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1、危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则 营养支持途径与选择原则 危重病人能量补充原则,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。,危重病人营养支持原则,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营
2、养支持很难有效实施,营养状况的评价,体重(%)1020 2040 40中上臂肌围(%)80 6080 1200 8001200 800,参数 轻度不良 中度不良 重度不良,营养支持途径,肠外营养支持（parenteralnutrition,PN):通过外周或中心静脉途径肠内营养支持（enteralnutrition,EN):通过喂养管经胃肠道途径,营养支持途径的选择,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短）。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN EN）。,危重病人能量补充
3、原则,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。,营养需要量的计算,按基础能量消耗计算,Harris-Benedict 公式:BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male
4、)=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)(W：体重；H：身高；A：年龄),一、肠外营养 Parenteral nutrition，PN,应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,不宜营养支持的指征,存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制。,肠外补充的主要营养素,碳水化合物脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质：含氮16%，蛋白质每6.25g含氮1g三小营养物质电解质6种：钾、
5、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴等10种 维生素：水溶性9种，脂溶性4种,三大营养物质,非蛋白热卡,一、碳水化合物,碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原子，每1g 代谢后可提供约4kcal热量，它占全部供热量的5060左右。葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率一般为0.5g/kg/min，每天最大利用率为750g，但实际用量每天以不超过300400g为宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至转化为脂肪沉积于内脏以及淤胆。,二、脂肪乳剂,脂肪供能占总热量的4050；摄入量可达12g/kg.d。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南
6、指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,二、脂肪乳剂,脂肪供能高，每克脂肪代谢后可供能9.19.3kacl渗透效应小，能用较高浓度，而无刺激内膜的不良作用，故可从外周静脉给药可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起的皮炎、湿疹、生长不良等症静脉输入的脂肪不会从尿和粪中排出，能全部被机体利用；,二、脂肪乳剂,与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋白质的消耗，改善氮平衡；脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，使用脂肪乳剂可减少由于补充糖过量所带来的并发症。在创伤、手术后等应激状
7、况下，脂肪的水解增加，利用率提高；,三、氨基酸,氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：(1)体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催化剂；(2)组成生物体的结构，如细胞、胶原等；(3)血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；(4)组成某些激素，如胰岛素等；(5)组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；(6)对核酸代谢有控制和调节作用；(7)在饥饿和应激时也是一种供能物质。,氨基酸,三、氨基酸,在输注氨基酸的同时，必需供给足够的非蛋白质热能，即供给足够的葡萄糖和脂肪乳剂，以免输入的氨基酸代谢后产热供能;氮含量在各种蛋白质中相对恒定，约16，即1g氮相对于6.25g蛋白质。非蛋
8、白质热量：氮量100-150kcal：1g。,四、水、电解质,主要包括钾，钠，氯，镁，磷，钙。钾的需要量常常较大，35g/d 钠每日需要量125150mmol(911g)氯的 需要量与钠相似 磷的需要量与疾病状态有关，一般补充0.15mmolkg-1d-1 镁的补充一般在7.510mmol/d,五、维生素与微量元素,维生素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质。三大营养素的正常代谢，以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与。人体需要的维生素分脂溶性和水溶性两大类。水溶性：维生素B1、B2、B6、B12，烟酰胺，泛酸，叶酸，生物素，维生素C。脂溶性：维生素A、D、E、K。,五
9、、维生素与微量元素,研究显示：补充维生素E、C，使肺部并发症有下降趋势，MODS发生率降低。硒的补充，使合并SIRS和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低，死亡率亦有下降趋势。ARDS病人血清维生素E、C和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。对于微营养素在重症病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无更明确的报道。,二、肠内营养 Enteral Nutrition,EN,EN的优点,全面、均衡、符合生理维护胃肠道功能提高机体免疫力降低高分解代谢减少术后并发症经济又安全,肠内营养应用指征,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养。危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养
10、。,肠内营养的禁忌症,肠梗阻、上消化道出血 严重腹胀或腹腔间室综合症 严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,肠内营养给予途径,鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 胃造口管 十二指肠造口管 空肠造口管,肠内营养应用原则,重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。,早期肠内营养的优点,维护肠道功能的完整性，阻止或减少细菌易位减少炎症介质的产生，降低炎症反应的程度降低代谢率，抑制胰岛素抵抗（IR）的形成减少感染
11、发生率和并发症，增加生存率,肠内营养给予方法,首选12-24小时持续滴注。注意滴注营养液的容量、浓度、速度和温度。浓度应从低到高，容量由少到多，首日给予 500ml，次日升至1000ml，如无异常反应，第 三日升至1500-2000ml。冬季室温低时应注意 输注营养液的加温。,Sepsis和MODS病人的营养支持,1.蛋白质1.3-2.0g/Kg/d,热：氮为110-130:1;当发展为MODS时，热：氮降为80：1。2.非蛋白质热卡中50-70%（60%）由碳水化合物提供，但糖量5g/Kg/d。3.增加支链氨基酸在氨基酸中的比例，可达到35-45%。4.静脉大量补充谷氨酰胺，0.35-0.5
12、7g/Kg/d,慢性阻塞性肺疾病的营养支持原则,慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。可应用合成激素，如重组人生长激素（rhGH）来促进蛋白的合成，改善呼吸肌力，辅助撤机。应纠正低磷状态，补充磷制剂。,ARDS的营养支持原则,如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷。营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。,营养目的 减轻呼
13、吸负荷，减少蛋白组织分解。营养原则 低糖 糖脂比可达1：1 高蛋白 1.21.5g/kg.d 高维生素 维生素A 1500ug；维生素C 100mg 矿物质 钙1000mg、铁、铜、硒,呼吸衰竭病人营养,谷氨酰胺在重症病人的应用,谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。每克分子Gln完全氧化产生30克分子的ATP，促进蛋白合成，改善氮平衡和免疫功能。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常的50-60%，肌肉Gln降至正常25-40%，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素。,谷氨酰胺在重症
14、病人的应用,Gln是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能量物质。机体保持足够的Gln可以：1.维护肠粘膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位 2.维持肠道的生理功能（分泌和吸收）3.促进氮平衡和蛋白质的合成 4.调节免疫功能,谷氨酰胺在重症病人的应用,Gln下降的后果：,肌肉蛋白质降解肠道粘膜的通透性增加免疫功能受损,持续分解代谢状态肠道细菌和毒素移位免疫机能下降,只有补充Gln才能纠正这种不良状况,谷氨酰胺在重症病人的应用,由于谷氨酰胺单体在溶液中不稳定，易分解为谷氨酸及氨，临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充。Gln补充应遵循早期足量
15、（药理剂量0.3g/Kg.d）的原则，一般57天。可通过中心静脉或周围静脉输注。,危重病人营养支持的监测,危重病人营养支持的监测具有更重要的意义。了解营养支持的效果，并调整治疗方案。,在危重病人的营养支持中，应注意以下监测：,1.液体平衡2.血尿渗透压3.血气分析检查4.血糖，尿糖5.血清电解质检查：钾，钠，氯，镁，磷，钙6.血清微量元素与维生素测定,7.肝功能检查：胆红素，胆汁酸，胆酶谱，对合并有黄疸及肝脏疾病者更应重视。8.血脂测定：如输注脂肪乳剂，应注意脂肪廓清的监测，以了解脂肪利用的情况。通常在脂肪停输6小时后取血检查。9.血常规检查,在危重病人的营养支持中，应注意以下监测：,在危重病
16、人的营养支持中，应注意以下监测：,10.体重11.尿氮与氮平衡：氮排出量根据每日24 小时尿的排氮量加上4。尿氮占氮排出量的85%90%。24小时氮排出量=24小时尿素氮（g）+2g（粪、汗氮）+2g 目前临床多根据输入的氨基酸液中含氮量与24小时尿排氮量来估计每日氮平衡情况。,预后营养指数（PNI）,预后营养指数（PNI）：是评价外科病人术前营养状况及预测术后并发症发生危险性的综合指标。,预后营养指数（PNI）,PNI(%)=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.80(DHST)ALB:血清白蛋白(单位:g%);TSF:三头肌皮褶厚度(单位:mm);TFN:
17、血清转铁蛋白(单位:mg%)，DHST:迟发性超敏皮肤反应试验(硬结直径5 mm者，DHST=2;5 mm者，DHST=1;无反应者，DHST=0)。评定标准:若PNI30%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小;若30%PNI40%，表示存在轻度手术危险性;若40%PNI50%，表示存在中度手术危险性;若PNI50%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。,营养危险指数(NRI),NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)-0.044(Age)ALB:血清白蛋白;TLC:淋巴细胞计数;Zn:血清锌水平;Age:年龄。评定标准:若NRI60，表示危险性低;若NRI
18、55，表示存在高危险性。,营养评定指数(NAI),NAI=2.64(AMC)+0.60(PA)+3.76(RBP)+0.017(PPD)-53.80 AMC:上臂肌围(单位:cm);PA:血清前白蛋白(单位:mg%);PPD:用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤试验(硬结直径5 mm者，PPD=2;5 mm者，PPD=1;无反应者，PPD=0)。评定标准:若NAI60，表示营养状况良好;若40NAI60，表示营养状况中等;若NAI40，表示营养不良。,住院病人预后指数(HPI),HPI=0.92(ALB)-1.00(DH)-1.44(SEP)+0.98(DX)-1.09 ALB:血清白蛋白(单位:g/L);DH:延迟超敏皮肤试验(有1种或多种阳性反应，DH=1;所有均呈阳性，DH=2);SEP:败血症(有败血症，SEP=1;无败血症，SEP=2);DX表示诊断患有癌症(有癌，DX=1;无癌，DX=2)。评价标准:若HPI为+1，表示有75%的生存机率;若HPI为0，表示有50%的生存机率;若HPI为-2，表示仅有10%的生存机率。,小 结,有效地营养支持是保证病人康复、减少并发症的重要手段,早期营养支持应坚持低热量、高蛋白原则,EN较PN具有一定的优越性，只要消化道有功能就应该应用,特殊营养物质能够增强病人的免疫力、改善重要脏器功能,
