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1、利尿药（diuretics)：是作用于肾脏,增加水和电解质排泄，使尿量增多的药物。尿液的生成：肾小球滤过近曲小管的分泌 肾小管和集合管再吸收,一、利尿药作用的生理学基础,一、利尿药作用的生理学基础,尿液的生成肾小球滤过肾小管和集合管的重吸收及分泌,一、利尿药作用的生理学基础,肾小管：近曲小管（85 NaHCO3，60 Na+和60水）,CA：碳酸酐酶,管腔,近曲小管,组织间液,肾小管：髓袢升支粗段髓质和皮质部（35Na+重吸收,不伴有水的重吸收),一、利尿药作用的生理学基础,渗透压,尿液的浓缩和稀释,肾小管：始段远曲小管 10Na+重吸收-中效利尿药,管腔,远曲小管,组织间液,一、利尿药作用的
2、生理学基础,肾小管：末段远曲小管及集合管（5Na+重吸收）,集合管-肾脏的浓缩功能,一、利尿药作用的生理学基础,二、常用利尿药,按作用效能和作用部位，可分为三类,A 高效利尿药主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部 呋塞米（furosemide，速尿）依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）托拉塞米（torsemide）,按作用效能和作用部位，可分为三类,B 中效利尿药 主要作用于远曲小管近段 噻嗪类（thiazides）氯噻酮（chlortalitong，氯肽酮）吲哒帕胺(indapamide)美托拉宗(metolazone),二、常用利尿药,按作用效能
3、和作用部位，可分为三类,C 低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管:保钾利尿药 螺内酯（spironolactone）氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride）还有主要作用于近曲小管的利尿药：碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺（acetazolamide）,二、常用利尿药,二、常用利尿药,高效能利尿药,低效利尿药,中效利尿药,碳酸酐酶抑制剂,（一）袢利尿药（呋塞米）：1、作用部位：作用于髓袢升支粗段髓质 和皮质部，又称袢利尿药 2、作用特点：使肾小管对Na+的重吸收明显下降强效，正常持续给予大剂量呋塞米可使成人24小时内排尿50-60升能增加肾血流量，降低充血性心衰患者左室充盈压，
4、减轻肺淤血。,二、常用利尿药,3、作用机制：抑制髓袢升支粗段Na的再吸收：药物竞争K+-Na+-2Cl-共同转运载体蛋白,二、常用利尿药（一）袢利尿药（呋塞米）：,4、临床应用急性肺水肿和脑水肿；治疗各种水肿（心肺肾），特别是其他利尿药无效的严重水肿；预防肾功能衰竭与急性肾功能衰竭少尿期；加速毒物排泄，辅助解毒；高钙血症；（抑制髓袢升枝粗段对钙的再吸收，增加钙的排出，降低血钙）慢性心功能不全。,二、常用利尿药（一）袢利尿药（呋塞米）：,5、不良反应水与电解质紊乱 表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等；耳毒性 依他尼酸最容易引起，可以引起永久性耳聋，布美他尼耳毒性最小；高尿酸血症 其他：
5、如恶心、呕吐、腹泻，少见的有白细胞、血小板减少，过敏反应等。,二、常用利尿药（一）袢利尿药（呋塞米）：,以氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)为代表1、作用部位：作用于髓袢升支粗段 皮质部位（远曲小管近端）。其他药物 氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪 环戊噻嗪、氯噻酮,二、常用利尿药（二）噻嗪类及类噻嗪中效能利尿药,2、药理作用及作用机制：利尿作用：抑制远曲小管近段Na+-Cl-转运子管腔Na+、Cl-在远曲小管中K+-Na+交换尿中K+促进钙离子的重吸收，尿Ca2+含量 轻度抑制碳酸酐酶，略增加HCO3-的排泄。也能被非甾体类抗炎药物所抑制。,二、常用利尿药（二）噻嗪类及类噻嗪中效能
6、利尿药,2、药理作用及作用机制：抗尿崩症作用 机制不清：噻嗪类能抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量。cAMP能提高远曲小管对水的通透性。同时也因增加NaCl的排出，造成负盐平衡，血浆渗透压降低，减轻口渴感和减少饮水量，也使胞外容量减少和尿量减少。降压作用 抗高血压基础用药 机制：减少血容量、长期可扩张外周血管。,二、常用利尿药（二）噻嗪类及类噻嗪中效能利尿药,3、临床应用：用于轻中度水肿，心性、肾性、肝性水肿；用于治疗特发性高尿钙症和肾结石；肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症；抗高血压基础用药；慢性心功能不全的治疗。,二、常用利尿药（二）噻嗪类及类噻嗪中效能利尿药,4、
7、不良反应：电解质紊乱：如低血钾、低血镁、低氯碱血症等，可合用留钾利尿剂防治。潴留现象：如高尿酸血症、高钙血症，痛风患者慎用。代谢变化：与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。糖尿病患者慎用。其他：如胃肠道症状，过敏反应等。,二、常用利尿药（二）噻嗪类及类噻嗪中效能利尿药,本类药物作用弱，较少单用，一般不作为首选药，主要与其他利尿药合用。螺内酯（spironolactone）氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride）,保钾利尿药,二、常用利尿药（三）保钾利尿药低效能利尿药,1、螺内酯（安体舒通）人工合成的甾体化合物，其化学结构与醛固酮相似。利尿作用特点及作用机制：在远曲小管末端和
8、集合管与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换 减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+留K+的作用。利尿作用弱，起效慢，维持久，利尿作用与体内醛固酮浓度有关。,保钾利尿药,二、常用利尿药（三）保钾利尿药低效能利尿药,1、螺内酯（安体舒通）临床应用 临床较少单独应用，常与噻嗪类或高效利尿药合用，以增强利尿效果并减少K+的丧失。与醛固酮升高有关的顽固性水肿，对肝硬化和肾病综合征水肿患者较为有效。充血性心力衰竭,保钾利尿药,二、常用利尿药（三）保钾利尿药低效能利尿药,1、螺内酯（安体舒通）不良反应 不良反应轻，可有头痛、困倦与精神紊乱。久用可引起高血钾，尤其当肾功能不良时，故肾功能不全者
9、禁用。还有性激素样副作用。,保钾利尿药,二、常用利尿药（三）保钾利尿药低效能利尿药,2、氨苯喋啶及阿米洛利利尿作用机制和特点：作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道，减少Na+的再吸收和K+的分泌。本药作用并非竞争性对抗醛固酮。还有抑制钙和H+的排泄的作用。,二、常用利尿药（三）保钾利尿药低效能利尿药,2、氨苯喋啶及阿米洛利不良反应：少，偶见嗜睡、胃肠道反应。久用可引起高血钾，与吲哚美辛合用可引起急性肾功能衰竭。,二、常用利尿药（三）保钾利尿药低效能利尿药,乙酰唑胺（醋唑磺胺）作用及机制：抑制HCO3-、K+、H2O的重吸收；抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO3-转运，如房水、脑脊液
10、。乙酰唑胺可减少房水和脑脊液的生成量以及pH值。,二、常用利尿药（四）碳酸酐酶抑制药,乙酰唑胺（醋唑磺胺）临床应用：利尿作用较弱治疗青光眼。急性高山病（肺水肿、脑水肿）。碱化尿液纠正代谢性碱中毒其他：癫痫的辅助治疗、伴有低血钾的周期性麻痹，严重高磷酸盐血症,二、常用利尿药（四）碳酸酐酶抑制药,乙酰唑胺（醋唑磺胺）不良反应：过敏反应。代谢性酸中毒尿结石失钾其他：嗜睡、感觉异常等,二、常用利尿药（四）碳酸酐酶抑制药,本类药又称渗透性利尿药。包括：甘露醇（manitol）山梨醇（sorbitol）高渗葡萄糖（glucose）尿素（urea）,第二节 脱水药（自学）,该类药物应具备以下特点：静注后不易
11、通过毛细血管进入组织；在体内不被代谢；易经肾小球滤过；不易经肾小管再吸收。,第二节 脱水药（自学）,（1）甘露醇（mannitol）：药理作用1.脱水作用 静注后迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压。2.利尿作用 作用机制：增加循环血容量和肾小球滤过率；间接抑制K+-Na+-2Cl-共同转运载体；降低髓质高渗区的渗透压，使集合管中水的再吸收减少；增加排尿 速度，减少电解质的重吸收；,第二节 脱水药（自学）,（1）甘露醇（mannitol）：临床应用 脑水肿及青光眼，是目前降低颅内压安全有效的首选药；预防急性肾功能衰竭。禁忌证 慢性心功能不全者；活动性颅内出血者；,第二节 脱水药（自学）,（2）高渗葡萄糖 成分：50%的葡萄糖 机制：因其可部分弥散入组织，且易被代谢，故作用弱而不持久。临床应用：用于脑水肿及急性肺水肿。常与甘露醇合用。,第二节 脱水药（自学）,本章重点 一、常用利尿药分类及代表药物1.高效能利尿药 速尿2.中效能利尿药 氢氯噻嗪 3.低效能利尿药 醛固酮受体阻断药 螺内酯 Na+通道阻断药 氨苯喋啶4.碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺,本章重点 二、常用利尿药的作用比较,本章重点 三、常用利尿药的临床应用四、常用利尿药的主要不良反应,
