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1、主要特征,铜绿假单胞菌假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是一种需氧或兼性厌氧、有鞭毛、无芽孢、无荚膜的革兰阴性杆菌。在自然界，水、人体皮肤表面广泛分布可引起皮肤软组织、中耳、角膜、尿道和呼吸道感染，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，特别是医院内感染的主要病原之一.具有易定植、易变异和多耐药的特点。毒力:内毒素，外毒素A.下呼吸道是院内感染最常见的发生部位，好发于支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病（COPD），肺囊性纤
2、维化，AIDS病人.由多重耐药PA引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难，因此规范PA肺部感染的诊断和治疗具有重要意义。,流行状况,1院内感染发病率增高，尤其是肺部感染的发病率不断增加（PA杆菌第2，大肠埃希菌第1，2005年）2耐药性居高不下,高危因素,1皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、气管切开，机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管，胃管2免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、放化疗、糖皮质激素治疗、血液病，AIDS；3慢性结构性肺病，如肺囊性纤维化、支气管扩张、COPD；4长期住院，尤其是长期住 ICU；5曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。6与已感染非发酵菌的病人处于同一病房，工作人
3、员疏于环境和手部清洁等7菌群失调,耐药机制,MDR：是指细菌对于常见抗生素（包括头孢菌素类、碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类）中三类及三类以上的药物耐药。XDR：是指细菌对除指粘菌素和替加环素外的抗生素耐药PDR：则是指对目前所有的抗菌药物都耐药的菌株。1产生灭活酶：PA可产生-内酰胺酶、（主要包括 AmpC酶、超广谱-内酰胺酶（ESBLs）及金属酶（MBL）和 KPC酶。）氨基糖苷类修饰酶、氯霉素乙酰转移酶等，其中-内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶具有重要临床价值。2膜通透性下降：主动外排系统过度表达，膜孔蛋白丢失或表达下降3靶位改变4生物被膜（biofilm）形成,诊
4、断,感染OR定植？1痰培养阳性，如果患者一般情况良好，又没有危险因素，考虑污染或定植。2有肺部感染的临床表现，又存在高危因素，应高度警惕感染的可能，再充分参考其他临床指标如痰涂片镜检和定量、半定量培养结果，CRP和 PCT等综合判断3在初始治疗采用不针对非发酵菌的抗菌药物治疗过程中，治疗有效又反复培养出 PA，则应考虑为抗生素筛选的结果。4有危险因素，未经治疗患者如果和抗生素敏感菌如大肠埃希菌、肠杆菌属细菌等同时培养阳性，则 PA为定植菌的可能性大；5有危险因素，和耐药菌如 MRSA、鲍曼不动杆菌等同时培养阳性，前者又占优势，则需要分析各自定量和半定量培养结果，如果 PA为低浓度培养阳性则考虑
5、为定植菌的可能性大。6合格痰分离到多量单一 PA，如果与其它细菌同时分离到，又有肺部感染的临床表现，当针对单一 PA治疗后疗效满意时较易确定是 PA感染，但当疗效不满意时也难以完全否定，因为尚有剂量、疗程、联合用药与否、是否有混合感染（特别是厌氧菌）等许多问题的干扰，或在治疗过程中产生急性耐药（以单药治疗最为常见）。,痰培养：患者在出现肺部感染时第一次呼吸道标本 PA培养阳性的临床意义较大。细菌定量培养结果气管内吸引物（PA105cfu/mL）、肺泡灌洗液（PA104cfu/mL）、防污染保护性气管镜毛刷（PA103cfu/mL）达到一定阈值可以考虑为感染,7从气管插管后气道内分泌物中能够在很
6、长时间内持续培养出 PA，但可以没有症状或者体征。即使是脓痰或者气管内分泌物 PA培养阳性亦不能诊断 VAP。8有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；高危因素，先期抗生素治疗、正在接受非抗 PA抗生素治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与 PA的出现相符合，并排除其他感染如鼻窦炎、尿路感染或导管相关感染则考虑感染。,临床表现,高热、慢性咳嗽、咳痰，有黄绿色脓痰，常伴休克、ARDS或DIC等,慢性、反复感染者可表现为进行性肺功能减退。内毒素和降钙素原（PCT）,CRP升高,治疗原则,选择有抗PA活性的抗生素,通常需要联合治疗.根据
7、 PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式.充分的疗程.消除危险因素.重视抗感染外的综合治疗.,方案,1青霉素类及酶抑制剂复合制剂：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸。其中最具代表性的药物是哌拉西林/他唑巴坦。常用方法为（4:1制剂），4.5g，q68h。2头孢菌素及其酶抑制剂合剂:头孢他定,头孢哌酮,头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦。头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗剂量为 2g，q8h；头孢哌酮/舒巴坦（2:1制剂）为 3g，q8h。3碳青霉烯类：美罗培南,亚胺培南,帕尼培南、比阿培南。美罗培南的常用剂量为 1g，q68h，最好能使用静脉泵给药，每次持续 3h.亚胺
8、培南的常用剂量为 1g，q68h，使用静脉泵给药，每次持续 2h。比阿培南，常用剂量为 0.3g，q6h，或 0.6g，q12h。,4浓度依赖性抗生素，主张1天1次给药，如左氧氟沙星0.50.75g，静滴，qd；欧洲建议重症感染可以用到0.5g，静滴，q12h。环丙沙星由于半衰期较短，依然采用分次给药，轻至中度感染，400mg，静滴，q12h；重症感染400mg，静滴，q8h。,5单环酰胺类：氨曲南 对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶 G-菌感染者可慎用，一般应联合其它抗 PA药物 6.喹诺酮类：环丙沙星和左氧氟沙星都具有抗假单胞菌活性，但环丙沙星的抗菌活性更强，其最低抑菌浓度（MIC）为0
9、.5mg/mL,左氧氟沙星（1.0 mg/mL）,7.氨基糖苷类：常用的有阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；阿米卡星为 15mg/kg/d，静滴，qd；妥布霉素和庆大霉素为 7mg/kg/d，静滴，qd,8多粘菌素：多粘菌素 B、多粘菌素 E，应用于 PA，尤其是 XDR-PA和 PDR-PA菌株感染,联合用药,体外抗菌研究显示联合治疗存在不同程度的协同用，氨基糖苷类的增效作用略强于氟喹诺酮类。PA肺炎治疗的国内外指南（无论 2007年 IDSA还是 2005年 ATS指南）均推荐联合用药，包括：-内酰胺类氨基糖苷类；-内酰胺类喹诺酮类；或喹诺酮类氨基糖苷类；或者还有双-内酰胺类治疗，如哌啦西林/
10、他唑巴坦+氨曲南。而对碳青霉烯类耐药尤其是 PDR-PA肺部感染，推荐上述联合的基础上再加多粘菌素的治疗。,疗程,对于PA感染的诊断不确定或者临床症状在3天内稳定，推荐8天疗程。如果 PA为MDR或 PDR或者重症 HAP，则推荐 1014天疗程,预防和控制,1注意卫生和隔离：例如防止湿化器、吸引器和家具、血压袖带的污染，医疗工作人员手部清洁，穿隔离衣，对易感染病人行床边隔离消毒，口腔清洁，医疗侵袭性操作时注意清洁。主动监测和隔离医院内 MDR-PA感染的患者抗生素管理，缩短抗生素疗程。限制或防止细菌耐药性产生：制定抗生素治疗指南，采用抗生素轮换使用策略；医院对某些抗生素限制使用，对轻、中度感染尽可能窄谱抗生素，严重感染患者经验治疗往往需用广谱抗生素；对 MDR-PA感染者采用联合治疗，尤其是粒细胞减低和血流感染患者,谢谢！,
