增加卒中患者的死亡危险,卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍,1.Gale CR,et al.BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al.Stroke 20
3、02 Aug;33(8):1993-8.,死亡相对危险度,2.8,8.5,相关概念介绍,认知：是人类心理活动的一种，指个体认识 和理解事物的心理过程。（包括对自己与周围环境的确定、感知、注意、学习、记忆、思维和语言等。）认知功能：由多个认知域组成，包括记忆、计算、时间及空间定向、结构能力、执行功能、语言理解、表达和运用 等方面。,相关概念介绍,认知功能障碍：指各种原因导致的各种程度的认知功能损害。轻度认知功能障碍（MCI)：指有记忆障碍或（和）其它认 知功能损害，但程度轻，其社会职业和日常生活功能不受影响。,相关概念介绍,痴呆：是一种由进行性、器质性脑功能障碍所致的获得性、持续性认知功能损害综
4、合症。诊断条件包括：记忆障碍并伴下列障碍的三项或一项突出：注意、定向、视空间、理解、概括、推理、判断、抽象思维、语言、执行功能等可伴人 格、性格改变和情绪控制、社会行为或动机 障碍等精神症状 障碍。不能用其他精神性 或性能性疾病解释的。上述障碍程度影响到个人的日常生活、社会职业 和社交活动。历时四个月以上.,相关概念介绍,血管性认知功能障碍(VCI):由血管因素导致 的或与之伴随的认知功能损害,可单独 发生或与AD伴发.包括:血管性非痴呆的认知功能障碍(VIND)血管性痴呆（VaD）VaD+AD,哪些卒中患者是VCI的高危人群？,隐匿性脑梗死,隐匿性脑梗死使患者发生认知障碍和痴呆的风险至少增加
5、2倍,腔隙性脑梗死,短暂性脑缺血发作(TIA),脑白质疏松症(LA),Stroke.2004;35:742-746.,1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍,JAMA.1997 Mar 12;277(10):813-817,44%的TIA患者弥散加权成像(DWI)在早期可显示梗死灶,Neurology.2004 Feb 10;62(3):376-80,LA发生率在痴呆患者中为62.5%,在脑血管病患者中为34.17%,Chinese Journal of Neuroimmunology and Neurology,1996;3(2):107-110,卒中引起VCI的可能机制,缺血缺氧,脑
6、组织损伤,坏死、软化,慢性缺血致白质损伤,功能组织丢失和损伤,认知障碍,轴突运输受损,信息传递损害,卒中患者认知功能的下降与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切,Large cortico-subcortical lesions,皮 质 特 定 区 域 的 梗 死,皮层性痴呆,Source:A.Kurz,Mnchen,Germany,顶叶,失读失写,血管性认知功能损害的病变部位和认知域,皮 质 下特 定 区 域 的 梗 死,特异性和非特异性投射系统传导中断,丘脑、尾状核,内囊,人格改变,注意力不集中,情感淡漠,执行机能不良,皮层下痴呆,Source:A.Kurz,Mnchen,Germany
7、,Small-vessel Disease Subcortical VaD,血管性认知功能损害的病变部位和认知域,血管性认知障碍的临床表现,血管性认知功能损害的临床表现,VCI临床表现与病损部位、大小和次数有关其临床表现有很大的差异主要特征有：(一)神经系统表现(二)神经心理学表现(三)精神行为异常,(一)神经系统表现,感觉障碍,偏瘫,视物模糊,吐字不清,吞咽困难,活动障碍,l常见局部症状和体征：,血管性认知功能损害的临床表现,（二）神经心理学表现VCI的神经心理学表现多变，个体间差异大，常见认知功能障碍域：记忆障碍 失语、失认、失用 视空间技能障 情感人格变化 社会生活能力下降,血管性认知功
8、能损害的临床表现,（二）神经心理学表现,遗忘：记住新知识困难大脑皮层功能受损（灰质）,健忘：远记忆缺陷皮层下功能受损（白质）,（二）神经心理学表现,记忆缺陷其它表现,今年是1903年,我跟你说过呀！,你没跟我说过！,（二）神经心理学表现,模仿语言,在痴呆中、晚期，患者有重复说话障碍，患者经常会出现模仿语言，也就是别人说什么，病人就重复说什么。,（二）神经心理学表现,失语、失认、失用 重语症,我有三兄弟，老大叫大毛，我有三兄弟，老大叫大毛，,在痴呆中、晚期，患者反复重复自己说的话，叫重语症；这种重语到晚期会出现构音障碍，不能正常发音，,（二）神经心理学表现,面貌失认,我是你的邻居呀,对不起我不认
9、识你！,周围熟识的人(如家人)都不认识了，甚至连镜子中的自己也不认识了。,（二）神经心理学表现,视觉失认,钢笔就在眼前却不知道是自己想要的，不认识钢笔等常见物品。,（二）神经心理学表现,地理失定向,我的家在哪？,对于地理位置、方向不太清楚，最典型的症状就是经常迷路,（二）神经心理学表现,穿衣失用,病人早期出现穿衣服系错扣子，穿错鞋一类的错误，到晚期就完全不会穿衣服了。,（二）神经心理学表现,结构失用,患者表现为对物体前后位置判断不清、定位不准。最常见的表现就是东西放错地方，比如把镜子放到鱼缸里，把熨斗放到冰箱里等等。,皮质下缺血性（SIVD）突出表现为执行功能差(目标形成、起始、计划、组织、顺
10、序、转移、保持、抽象等能力)、信息处理速度慢和注意损害,（二）神经心理学表现,视空间技能障碍不能临摹图形不能做结构性作业：连线测验 摆积木 拼图,患者不能完成一系列的动作。比如一个简单的沏茶，患者就很有可能不知所措不能完成。先拿壶？杯子？,视空间技能 计算能力 运用能力,皮质下缺血性（SIVD）突出表现为执行能差,（二）神经心理学表现,血管性认知功能损害的临床表现,（三）精神行为改变出现各种精神行为异常突出表现为抑郁（达60%）、淡漠、人格改变、精神运动迟缓、情感失控、行为异常（无抑制和反常行为）。,（三）精神行为改变,情感人格变化，顽固、固执自私、计较钱财情感粗暴，易怒、易激惹欣快,不就晚点
11、而已,至于吗?,还不开饭!,病人会出现许多反常行为，比如有些家属讲原来病人以前对家人如何如何好，可最近脾气却越来越坏。这也是一种病态的表现。,（三）精神行为改变,情感反应减弱不轨的性行为放弃爱好，在社会生活中退缩无目的的多动,表现为原来的许多兴趣爱好都不再喜欢了，胆小，犹豫不决。出现一些反常行为，比如随地大小便、自我暴露等。,（三）精神行为改变,患者在社会生活中退缩，比如和别人约会，购物等社会生活能力减退，人际交往能力也下降。,我不玩,老伙计，杀盘象棋？,神经心理学量表检查：,可选用蒙特利尔认知评估量观表(MoCA)、简易智能状态检查(MMSE)、纸牌分类、连线测查、Stroop测查、画钟测查
12、、词语流畅性和数字跨度、神经精神问卷(NPl)、流行病学研究小心抑郁量表(CES-D)及汉密匀；顿世抑郁及焦虑量表；,VCI的诊断,VCI代表着不同病因、发病机制、病理改变和临床表现的情况，自然也就不能建立一个诊断标准 目前按照分型分别制定了诊断标准；下面是三种不同类型VCI诊断标准：,(1)Hachinski缺血量表，主要依据临床表现，对MID敏感；(2)美国精神病协会的诊断和统计手册（DSM-）标准和国际疾病统计分类-10（ICD-10）标准，均缺乏临床可操作性；(3)国立神经疾患与卒中研究所的NINDS-AIREN标准，要求严格，敏感性低；(4)美国加州AD病诊断和治疗中心（ADDTC）
13、的标准，不强求记忆损害和局灶体征，敏感性高。,血管性认知功能损害的诊断,VaD的诊断标准：,目前推荐的VaD诊断标准是共识性的，常用标准包括：,1、认知功能障碍表现在以下两个方面：（1）记忆力障碍（包括近和远记忆力障碍）1）近记忆障碍：表现为基础记忆障碍，通过数字广度测验至少三位数字表现为辅助记忆障碍，间隔5分钟后不能复述三个词或三件物品名称2）远记忆障碍：表现可以是不能回忆本人的经历或一些常识（2）认知功能损害至少具备下列一项1）失语：除经典的各类失语症外，还包括找词困难，表现为缺乏名词和动词的空洞语言，类比性命名困难表现在一分钟内能说出动物的名称数，痴呆病人常少于十个，且常有重复2）失用：
14、包括观念运动性失用及运动性失用3）失认：包括视觉和触觉性失认4）抽象思维或判断力损害：包括计划、组织、程序及思维能力损害2、损害不能用其他的精神及情感性疾病来解释（如：抑郁症、精神分裂症等）,美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册（DSM-R）诊断标准,血管性认知功能损害的诊断,V-CIND的诊断标准：,(1)不符合痴呆标准；,(2)认知损害被认为是血管性 有突然起病、阶梯样病程、认知损害 的证据 有血管性危险因素，有动脉粥样硬化证据、局灶体征和影像学证据,1 隐匿起病，逐渐进展的病程 2 神经症状表现为走路不稳、尿失禁、假性球麻 痹、锥体外路症状等 3 认知功能障碍以执行功能减退突出，并常有抑
15、 郁、淡漠、人格改变等精神行为异常 4 影像学检查可见深部脑灰质的腔隙性梗塞和广泛 的白质疏松。,血管性认知功能损害的诊断,SIVD的诊断要点:,重视血管性认知障碍的防治,大多数卒中患者会发生认知功能损害，应将VCI的防治工作提前到卒中发生时、甚至卒中发生前，以最大程度地降低认知损害发生的危险,操作简便可行减少临床诊断负担使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益应将VCI的防治纳入卒中的二级预防,以卒中作为防治VCI的切入点,血管性认知障碍的预防,脑血管病危险因素的干预对高血压人群血压的干预，可以降低白质的损伤他汀类降脂药可以减少简易精神状态测评量表评分的下降尼莫地平治疗组与安慰剂组相比无统计学差异，但评分下降更少，提示可能有效。,现行治疗认知功能损害的药物,兴奋性氨基酸拮抗剂,具有循证医学证据,胆碱酯酶抑制剂,钙拮抗剂,临床常用药物（暂无充分循证医学支持）,麦角碱类,抗氧化剂,雌激素替代疗法,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,美金刚,尼莫地平,他汀类药物,非甾体抗炎药,中药,小 结,1.脑卒中不但会引起躯体功能障碍，卒中后 认知障碍的发生率高达70%。2.血管性认知障碍严重影响病人的生活质量 和躯体功能的康复。3.脑卒中的危险因素是预防血管性认知障碍发生关键的第一步。4.认识血管性认知障碍，及时干预，全面提高病人的康复水平,祝您周末愉快!身体健康！谢谢！,
