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1、概 述,卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官分良性、交界性和恶性卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一发病逐年上升趋势缺乏早期诊断的有效方法致死率居妇科恶性肿瘤之首 晚期病例疗效不佳 III期IV期卵巢癌5年生存率30,组织学分类(WHO1973，9大类),发病相关因素,内分泌因素:激素依赖性遗传和家族因素：家族性卵巢癌占全部5遗传性乳腺卵巢癌综合征部位特异性卵巢综合征II型Lynch综合征环境及其它因素,病理及组织学分级,卵巢上皮性肿瘤,来源于卵巢表面的生发上皮，后者来自原始体腔上皮具有向各种苗勒氏上皮分化的潜能重演了苗勒氏管来源的各种上皮分化向输卵管上皮浆液性肿瘤向宫颈内膜粘液性肿瘤
2、向子宫内膜子宫内膜样肿瘤,卵巢上皮性肿瘤,分为良性、交界恶性和恶性肿瘤交界恶性又称潜在恶性，病程发展相对较慢，预后较好，介于良性、恶性之间 生物学行为特点：肿瘤生长相对缓慢转移率低复发迟,浆液性肿瘤,粘液性肿瘤,腹膜粘液瘤,发生率25特点：临床上恶性行为，5年生存率仅45病理形态为良性,子宫内膜样肿瘤,良性和交界性很少见病理特点（恶性）大体：单侧多见囊性或实质性，囊性多为血性有乳头生长 镜下：与子宫内膜癌相似常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别,透明细胞瘤,绝大多数为恶性镜下有两种形态癌细胞 鞋钉状细胞：大而园，突出于表面 透明细胞：多边形，胞浆透亮,勃勒纳瘤（Brenner tumor）,由卵巢表面
3、上皮向移形上皮分化而形成良性多见，也有交界性和恶性原发移形细胞癌恶性程度高，化疗敏感预后相对较好,未分化癌（small cell carcinoma）,发病年龄轻，70合并高血钙恶性程度极高，预后极差病理：大体：单侧多见，较大，表面光滑或结节 切面：实性或囊实性 褐色或灰黄色 多有出血和坏死镜下：未分化小细胞,卵巢生殖细胞肿瘤ovarian germ cell tumor,特点：来源于生殖细胞好发青少年与儿童青春期前占60-90,畸胎瘤（teratoma）,常由2个或3个胚层组成分成3种成熟未成熟向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤 卵巢甲状腺肿 卵巢类癌,成熟畸胎瘤,良性肿瘤，占85-97大体
4、：单侧多见，多数为囊性，表面光滑，切面单房，壁厚，囊内有“头节”囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等镜下：头节部位，包括三个胚层恶变：约2-4，常发生于“头节”鳞癌多见，预后较差,恶性畸胎瘤,成熟畸胎瘤恶变未成熟畸胎瘤（immature teratoma)成熟和未成熟畸胎瘤合并,未成熟畸胎瘤,性质：恶性大体：单侧实质性肿瘤，包膜不完整 表面结节状，切面似脑组织镜下：分化程度不同的胚胎性组织构成 原始神经组织为主要成份特点：恶性程度逆转现象,无性细胞瘤,性质：未分化的中度恶性肿瘤大体：单侧，实质性，包膜光滑，质地似橡皮镜下：圆形或大多角细胞，成簇，被纤维间质分隔纯无性细胞瘤预后好，对放疗特别敏感混合
5、型预后差,内胚窦瘤,又称卵黄囊瘤恶性程度高多为单侧，肿瘤较大产生甲胎蛋白（AFP),卵巢性索间质肿瘤,颗粒细胞间质细胞瘤颗粒细胞瘤低度恶性分泌雌激素，有女性化作用卵泡膜细胞瘤多为良性，恶性少见，常与颗粒细胞瘤并存分泌雌激素，有女性化作用纤维瘤：良性，麦格氏综合征（伴胸或腹水）支持间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）高分化为良性，中低分化为恶性男性化作用，少数女性化,卵巢转移性肿瘤,性质：晚期恶性来源：胃肠道、生殖道、乳腺库肯勃瘤：特殊的转移性腺癌，原发部位在胃肠道大体特点：双侧实质性，一般保持卵巢 原形，无粘连，多伴腹水镜下特点：印戒细胞（signet ring cell）预后极差,卵巢恶性肿瘤的转移方
6、式,转移特点直接蔓延及腹腔种植 为主要转移途径淋巴转移血行转移，较少见,分 期,1986年，FIGO临床手术病理分期，表20-7,临床表现,良性肿瘤生长缓慢，早期无症状，增大后感腹胀不适，可扪及肿块 压迫症状：尿频、便秘等体征：妇检可及盆腔包块囊性或实质性光滑，无粘连，活动好,临床表现,恶性肿瘤早期多无症状，出现症状时已属晚期：腹胀、腹块和腹水晚期可出现：疼痛，下肢浮肿，恶病质等体征：实质性或半实质性肿块，不平整，固定腹水腹股沟，左锁骨上浅表淋巴结肿大,诊断,早期诊断是降低死亡率主要措施之一 目前各种诊断方法尚不能达到此目的,辅助检查,细胞学检查（阴道脱落细胞，腹水）B型超声：符合率90放射学
7、检查(X线，CT，MRI，造影）腹腔镜检查：直接观察取腹水活检病理组织学检查：确诊依据,辅助检查,肿瘤标志物定义：卵巢肿瘤和其他肿瘤能制造和释放抗原、激素及酶等产物，这些产物在患者血清中可通过免疫、生化等方法测出，提示体内存在某种肿瘤，称为肿瘤标志物（tumor markers）,肿瘤标志物,CA125：上皮性癌AFP：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤CEA：粘液性癌，胃肠道肿瘤hCG：卵巢绒癌雌激素：功能性肿瘤雄激素：睾丸母细胞瘤（即支持间质细胞瘤）,鉴别诊断,鉴别诊断,良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变：直径5cm，可定期随访，持续23个月，月经后缩小输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤妊娠子宫腹水,鉴别诊断,恶性肿
8、瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤转移性卵巢肿瘤,【并发症】-蒂扭转,为妇科急腹症蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成诱发因素：体位改变 妊娠期 产褥期,【并发症】-蒂扭转,症状：一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，严重时休克体征：附件包块，蒂部压痛，有肌紧张处理：急诊手术，肿块切除 注意在钳夹蒂前不可回复扭转,【并发症】-破裂,分外伤性破裂和自发性破裂症状：与破口大小，囊液性质有关 腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎休克体征：原有肿块消失 压痛，肌紧张，腹水征处理：急诊手术,【并发症】-感染,少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压
9、痛、肌紧张等，白细胞计数增高处理：抗感染，手术切除肿瘤,【并发症】-恶变,原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水，消瘦处理：手术,【治疗】-良性肿瘤的治疗,原则：手术治疗手术范围：生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔出术 围绝经期：建议全子宫双附件切除术术中注意：要区分良、恶性肿瘤 完整取出肿瘤 巨大囊肿可先穿刺放液，放液速度要缓慢,【治疗】-恶性肿瘤治疗,治疗原则：以手术治疗为主，辅以化学、放射的综合治疗,【治疗】-恶性肿瘤治疗,手术治疗（surgical therapy）目的：通过探查明确肿瘤的性质与期别最大限度地切除原发和继发病灶，减少肿瘤负荷量，使残余瘤缩小到最小解除并发症,【治疗】-恶性肿瘤治疗
10、,手术探查顺序与范围 收集腹水探查原发灶横膈肝表面小肠结肠大网膜 后腹膜淋巴结早期癌：全子宫双附件大网膜切除术，后腹膜淋巴切除晚期癌：肿瘤细胞减灭术（cyto-reductive surgery）术后残余灶2cm，称为理想手术活检术（化疗后间隔手术）,【治疗】-恶性肿瘤治疗,年轻上皮性卵巢癌患者保留对侧卵巢指征 Ia期 细胞分化良好 交界性或低度恶性 术时剖检对侧卵巢无肿瘤 术后有条件随访,【治疗】-恶性肿瘤治疗,年轻卵巢生殖细胞肿瘤患者保留生育功能不受期别限制因为：好发于青少年与儿童 肿瘤往往为单侧 复发也不累及子宫和对侧卵巢 理想的肿瘤标志物 疗效肯定的化疗方案,【治疗】-恶性肿瘤治疗,二
11、次探查术（second look operation）卵巢癌经过初次理想手术和一定时间标准化疗（68疗程）后，临床检查未发现癌灶迹象，为明确腹腔内是否仍有残余灶存在而进行探查手术作用：评估疗效决定是否继续化疗及方案,【治疗】-恶性肿瘤治疗,化学治疗（chemotherapy）主要辅助治疗以铂类为主的联合化疗上皮性肿瘤术后首选方案（TP方案，PC方案）非上皮性肿瘤首选方案 BEP,也可选择VAC方案 PVB方案,【治疗】-恶性肿瘤治疗,化学治疗给药途径 静脉（全身）、腹腔总疗程：早期：46个疗程,晚期：至少6疗程副作用：骨髓抑制肾毒性消化道反应其它，如肝、心、肺、神经、脱发等,【治疗】-放射治疗,敏感性：无性细胞瘤最敏感 颗粒细胞瘤中度敏感 上皮性癌也有一定敏感性方法：外照射60钴或电子回旋加速器 内照射为腹腔内放置同位素,【治疗】-免疫治疗,正成为第四种治疗方法，综合治疗之一应用较多的是细胞因子治疗 可以减少化疗并发症 保证化疗剂量强度,预后,主要预后因素 年龄 分期 治疗方式 组织学类型 初次手术残余灶,随访和监测,随访时间 第1年：每月1次 第2年：每3月1次 第3-5年：每4-6月1次 5年以上：每年1次随访内容 临床症状、体征 全身和盆腔检查 影像学检查 肿瘤标志物,Thanks,
