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1、于2007年6月14日在欧洲心脏杂志（European Heart Journal）网站在线提前发布。,NSTE-ACS的趋势及预后,Courtesy A Gitt,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,急性STEMI/NSTEMI后月数,STEMI vs.NSTEMI后生存率,NSTEMI,STEMI,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）vs.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）1年累计死亡率,治疗方案,抗缺血药物抗凝药物普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWHs）磺达肝癸钠比伐卢定 抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂血运重建,
2、一，关于出血问题,新观点,出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分,OASIS 5 试验9天的严重出血事件,天数,累计风险,风险比（HR）0.52(95%CI,0.44 0.61)P0.001,0.00,0.04,0.03,0.02,0.01,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,NEJM 2006;354:1464,OASIS-5 试验中出血与死亡率的关系,NEJM 2006;354:1464,0,30,60,90,120,15
3、0,180,9天内有严重出血,9天内无严重出血,天数,累计风险比,严重出血患者 30/180天死亡率,二，关于抗凝抗血小板药,新型抗凝药物,磺达肝癸钠 获益明确优于依诺肝素出血和缺血的相对风险显著降低填补原先治疗建议中的空白导管血栓问题PCI 患者使用UFH发生出血的风险“高于”磺达肝癸钠比伐卢定非双盲试验非劣效性界值问题不同研究方案的比较存在偏倚短期和长期随访结果表明，出血风险的降低对于转归无影响,抗凝治疗建议(1),除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗(I-A)。应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物(I-B)。有数种抗凝药物可供选择：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢
4、定。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗(I-B)（见“处理策略”部分）。采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH(I-C)或依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)。,抗凝治疗建议(2),非紧急情况下,只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略：基于其最有利的疗效安全性特点，建议使用磺达肝癸钠(I-A)。依诺肝素的疗效安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用(IIa-B)。LMWH(依诺肝素除外)或UFH相对于磺达肝癸钠的疗效安全性尚不明确，故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠 使用(IIa-B)。,抗凝治疗建议(3),行PCI时，
5、若最初使用的抗凝药物是UFH(I-C)、依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)，应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的UFH(50100 IU/kg，单次注射)(IIa-C)。侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物(IIa-C)。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院时(I-B)。,抗血小板治疗,药物治疗 氯吡格雷的负荷剂量是600 mg还是 300 mg，尚无定论新型 ADP 受体拮抗剂正在研发中（正在进行的试验有TRITON,PLATO,CHAMPION）糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂预先使用或延期使用ACUITY Timing试验
6、无明确结果,口服抗血小板药物应用建议(1),建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160325 mg(非肠溶型)(I-A)，长期维持剂量为75100 mg(I-A)。建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300 mg，以后每日75 mg(I-A)。除非有极高的出血风险，氯吡格雷应该持续应用12个月(I-A)。有阿司匹林禁忌证的患者，均应该给予氯吡格雷替代(I-B)。,口服抗血小板药物应用建议(2),考虑进行侵入性干预/PCI的患者，为了能更迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷600 mg负荷剂量(IIa-B)。已服用氯吡格雷又需要进行CABG的患者，在临床情况允许时
7、，外科手术应推迟至停用氯吡格雷5天后进行(IIa-C)。,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议(1),中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、ST 段压低、或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗(IIa-A)。应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和抗凝药物的联合应用(I-B)。在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治疗的患者，PCI术中和术后应该维持使用原来的药物(IIa-B)。,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议(2),对于未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划行PCI的高危患者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗(I-
8、A)。这种情况下依替巴肽或替罗非班的使用效果尚未确定(IIa-B)糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应用(I-A)。比伐卢定可以作为糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂+UFH/LMWH的替代药物(IIa-B)。,三，关于肾功能问题,接受 UFH 或LMWH 治疗的患者肌酐清除率（CrCl）水平与院内死亡率或出血的关系,EHJ 2005;26:2285,肌酐清除率(mL/min),院内事件的估测几率,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,330,血清肌酐：太晚Ccr:太粗同位素：太贵 eGFR,评估GFR,关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议
9、(1),应该对每位NSTE-ACS住院患者计算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的血清肌酐水平，也可能伴有低于预期的CrCl和GFR水平(I-B)。无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线治疗(I-B)。对于CrCl30 ml/min或GFR 30 ml/min/1.73m的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用(I-C)。,关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议(2),CrCl30 ml/min或 GFR 30 ml/min/1.73m 时，建议使用UFH，根据aPTT调整剂量(I-C)。肾功能
10、衰竭患者可以使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂。依替巴肽和替罗非班需要调节剂量，应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细评估(I-B)。CrCl60 ml/min的CKD患者发生缺血事件的风险很高，因此无论何时应该尽可能进行侵入性评估和血运重建术(IIa-B)。建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险(I-B)。,四，关于早期介入治疗,侵入性策略 vs.保守策略,Lancet 2005;366:914,0,2,3,4,保守治疗 20.0%,介入治疗 16.6%,随访时间(年),累计率,比值比（OR）0.7895%CI 0.610.99P=0.044,死亡、心肌梗死、因ACS再次住院,1,5,RITA-3,危险分层,需行紧急(2 mm)或T波倒置较深心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状（“休克”）致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）,危险分层,2-需行早期(0.5 mm）（有或无症状）糖尿病肾功能减低（GFR 60 ml/min/1.73m）LVEF 40%心肌梗死后的早期心绞痛PCI 后6个月内曾行CABG风险评分提示中度至高度风险,危险分层,3-不存在高危风险无反复发作胸痛无心力衰竭体征 初次或第二次ECG（6 12小时）未见异常肌钙蛋白未见升高（就诊时，就诊后6 12小时）,
