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1、概 述,心血管外科是医院里的用血大户 手术本身的特点 CPB 的应用、血液稀释、负压吸引等,心血管外科中的血液保护,血液保护有重要的意义 提高手术成功率，降低并发症 减少库血用量 减少经输血传染性疾病的发生率 保护血资源,心血管外科常用的节约用血措施,外科细致的止血,避免过度负压吸引、压紧度适当合理的肝素抗凝和鱼精蛋白中和肝素合理血液稀释，预充白蛋白应用超滤或改良超滤CPB耗材的改进:miniCPB 药物的应用如抑肽酶、抗纤溶药术前自体血液保存（术前放血、血小板分离）常温手术、控制性降压自体血液回收技术,自体血液回收机的组成,主要由五部分组成 机械部分 离心杯 带过滤网的储血罐 管路 储血袋,
2、自体血液回收机的工作原理,离心杯工作原理,CPB术中自体血液回收机的操作方法,1.术前了解病情，根据手术种类、心功能等情况决定是否应 用洗血球机2.术前准备:0.9%生理盐水,肝素,洗血球机配套装置,负压 吸引连接管洗血球机 3.配制肝素盐水:0.9%生理盐水500ml加肝素12500IU4.安装洗血球机配套装置:先把负压吸引联接管与血液回收机的储血罐连接,再将 自体血液回收机的血液回收吸引管与储血罐和肝素盐水连接。打 开肝素盐水调节合适的滴数,检查有无负压吸引及吸引力大小,CPB术中自体血液回收机的操作方法,5.手术开始即持续点滴肝素盐水,根据回吸血液量控制肝素水点滴速度,一般是抗凝液滴入量
3、与吸入血比例为1:5-76.全身肝素化后关闭肝素盐水,手术结束鱼精蛋白中和肝素后 再开放肝素盐水至手术结束。非体外循环手术,需手术全程 用肝素盐水抗凝.术中需经常观察储血罐中回吸血液抗凝情 况,如发现血块立即加大肝素抗凝7.体外循环手术中失血过多,氧合器内液面过低不能维持正常 转流时，可将自体血液回收机回收的血液直接加入体外循环系 统中8.体外循环结束拔除动脉插管后,将剩余机血回收至血液回收机的 储血罐,CPB术中自体血液回收机的操作方法,9.对回收血液进行离心,浓缩,清洗,每杯回收血液用1000ml生理盐 水清洗，清洗效果不佳时，需增加盐水用量,清洗后的红细胞悬 液泵入储血袋中备用10.洗涤
4、后的红细胞主要由麻醉师回输，如手术中需要也可以把 浓缩的红细胞悬液直接加入体外循环系统中11.洗涤后的红细胞在室温下可保存6小时，温度4时可储存24 小时12.自体血液回收机的应用禁忌征:肿瘤手术、污染手术13.应用中应严格无菌操作,北京安贞医院临床应用自体血液回收机的经验体会,临床资料,1995.2 1998.6使用进口血液回收机95例，男59例、女36例，年龄30 85y,体重30 92kg，平均65kg1998.52002.9使用国产血液回收机3724例,男2421例、女1303例。年龄183y，平均50y。体重11 102kg，平均62.8kg。其中体重小于20kg者20例,结果,1.
5、3819例,回收浓缩红细胞悬液2425065ml,平均635ml/例。95例进口血液回收机：共回收浓缩红细胞悬液100347ml，23427010ml/例，平均780499ml/例，3724例国产血液回收机：共回收浓缩红细胞悬液2324718ml，10012000ml/例，平均624ml/例2.各种手术红细胞回收量见表1。3.回收血量大于1000ml者376例，具体情况见表2。4.1998年5月至2002年9月几种主要心血管手术应用血液回收机的例数见表3。5.1998年至2006年逐年自体红细胞回收技术应用情况见表4。,44例心脏手术自体红细胞回收组与对照组 比较观察1.血液回收组共回收处理稀
6、释血液130552ml，平均每例2967ml，回收到 HCT0.400.50的浓缩红细胞悬液34510ml，平均每例784ml，术后回 输患者2.二次换瓣手术最多回收2120ml浓缩红细胞，平均每例回收1056ml3.大血管手术、瓣膜置换手术平均每例回收浓缩红细胞803865ml。4.血液回收组比对照组比较：术中出血量明显减少（814 553ml比1482 975ml，p0.01）术中输血量明显减少（1050 688ml比1644 1142ml，p0.05）,表1 19982002年各种手术红细胞回收情况(3538例),表2 19982002年红细胞回收量1000ml情况(376例),表3 1
7、9982002年各年主要病种血液回收例数,注4：加86例BENTALL术,表4 19982006各年洗血球结果,分析总结,1.手术种类 冠脉搭桥术1393例、回收总量750816ml；瓣膜手术1367例、回收总量907157ml。血液回收在上述两类病种中使用最普遍且回收效果最显著,2.回收量1000ml的病例 主要病种例数占总例数90%，洗出红血球量占总量的88.5%。冠脉搭桥术与瓣膜手术的例数和回收总量仍处在前两位：两者占总例数的75%；洗出红血球量占总量的67%3.回收血量存在很大个体差异 CABG 平均回收量1221ml最少，个体之间差异最小；非CPB心脏手术平均每例回收量4666ml最
8、多，个体之间差异最大。其一例纵膈肿物开胸探查术，回收量达12000ml，其余两例开胸止血和心包剥脱术分别回收了1000ml。非心脏手术血液回收主要用于脾破裂、腹主动脉瘤、宫外孕等应急和大量出血手术，平均回收量也很多2239ml，个体之间差异较大。,3.1998.52002.9期间血液回收使用情况呈逐年递减趋势，依次为56.9%、57.8%、45.3%、33.4%、21.9%4.1998 2002年每年的国产血液回收例数中，大病种心脏手术占主要，各年分别占89.3%、90.2%、88%、90.2%、88.6%5.近4年来心血管体外循环手术中应用血液回收机的比例更有下降，2004年血液回收只占总手
9、术数的7%,结 论,1.血液回收机能回收大量失血，减少库血用量，降低输血性传 染病的发生率。2.血液回收机在二次手术、主动脉瘤手术、瓣膜置换手术应用 价值较高。3.Rh（）血型患者，应积极应用血液回收机回收所有失血。4.估计手术中可能突然发生大出血者，应积极应用血液回收机 大量出血血液动力学难以维持时，可将回收血液不经处理直 回输体内。,5.CPB时间短的手术，剩余机血可直接回输。CPB时间长的手术，剩余机血经血液回收机处理后回输。6.手术后渗血较多的患者，可继续应用血液回收机回收失血。本组数例术后胸腔引流液多达30005000ml，用血液回收机及时将自体血液回输，术后无并发症发生。7.大量回
10、输浓缩红细胞悬液时应适当补充血浆、白蛋白，注意酸碱及电解质平衡。,自体血液回输技术应用的临床研究,洗涤自体血残余肝素的测定及其回输对机体凝血系统的影响,临床应用中存在的疑问 1.血液回收机洗涤处理的自体血液中是否 残余肝素？2.回输这种红细胞悬液是否影响机体自身的凝血功能？,洗涤自体血残余肝素的测定,1.方法*20例CPB下应用进口血液回收机的心脏手术患者作为研究对 象。*手术后用国产ZITI-2000型自体血液回收机处理术中收集 的失血和CPB管道余血。2.监测指标*测定洗涤红细胞悬液残余肝素浓度。鱼精蛋白拮抗肝素 后15min回输洗涤自体血前、回输洗涤自体血后10min两 个时间点从患者体
11、内取血，测定血浆肝素浓度、APTT、PT和纤维蛋白原。,结果,1.洗涤血残余肝素浓度为0.48 0.20 IU/ml 2.回输洗涤自体血前血浆肝素浓度为0.37 0.11 IU/ml 回输洗涤自体血后血浆肝素浓度为0.39 0.16 IU/ml3.回输洗涤自体血前后机体APTT、PT和纤维蛋白原无明 显变化（见表5）。,表5 实验组回输自体血前后血浆肝素浓度及凝血参数的变化,洗涤自体血回输对机体凝血参数的影响,1.方法*实验组：10例CPB下应用血液回收机的心脏手术患者，手术结束后回输洗涤自体血*对照组：10例CPB下未应用血液回收机的心脏手术患 者，手术结束后直接输库血2.监测指标*两组均在
12、术前、CPB后3h、24h采血样，测定APTT、PT和纤维蛋白原*记录两组术后24h胸腔引流量和库血输注量,3.结果*两组凝血参数的变化趋势相似，与术前相比，CPB结束后3h，APTT延长（P0.05）。,表6 两组各时间点凝血参数的变化,与同组术前相比，*P 0.05，*P 0.01,表7 两组术后24小时胸腔引流量及库血用量的比较,与对照组相比*P 0.05，*P 0.01,结论,1.CPB心脏手术中，国产血液回收机收集处理手术野失血 及管道余血，能明显降低回收血液中肝素的浓度，残余肝 素微量，回输后不增加体内肝素的含量。2.CPB后，回输洗涤自体血对机体凝血参数无明显不良影响。3.自体血
13、回输技术能明显减少术后库血用量，是一种可行的 血液保存技术,自体血液回收技术对红细胞形态及功能的影响,1.方法 选择非CPB下冠状动脉搭桥术应用进口血液回收机患者20例2.检测指标*用扫描电镜观察观察回收血、洗涤血红细胞的形态；*用激光衍射法测定测定患者术前、回收血、洗涤血以及 回输洗涤血3h后体内红细胞的流变学参数，包括红细胞 最大变形指数（DI）max，红细胞综合变形指数（IDI），红细胞取向指数（DI）or，红细胞小变形指数（DI）d。,结果,1.红细胞最大变形指数（DI）max：各时间点无显著差异，但 洗前有所下降，洗后恢复且高于术前。2.红细胞综合变形指数IDI显示，洗后明显高于洗前
14、（P=0.011），回输后也明显高于洗前（P=0.016）。3.红细胞取向指数（DI）or显示，洗后明显好于洗前（P=0.039），回输后也高于洗前（P=0.021）。4.红细胞小变形指数（DI）d 测定显示，洗后明显高于洗前（P=0.042），回输后也明显高于洗前（P=0.024）。（表8）,表8 红细胞流变学参数的变化,与洗前相比#P 0.05,红细胞形态的变化1.术前为双凹圆盘形，表面光滑（图3）；2.用血液回收机收集的血液扫描电镜表现为满视野棘状细 胞，细胞表面有许多突起出现（图4）；3.洗涤后，大部分细胞恢复，接近正常双凹圆盘状（图5）。,图5 洗涤后红细胞的形态,图4 血液回收机中收集的红细胞形态,图3 术前红细胞正常形态,结 论,1.自体血液回收技术对于红细胞的流变学特性没有显著影响。2.自体血液回收过程中可能导致红细胞形态的改变。但经过洗涤后红细胞的形态能够恢复，说明自体血液回收技术引起红细胞形态的改变是可逆的。,谢 谢,
