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1、外科重症患者、内科心肌梗死、外科手术期间的降糖治疗具有特殊性，仅掌握胰岛素常规用法遇到上述类似问题往往难以制定有效的治疗方案.,前 言,外科重症病房的强化胰岛素治疗,外科重症病人的血糖应该控制在什么水平？,血糖监测,根据未稀释动脉血的全血血糖的测定结果（快速血糖测定仪）来调节胰岛素剂量，用血糖分析仪以12小时的间隔测定一次血糖。,血糖监测,患者的营养供给,予禁食,所有病人均给予持续静脉滴注葡萄糖（200300g/24小时）。第2天根据标准化预定计划给予全胃肠外营养、非蛋白热卡为30千卡/公斤体重/24小时）。,糖尿病手术患者的处理策略,外科手术对糖尿病的物质代谢及糖稳态均可造成影响，主要的影响
2、因素有焦虑、饥饿、麻醉药物感染创伤应激手术类型及使用药物等。临床特点是糖代谢的进一步紊乱和可能发生的酮症酸中毒。,前 言,外科应激造成的激素及代谢改变系突出的矛盾,激素改变 代谢变化,应激性分泌增加 皮质醇 儿茶酚胺 胰高糖素 生长激素 细胞激酶应激抑制性作用胰岛素分泌减少外周胰岛素抵抗,糖异生及糖原分解,高血糖,脂肪分解,蛋白降解,外科手术期间有效的控制血糖可以明显降低死亡率；降低心梗等心血管事件、酮症酸中毒、感染的发生与死亡率密切相关。,外科手术过程1型糖尿病:不管进行何种手术均需使用持续胰岛素葡萄糖静脉连续注入法2型糖尿病:大手术同1型糖尿病 小手术原有有效的治疗方法 中手术视病人控制情
3、况酌情选用静脉或 皮下胰岛素治疗,基本原则和目标,降低死亡率减少术后的并发症有利伤口愈合减少低血糖、酮症酸中毒、严重糖代谢紊乱但什么是最理想的血糖控制目标，目前尚缺循证医学大规模研究资料的证实6.1-11.0mmol/l-临床可操作性好4.4-6.1mmol/l-低血糖增加、与死亡率相关,总的治疗目标,对于需要手术治疗的糖尿病患者，糖尿病专科治疗往往需要分步实施，分别对待，掌握基本原则、个体化操作。,实施步骤及方法,糖尿病手术患者术前评估和管理,在术前23天收治入院（理想情况）对患者作出总体的医疗评估（如心肾功能）避免使用中长效胰岛素避免使用双胍类药物密切监测血糖水平(q2h监测血糖)尽可能将
4、血糖控制在理想水平(6-9mmol/l)如有必要可使用胰岛素协助控制尽量将手术安排在上午,2型糖尿病患者在小型手术时的外科处理,确保术前血糖得到合理控制尽可能将手术时间安排在上午如果患者目前使用胰岛素,应暂停餐前胰岛素的皮下注射避免使用含糖液体静脉推注在术后第一次恢复进食时重新开始治疗术后使用快速血糖测定仪每2小时监测血糖1次，以后根据需要逐渐降低测定频率,如2型糖尿病患者血糖控制不良、或接受大型手术时治疗上应等同1型糖尿病即使用GKI方案控制血糖,GKI输注方案中胰岛素剂量的调整规则,每隔2小时使用快速血糖仪测定血糖水平按以下规则调整GKI液体中的胰岛素浓度 血糖在6.5-11.1mmol/
5、l-按标准GKI方案（每500ml10GS 加15单位速效胰岛素）血糖11mmol/l-（每500ml10GS加20单位速效胰岛素）血糖6.5mmol/l-(每500ml10GS加10单位速效胰岛素)3.如果有必要的话，可以以5单位为间隔进行连续调整,糖尿病手术患者使用GKI治疗的血糖控制情况,血糖（均数标准差）,2型DM*,仅予以观察,GKI,2型DM*,1型DM*,GKI,时间,术前 7.4 2.0 7.9 2.5 8.23.0,术后 8.5 3.2 10.2 3.9 9.63.4,术日 8.2 1.8 9.3 2.2 8.92.3,术后第一天 8.2 1.9 8.7 1.6 9.41.9
6、,术后第二天 8.4 1.9 8.8 1.8 10.22.8,*小外科手术*大外科手术和小外科手术,在老年人和患有心衰的患者当中，标准的GKI滴注方案可能导致液体输入量过多，因此其输注速率应当适当减缓（大致控制在500ml/6-8小时），或增加输入葡萄糖液体的浓度至20（滴速可放宽至1050ml/小时，氯化钾和胰岛素的浓度同样也加量）。在某些特定的临床条件下，如严重肥胖（BMI30kg/m2）、肝硬化、败血症和糖皮质激素治疗等情况时，胰岛素的用量则需要酌情增减。,糖尿病患者手术需要增加胰岛素用量的情况,胰岛素需要量（U/g葡萄糖）,无并发症 0.3,肝脏疾病 0.4-0.6,重度肥胖 0.4-
7、0.6,严重感染或脓毒症 0.6-0.8,类固醇治疗 0.5-0.8,为将血钾水平维持在安全水平，术后每46小时监测血钾是必须的。有时GKI液应用的过多，偶而会发生严重的低钠血症，因此在那些血钠水平逐渐降低而又需要持续使用GIK液的患者，应同时予以静脉输注0.9的生理盐水。,监测与调整,在需要接受静脉液体输注治疗的糖尿病手术患者中，需要每日监测血尿素和电解质的水平。,糖尿病手术患者的治疗方案简述,确保术前良好的血糖控制，尽可能的在早晨进行手术。与麻醉医师进行良好的合作、沟通。早晨手术时，患者禁食早餐、停用胰岛素或口服降糖药物治疗(术前一日晚停用长效胰岛素或长效口服降糖药物)。非胰岛素治疗的糖尿
8、病患者在进行小手术时仅需注意观察血糖变化,手术当天应每2小时监测指尖血糖。如果患者使用口服降糖药物控制血糖，可在术后第一次进餐时服用。葡萄糖氯化钾胰岛素方案适用于所有其他的糖尿病患者，例如所有使用胰岛素治疗的患者以及需要接受大手术的非胰岛素治疗患者。,糖尿病手术患者的治疗方案简述,A 手术日上午8:00-9:00开始GKI液体的输注，具体方案：10葡萄糖500ml+15单位速效胰岛素10mlKCL 每5小时输注一次（每小时100ml）,B 每两小时监测指尖血糖1次，目标水平：6.5-11.1mmol/l。如血糖11mmol/l 改变GKI液中的胰岛素浓度（每500ml10GS加20单位速效胰岛
9、素）；如血糖6.5mmol/l(每500ml10GS加10单位速效胰岛素)。术后每46小时监测血钾一次,C 患者进食之前应持续GKI治疗，开始进食后再改为常规治疗，如果GKI治疗超过24小时，需要每日监测血尿素及电解质,以评估营养摄入状况,心梗患者的胰岛素治疗,心肌梗死患者降糖治疗的紧迫性,有研究表明糖尿病合并心肌梗死患者入院时高血糖业已成为严峻的问题。33血浆葡萄糖20mmol/l;8血浆葡萄糖30mmol/l;2.2-3的患者合并有酮症酸中毒，纠正高血糖、避免低血糖的发生与患者预后密切相关，而静脉输注疗法控制血糖疗效往往不佳。,治疗目标：在应用胰岛素输注治疗后的4小时内使血糖控制在48mm
10、ol/l之间，同时维持此血糖控制水平达72小时。治疗方案：将速效胰岛素以0.9%生理盐水稀释至1单位/ml的浓度，使用静脉输液泵或注射器泵进行输注，根据血糖监测仪进行滴速调节。具体方案见下表,DM患者罹患心梗后采用的胰岛素治疗方案,DM患者罹患心梗后采用的胰岛素治疗方案,将人胰岛素50单位稀释于50ml0.9%氯化钠溶液中以输液泵或注射泵进行输注定期进行床旁血糖监测，调整输注率糖尿病患者的临床评估分类,A类,B类,1.患者没有心衰（KillipA级）2.轻度心衰例如JVP升高、出现第三心音、肺底罗音等,1.患者有临床或冠脉造影证实的左心衰（KillipC级）2.出现有心源性休克（收缩压90mm
11、Hg、少尿、肢端湿冷）,根据患者临床评估分类来选择胰岛素的输注率,血糖（mmol/l）,胰岛素输注率（IU/hr）,4 0 0,A类,B类,4-6.9 1 2,7-10.9 2 3,11-12.9 3 5,13 6 9,如果患者超过理想体重120，胰岛素剂量增加50,治疗过程的监测,利用床旁血糖快速测定仪每小时测定血糖一次，直至血糖连续3小时稳定在46mmol/l，然后根据血糖稳定情况，由每2小时测血糖一次，监测4小时，过渡至每4小时测血糖一次，监测12小时。每12小时监测血钾水平1次，如果血钾低于3.6 mmo l/l，则增加氯化钾的输注量。,每四个小时将床旁血糖快速测定仪与实验室检测的结果
12、进行对比调校如果在处理4小时后，患者的血糖仍然大于10mmol/l,或出现症状性低血糖表现，此时应请糖尿病专科医师会诊。,治疗过程的监测,糖尿病与妊娠,妊娠期间糖尿病的分类,糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病或糖 耐量的异常。,糖尿病对孕妇的影响,羊水过多（为非糖尿病的20倍）；自然流产（可达15%-30%）；酮症酸中毒；继发性感染；产道损伤和产后出血；高血压性合并症；糖尿病并发症。,糖尿病对胎儿、婴儿的影响,近期影响：巨大儿；胎儿畸形；流产和早产；胎儿生长受限；胎儿死亡；产伤；新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症，低镁血症，红细
13、胞增多症，高胆红素血症；远期影响：后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加。,妊娠期间糖尿病管理,尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次针对妊娠妇女的糖尿病教育密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。尤其要避免酮症的发生。如血糖高于正常上限,应考虑开始胰岛素治疗。,妊娠期间糖尿病管理,饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩分娩时和产后加强血糖监测，保
14、持良好的血糖控制,糖尿病合并妊娠时的特殊问题,视网膜病变：可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。糖尿病肾病：妊娠可造成暂时的肾功能减退或永久性的损害。高血压：妊娠高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。,妊娠期间血糖控制目标,中,孕期糖尿病的处理,胰岛素治疗整个妊娠期内，必须尽量使患者的血糖保持在正常范围内，控制不满意者，一律使用胰岛素；各种口服降糖药均可损害胎儿，故只要患者血糖高于正常，即应使用胰岛素；多数学者主张，有妊娠计划的糖尿病妇女应开始胰岛素治疗。,孕期糖尿病的处理,胰岛素应用：孕早期：1、2型糖尿
15、病合并妊娠约0.86u/kg；孕中期：1型和2型分别为0.95u/kg与1.18u/kg；孕晚期：1型和2型分别为：1-2u/kg；,FBG（mmol/L 孕期 胰岛素量（u/kg）非肥胖者 肥胖者,6.7-8.3 0.3-0.4 0.5-0.78.3 早 0.7 晚 1 均相应增加,分娩后糖尿病的管理,分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估血糖代谢情况并进行终身随访部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为永久性的1型或2型糖尿病健康教育,Thank You!,LOGO,
