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1、第八章断肢与断指的再植,学习要点掌握断肢与断指不同时期的康复方法和治疗原则。掌握断肢与断指的基本临床特点。掌握断肢与断指各部位的康复评定具体方法。了解断肢与断指的原因、发生机制、解剖及生理特点。,第一节 断肢再植,一、概 述,对于人类来讲，肢体不但是我们的日常劳动器官，而且还是重要的感觉器官，同时还是人们参与社会活动的重要支撑，更重要的它还是人整体美的重要部分。肢体的伤残不但会影响劳动和感觉功能，也会造成了终身残疾和精神痛苦。因此，神话中经常有再接肢体的传说。,二、临床特点,(一)断肢的分类1.根据肢体断离的程度 根据肢体断离程度，肢体断离可以分为完全性断离和大部断离两种。完全断离不完全断离,
2、(1)完全断离 断离肢体远侧部分完全离体，无任何组织相连，称为完全性断离；另一种情况，断肢只有极小量损伤的组织与人体相连，再植手术前经过彻底清创，必须将这部分无活力的相连组织切除，实际上亦已变为完全性断离，这类损伤也应归纳为完全性断离。,(2)不完全断离（又称为大部断离）受伤肢体局部组织大部分已断离，并有骨折或脱位，残留有活力的组织相连少于该断面软组织面积的14，主要血管断裂或栓塞，肢体远侧部分无血液循环或严重缺血，不吻合血管肢体必将坏死。不完全断离肢体的再植手术并不比完全断离者容易，因为前者往往由钝性碾轧、挤压伤所致，软组织创伤范围较广泛，断离创面参差不齐，组织去留难以确定，再植成活率并不比
3、完全断离高。,2.根据肢体端离的性质(1)切割性断离(2)碾轧性断离(3)挤压性断离(4)撕裂性断离(5)枪弹伤性断离,(1)切割性断离 由锐器如刀伤、切纸机、铣床、铡刀等造成。这类损伤大都是上肢断离，伤断面较整齐，是再植条件较好的病例。,(2)碾轧性断离 这类损伤多由火车轮、汽车轮或机器齿轮等钝器所致。这类损伤可发生于上肢、下肢，所有组织虽在同一平面上断离，表面看起来视乎仍相连，实际上皮肤已被严重挤压，而且很薄，失去活力。需要将毁损部分进行一定缩短，所以再植有一定难度，应视为完全性肢体断离。,(3)挤压性断离 这是由于笨重的机器、搅拌机、石块、铁板及重物挤压所致。这类损伤在上肢与下肢均可发生
4、，断离平面不规则，组织损伤严重，常有大量异物不易清除干净，静脉常发生血栓形成，再植难度较高。,(4)撕裂性断离 这是因肢体被连续高速转动的机器轴、滚筒、皮带、风扇等转轴旋转断离。一般以上肢较为常见，肢体不但要缩短，而且还必须将血管、神经等重要组织向两断端解剖分离一定长度，方能达到正常部位，才能进合吻合，再植难度很大。,(5)枪弹伤性断离 这是因枪伤或弹伤所致肢体断离。不论上肢或下肢，只要断离肢体两断端有一定长度较完好的肢体，可以实行再植。这类断肢损伤比较严重，必须彻底清创，适当缩短，掌握时机，再植有一定困难。上述肢体断离的分类，有利于对手术指征分析、手术方案设计和对预后的估计。因每个患者的情况
5、各不相同，医务工作者应根据具体情况进行具体详细分析。,（二）肢体断离的临床表现,肢体离断伤因其多由严重机械损伤引起，对人体的创伤较大，出血量大，伴有低血压休克，并常伴有其他严重复合伤所引起的昏迷、呼吸困难等临床表现。损伤肢体完全离断或仅有少部分组织相连，有开放性骨折或多发性骨折，神经、肌腱被抽出，离断肢体无血供、无功能。因致伤原因不同，离断肢体远端的完整性不同，有时离断肢体远端有严重毁损，创面严重污染。,由于上肢劳动操作的几率和时间要大于下肢，因而受伤机会也较多，尤以前臂、手掌断离最常见，上臂次之；而下肢以小腿与踝部较多，大腿断离较少。断离部位越高，肢体血管的口径越大、但数量少，再植手术中，重
6、建血液循环比较容易；但由于神经断离平面高，神经再生所需时间长，神经终端将逐渐发生蜕变萎缩，功能恢复晚且较差。,（三）断肢再植的适应证,断肢再植属于大肢体再植，再植适应证的选择上要求比较高，应严格选择适应症。但断肢再植适应症不是绝对的，在决定能否进行再植手术及手术预后时，应当详细检查，慎重考虑，周密计划，不能随便放弃再植，也不能盲目进行再植。能够在确保病人安全的条件下，尽量给病人一个有功能的肢体，这是最基本的适应症和目的。主要应考虑以下几个基本条件。,1.伤员全身情况能否耐受手术 断肢常由较大暴力所致，往往并发创伤性休克及其它重要脏器损伤。在诊断、处理时，既要注意局部情况，更要有全局观点，以挽救
7、生命为前提，首先处理休克或重要脏器损伤，断肢可暂行冷藏保存，或暂时接通血管，“寄生”在肢体上，待伤员全身情况许可后再行再植手术。对一些创伤重，全身情况一时难以纠正的病例，应放弃肢体的再植，切不可贸然行事，否则可能导致全身情况恶化，甚至死亡，根本谈不上肢体的成活及恢复功能。,2.局部条件 包括离断肢体是否完整以及血管床有无严重破坏；再植术后肢体能恢复一定的功能。再植的目的是为了恢复肢体的功能，非单纯为了存活。因此要求断离肢体必须有一定的完整性。如果组成肢体功能的重要组织如神经、血管、骨骼、肌肉等已经毁损，则不能再植。有的上肢撕脱全断，神经自椎间孔内离断无法修复，即使血管接通肢体成活，也不能恢复功
8、能，反成累赘，丧失再植的实际意义，因此不能再植。,3.再植的时限与环境温度 肢体离断时间过长（超过1020小时），因缺氧等原因，细胞变性、分解，最后形成不可逆性改变。即使再植后血流恢复，肢体仍不可避免坏死的发生。在考虑时间因素的同时，应把环境温度等影响因素考虑在内。环境温度愈高，组织细胞的新陈代谢就愈旺盛，断肢缺血耐受时间就愈短。另外，还应考虑到肢体离断平面的影响。总之，目前还没有一个绝对的再植时间限度，应根据具体情况，将各种影响因素综合起来，作出正确的判断。,4.技术条件 应有经过专门训练，具备丰富的专业知识和熟练的操作技巧的人才以及必需的设备条件，方能实施再植手术。否则应迅速后送到有条件的
9、医院，避免或减少因技术原因造成的再植失败或再植成活后肢体无功能恢复等问题。,（四）断肢再植的禁忌证,1患者因多损伤或重要脏器损伤，不能耐受手术。此时应以挽救生命为主，不做再植术。2伤后时间长，断肢未冷藏，再植术后可能引起感染中毒而危及生命。3肩部或大腿高位断肢，肌肉丰富，伤后时间长或软组织挫伤重。4肢体毁损严重，软组织广泛碾挫伤，血管床破坏，或肢体缺损大，再植后无功能者。,三、康复评定,断肢再植的成功要求再植肢体的功能达到一定的标准。我国陈中伟提出的功能评定标准，已在1983年被国际手外科学会联合会(IFSSH)所用。断肢再植后的功能评定可是用于鉴定疗效以及学术对比。,1.上肢的功能评定标准
10、I级：应用再植肢体能恢复原工作，合计关节活动度(包括再植平面近侧的一个关节)达到健侧的60；神经功能恢复良好，且能耐冷，肌力恢复达45级。级：能恢复适当的工作，关节活动度超过健侧的40，正中神经和尺神经的恢复接近正常，并能耐受寒冷，肌力恢复达34级。,级：能满足日常生活需要，关节活动度超过健侧的30；感觉恢复不完全(如只有单一的正中神经或尺神经恢复，或正中与尺神经只恢复保护性感觉)，肌力恢复达3级。级：肢体存活，但无实用功能。,2.下肢功能评定标准 I级；恢复原工作，步态正常，感觉良好，膝踝关节活动度接近正常。级：恢复适当工作，轻度跛行，感觉功能良好，关节活动度超过健侧的40。级：能胜任日常生
11、活，行走需穿矫形鞋，足底稍有感觉，坦无营养性溃疡。级：病人需借拐助行，足底无感觉，可能存在营养性溃疡。,再植肢体一旦存活，即使功能恢复不理想，一般也不考虑再截肢，除非有下述情况：1.再植肢体剧烈疼痛，经久不愈2.再植肢体并发慢性骨髓炎或化脓性关节炎，经久不愈3.下肢严重不等长和畸形，缩短的再植肢体不装假肢不能行走，而由于再植肢体的存在妨碍了合适假肢的装配。,四、康复治疗,（一）概述 断肢再植的目的不单是把断离的肢体接活，更重要的是使再植的肢体恢复一定的功能和外观。这不但要求再植手术时要注意功能重建，还要求术后有良好的康复措施和适当的后期处理，以最大限度地发挥手术带来的功能潜力，孙天晔等提出断肢
12、再植术后的三期康复治疗，疗效明显优于未经系统康复训练者。,（二）康复治疗分期与康复目标,康复治疗必须尽早开始，并有计划地持续进行。断肢再植术后的康复大致分为早期、中期和后期三个阶段。,1早期康复治疗(04周)(1)术后01周临床给予抗痉挛、抗凝血、抗炎症治疗，保持再植肢体稳定，避免各种不良刺激，以便促进各种组织修复，以保证再植肢(指)体成活。此时要用适宜的外固定，一般康复不介入，为静养期。（2）术后24周指术后至肌腱等软组织愈合的时期。康复目的：主要是保证再植术后的血液循环畅通，尽量减少肿胀，预防感染，保持患肢各关节的功能位，可行相关的肌肉的等长收缩训练和按摩神经电刺激等预防并发症。,2.中期
13、康复治疗(58周)中期康复自解除手的制动后开始，目的是控制水肿，防止关节僵硬和肌腱粘连。（1）主动运动练习手指的伸、屈和钩指、握拳等动作。动作要轻柔，以免拉伤修复的组织，治疗师应正确指导病人进行练习。（2）教会病人伤肢感觉丧失后的代偿技术，用视觉来代偿皮肤感觉的丧失。,3.后期康复治疗(912周)此期骨折已基本愈合，肌肉、神经和血管的愈合也已牢固。外固定支架去除。康复目的主要是促进神经功能的恢复，软化瘢痕，减少粘连，加强运动和感觉训练。,（三）康复治疗的方法,1.早期康复治疗(04周)2.中期康复治疗(58周)3.后期康复治疗(912周)4.心理治疗,早期康复治疗(04周)离断的肢体一般损伤多
14、较严重，再植后会有程度不同的肿胀，易使关节囊、韧带或其他软组织纤维化、僵硬，早期康复由于肢体疼痛、肿胀，动度不能大，疗效不明显，需要患者理解和配合，否则达不到预期目的。术后1周，绝对卧床休息。24周可采取以下方法：(1)超短波电疗法(2)紫外线照射(3)红外线照射（4）微波（5）运动疗法,中期康复治疗(58周)中期康复措施中期康复从术后58周开始，软组织基本愈合，骨折固定良好时，主要是解除患肢的制动，目的是改善血液循环防止关节的僵直和肌腱的进一步粘连，增加关节活动度，物理治疗首选超声波疗法，超声波的微调按摩作用可使血管和淋巴循环改善，细胞膜通透性增加，加速神经功能恢复和骨折愈合，其次为超短波和
15、微波。,后期康复治疗(912周)此时骨折已愈合，肌肉、神经和血管愈合已牢固。此期可用被动活动和抗阻力运动。康复重点是继续减轻水肿、瘢痕处理、主动关节活动度练习、功能活动训练(如日常生活活动训练)、感觉再训练等。继续进行非制动关节的被动运动，在可能条件下，尤其要进行最大限度的主动运动。,主动运动包括两层含义，一方面是离断肢体近端非制动关节的主动运动，如腕部离断再植后，肩、肘关节的主动活动；另一方面是局部关节的主动运动，如腕部离断再植后，手指的主动屈伸练习。同时辅以必要物理治疗。,（1）理疗常用的有超声波治疗、音频治疗，可使瘢痕软化。（2）关节活动度练习（3）肌力和耐力练习可采用从轻至重的分级 抗
16、阻训练。（4）感觉再训练自术后4周开始，对患者进行再植指进行综合感觉训练。（5）作业治疗（6）ADL训练（7）功能训练,心理治疗 虽然再植手术已获成功，但导致肢体断离的外伤，对患者是一个非常可怕的经历。此外，再植后肢体外形的不足和部分功能与美观丧失，不可避免地在患者心中留下阴影。患者心理平衡，需要一个较长时间的调整，才能真正接受现实，正确对待，积极配合治疗，才能获得较好效果。功能康复在很大程度上受患者精神和意志状态的影响。医生和家属都应当以积极的姿态，促使患者多想“留下了什么，应做些什么”，要尊重现实，展望未来，奋发图强，前途光明。,（四）断肢再植后期的功能重建,1骨骼的后期修复2肌肉与肌腱的
17、后期修复3神经的后期修复4后期循环障碍的处理,1骨骼的后期修复 如果肢体再植术后45个月仍有骨不连接，或有骨缺损，应适时处理以便及早进行功能锻炼。骨缺损的修补可切取带血供的、形态和长度合适的自体髂骨块，紧密镶嵌于缺损处，效果较好。在关节平面的骨缺损，如局部软组织许可，也可采用人造关节成形术，以恢复缺失的关节功能。,2肌肉与肌腱的后期修复 修复目的主要是修复承担主要功能的肌肉和肌腱，恢复肢体的主要功能。后期肌肉与肌腱的修复方法有如下几种。（1）肌腱松解术（2）肌腱移植术（3）肌腱转移术（4）肌肉转移术,3神经的后期修复 肢体的主要神经干应尽可能在再植手术时一期修复。然而有的病员其主要神经未能在再
18、植手术时修复，或虽经缝合而没有获得功能恢复者，均应考虑作后期修复。（1）神经松解术（2）二期神经吻合术（3）不可恢复的神经损伤的治疗,4后期循环障碍的处理 循环障碍也可发生在后期，表现为动脉供血、静脉和淋巴回流的障碍，应分别情况，予以处理。（1）后期动脉供血障碍（2）后期淋巴1司流障碍（3）后期静脉回流障碍,第二节 断指再植,一、概述,断指再植是指将完全断离的手指或仅有不超过手指皮肤周径18相连的手指重新接上，使之恢复血液循环，得到成活并恢复一定功能。,前 言,由于手是由皮肤、肌腱、肌肉、骨、骨骼、关节、神经、血管多组织构成的综合性器官。,由于术后近一至一个半月的固定,使手部的关节囊及周围的组
19、织发生挛缩,修复损伤的肌腱发生粘连,这些都可能导致了手的功能障碍。使原本灵活的手变成了残损而无功能的手，这样的结果是谁也不能接受的。,二、临床特点,（一）断指分类 1.按解剖大体分类一般可分为完全性断离和不完全性断离。(1)完全性断离手指的两断端之问无组织相连续；或仅少许无生机地严重挫伤组织相连，清创时必须清除，从而使两断指段完全分离。(2)不完全性断离断伤指的两断端大部分组织分离，仅有小部分皮肤或软组织相连，其残留组织不超过手指周径的18，断离的远侧指段无血供。,2.根据伤情分类(1)切割伤性断离手指为刀、斧、切纸机等锐器切割所致断离。(2)挤压伤性断离断指为重物或机械挤压、打击或碾轧伤所致
20、断离。(3)旋转撕脱性断离伤指为机械性旋转扭力或强力牵拉伤所致的断离。(4)咬伤性断离指人、牲畜及其他动物咬伤所致断离，此类伤多为末节或中节横形断离，创面多不整齐，部分断指有血管、神经或肌腱的抽脱。,(5)复合伤性断离两种以上因素所致的指断离，常见的有热压伤、冻伤及化学伤合并机械伤等。(6)爆炸伤性断离平时或战时的枪、弹等火器伤性断指，损伤和污染均较严重，再植成功率低，可选择条件较好的试行再植。(7)指节部分断离指节部分完全断离，多系锐器伤断，精细吻合细小的小血管可获成功，可恢复较好的功能和外观。,3.根据断离平面分类(1)近节断离掌指关节到近节指骨头平面的断离。(2)中节断离近侧指间关节到中
21、节指骨头平面的断离。(3)远节断离远侧指间关节附近的断离。(4)指尖部断离即甲根以远断离(完全断离)。(5)多平面(段)断离指一指或多指2个平面以上的断离。,（二）临床表现,手指外伤后，伤指与主体无任何组织相连；或仅有少许挫伤组织及肌腱相连，有开放性骨、关节损伤；或伤指畸形、变扁，手指远端无血运或有严重毁损。临床上当拇指断指时应尽量予以再植，因为拇指的功能占手功能的一半以上。儿童的手指断指无论是多指或单指，或末节，或多段离断，均应争取再植成功。,（三）断指再植的适应证 手指再植的适应证和禁忌证是相对的，随着医学技术的发展和个人要求的不同而不同。断指是否适于再植，受诸多因素制约，包括断指 损伤的
22、情况、医师的技术能力、医院条件、患者的职业、生活要求、主观意愿以及是否合并重要器官的严重损伤等，为此，对再植的适应证要有较全的考虑。,1.凡身体健康的儿童与青少年，从末节中段以近的断离，只要指体完整，无较重挫伤。2.对于小儿断指应竭尽全力予以再植。3.双手多指离断更应组织力量，争取全部再植，全部成活。4.健康状况不适合长时间手术或对功能无要求的老年病人，可不考虑再植。,5.单一手指离断，尤其示、小边缘手指，如出于伤情，再植后反而影响手整体功能者，可征求病员本人意见。不做再植。6.在常温下总缺血时间以不超过24小时为宜。组织能够耐受缺血的时间到目前为止尚无定论，一般认为夏季6-8小时，冬季10-
23、12小时，经冷藏后可延长40小时。7.被液体浸泡过的手指影响成活，但应视浸泡时间长短及判断组织损坏程度轻重而决定再植与否，一般认为断指以干性冷藏最佳。,（四）断指再植的禁忌证1患者有完全性疾病，体质差，或因多发伤或重要脏器伤，不能耐受手术。此时应挽救生命，不做再植术。2伤后时间长断肢未冷藏，感染中毒的危险性大。3肩部或大腿高位断肢，肌肉丰富，伤后时间长或软组织挫伤重。4肢体毁损严重，软组织广泛碾挫伤，血管床破坏，或肢体缺损大，再植后无功能者。,三、康复评定,(一)1981年国际会议曾对断肢(指)再植的功能评定提出方案，这个方案按照工作能力、关节活动度、感觉能力的恢复和肌力等4个方面进行评价，并
24、把功能恢复分为4级：,I级（优）：应用再植肢体能恢复原工作，合计的关节活动度（包括再植平面近侧的一个关节）超过健侧的60，神经恢复良好，且能耐寒冷，肌力恢复达45级。级（良）：能恢复合适的工作，关节活动度超过健侧的40，正中神经和尺神经的恢复接近正常并能接受寒冷，肌力恢复达34级。,级（可）：能满足日常生活需要，关节活动度超过健侧的30，感觉恢复不完全（如只有单一的正中神经或尺神经恢复较好，或正中神经与尺神经只恢复保护性的感觉），肌力恢复到3级。级（差）：肢体存活，但无实用功能。,（二）TAM及2-PD：采用国际手外科联合推荐的手指总屈伸度（TAM）及世界卫生组织采用的两点分辨率（2-PD）分
25、别测定手指运动、感觉功能。,四、康复治疗,断指再植的最终目的是恢复一个具有良好功能的手，所以术后如何恢复更好的功能，现已引起广大医务工作者的广泛关注，宋海涛等提出了断指再植与功能康复一体化的新概念。把断指再植的术前康复预防，术中功能保护以及术后康复治疗等连贯在一起，形成了一体化的治疗体系。,（一）早期的康复治疗是在再植术后34周以内进行。此期的康复重点是预防和控制感染，为软组织的愈合创造条件，此时再植指体会有不同程度的肿胀。康复治疗的目的是保证血循环通畅、消肿。术后抬高患肢，使关节部位勿过度屈曲，以免静脉回流受阻。具体方法有：物理因子治疗运动疗法教育患者自我保护意识,(二)中期的康复治疗术后4
26、周3个月内进行。此期的康复重点是预防关节僵硬和肌肉，肌腱粘连及肌肉萎缩。断指再植后，有不同程度的肿胀。若肿胀持续时间较长，易使关节囊、韧带及其他软组织纤维化，发生僵硬。此期大部分病例有神经感觉和运动功能的恢复不全，有肌腱粘连、神经肌腱缺损等情况。主要康复疗法为理疗，目的是消肿，减轻粘连，延迟、减轻肌萎缩，促进神经再生，加速骨折愈合。具体康复治疗方法为：,1.物理因子治疗 2.功能锻炼 3.作业训练康复应用有目的、经过选择的作业活动，对患指治疗，是促进断指功能迸一步改善的重要手段，常在体疗和理疗结束后进行。,(三)晚期医疗康复是指断指再植术后3个月 此时骨折已愈合，肌肉、神经和血管愈合已牢固。此
27、期可进行被动活动和抗阻力运动，康复的重点是继续减少水肿、软化瘢痕、关节主动活动范同练习、功能活动训练(例如，日常生活活动等)和感觉再训练等。,1.物理因子治疗2.关节活动范围练习1)主动运动2)被动运动3.肌力和耐力练习4.作业治疗 此时病人手指关节被动活动已达正常范围，适宜做肌腱松解术，手术时将肌腱彻底松解后，腱周或腱鞘内也需充填脂肪组织。麻醉消除后即可开始伸屈手指，24小时后增加屈指锻炼活动量，并辅以医疗体育康复措施，屈指功能可以得到恢复。,（四）术后3个月至术后6个月功能重建经上述康复治疗无效，需要再次手术治疗的康复方法。1.手术方法屈指肌腱粘连松解术，粘连松解后，腱鞘或腱周充填脂肪组织
28、，并辅以早期被动活动；肌腱阙如或变性，采用同源肌腱移植；感觉障碍行指神经探查松解或移植术，指体缺血者行动静脉转流术；关节强直者行关节成形术或用带血管的第二跖趾关节移植重建指间或掌指关节。,2.康复医学工程 肌腱松解术后，应用指问或掌指关节伸展支具，防止关节挛缩；断指再植后外形或长度欠佳者，可佩戴装饰指，对患者心理起安慰作用。术后康复原则是力量由轻到重，幅度由小到大，主被动结合，以主动为主，每天多次，每次以感疲劳为度，坚持不懈。可徒手训练，选用各种支具及关节被动活动器协助训练更好。同时可辅以理疗及温热毛巾湿敷患指等。,（五）心理医学康复 贯穿于康复训练的全过程，针对不同阶段出现的病态心理，进行心
29、理医学咨询，介绍类似伤情典型病例的康复疗效，各种康复治疗的意义，以及坚持功能锻炼的必要性。在康复早期，向患者及其亲属讲明早期康复的重要性，使患者树立信心，战胜困难和疼痛，刻苦训练，尽早恢复手功能。晚期康复时，针对患者的文化水平和工种，个别对待，使其正确面对现实，积极配合功能重建术，充分发掘手指康复潜能，早日重返工作岗位。,术前,康复后,康复后,康复前,张 裁纸机轧伤十指离断，经手术再植成活，但功能受限。经康复后功能基本恢复正常,康复前,李 右手砸伤术后，肌腱粘连手指不能伸屈。经康复后完全恢复功能,康复后,康复前,康复后,术后，康复前情况,康复后,康复后,赵 右手套脱伤。肌腱粘连，术后手指无功能，经康复后恢复正常功能,康复后,康复前,康复后,康复后,康复后,孙 左手外伤后固定成屈曲状，失去功能。经康复后功能恢复满意。,康复前,康复后,康复后,康复后,谭 左手外伤后屈指肌腱粘连，经康复后手功能恢复。,
