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1、2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,1,病例1：女，22岁，诊断“上感”。在某社区输“头孢菌素”时出现呼吸困难，心悸，抢救时发生心跳呼吸停止。抢救是否规范？病例2：男，35岁，诊断“支气管炎”。在某二甲医院输“头孢菌素”出现呼吸困难，烦躁不安，Bp 100/66mmHg,HR 145bpm,治疗无效。转到上级医院，检测发现舌及喉头肿胀，气道明显狭窄，给予非那根、地塞米松等治疗，等耳鼻喉科气管切开时心跳呼吸停止。治疗有何不妥？,临床病例,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2,概述发病机制临床表现诊断治疗预防,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐
2、泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,3,概述,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,4,过敏性休克（anaphylactic shock）：是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。其中心血管及呼吸系统的损伤若不及时处理，常可危及生命。,概念,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,5,流行病学,美国死亡率约1%，每年约5001,000人死于过敏性休克。国内死亡率报道4.814.5%，推测每年15,00030,000人死于
3、过敏性休克。,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,6,常见病因,放射性碘显影剂-内酰胺类抗生素蜂螫。,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,7,前11位的药物:,头孢噻肟钠13例、磷霉素8例、低分子右旋糖酐7例、异丙嗪7例、抑肽酶6例、双黄连针6例、青霉素6例、头孢唑啉6例、头孢哌酮钠5例、穿琥宁针5例、克林霉素5例。,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,8,致休克的抗生素分类,青霉素类:17.39%.氨卞-青钠(钾)-苄星
4、青-苯唑西林-青V头胞类:18.84%.塞圬-曲松-拉定-唑琳氨基糖苷类:29.98%.庆大-立确辛-妥布-大观-链霉素-丁卡大环内酯类:5.8%.麦迪-吉他磺胺类:2.96%.SMZco硝咪唑类:1.45%.替硝唑其他:林可-磷-已胺丁醇,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,9,致死亡病因,最突出的是抗生素，涉及26种常用抗生素，发生休克81例，占38.8%（81/209）。10例死亡病例有9例是由抗生素所致，涉及8种抗生素。注意：8例因抗生素死亡中2例氨苄西林、美洛西林皮试所致、口服青霉素类所致4例,2023/5/1,2012/7/
5、14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,10,发病机理,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,11,IgE介导的抗原抗体反应,青霉素过敏性休克就属于典型的型变态反应：IgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒细胞，使细胞脱颗粒变化，迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通渗性增加，低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增多,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,12,非IgE介导的抗原抗体反应,阿片类药物及碘显影剂经血管进入体内，直接刺
6、激肥大细胞形成脱颗粒变化而释放组织胺。阿斯匹林等NSAIDs通过抑制环氧化酶途径，有利于花生四烯酸逆转进入脂质氧化途径而生成磷脂化炎性介质，造成机体致敏。临床表现与治疗同型变态反应,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,13,全身性炎性反应,组织胺还进一步的引起细胞膜磷脂的分解代谢，导致多种重要的炎性介质的释放，如白细胞素，前列腺素，血栓素及缓激肽，参与致炎作用。,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,14,全身性炎性反应（续）,白细胞素C4，D4及E4又称为慢反应物质，具有增加血管
7、通渗性及气管痉挛，白细胞素B4增强嗜酸性粒细胞及白细胞的趋化作用。前列腺素D2造成气管痉挛，而血栓素及缓激肽具有激活补体，凝血及纤溶系统的作用。,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,15,临床表现,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,16,抗原接受多样性,某些药品或食物、蜂类叮咬等既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程中,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,17,休克猝然发生,5
8、min内 约 50 60%，5 30min 约 20 30%，30min后 占 10过敏症状出现得越早，病情越严重,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,18,全身性炎性反应,受累的器官和系统：皮肤 80 90%呼吸道 60 70%心血管 40 50%胃肠道 30 45%中枢神经 10 15%,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,19,临床表现,皮肤过敏症状：可出现皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹及其他皮疹等。,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,20,临床表现（续）,呼
9、吸系统症状：由于喉头水肿、支气管痉挛，肺水肿所引起的胸闷、气促、哮喘与呼吸困难。,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,21,临床表现（续）,循环系统症状：由于周围血管扩张、毛细血管渗漏导致有效循环量不足，表现为面色苍白，冷汗、紫钳，脉搏细弱，血压下降。胃肠道症状：可有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,22,临床表现（续）,中枢神经系统症状：因脑组织缺氧所致，表现为：头晕、眼花、面及四肢麻木、意识丧失、抽搐或大小便失禁等其它：打喷嚏、发热等,2023/
10、5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,23,诊 断,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,24,诊断的要领是,1、有致敏原2、起病迅速3、多个系统器官受损:循环系统的实质为有效的血液循环量下降,表现为血压下降,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,25,鉴别诊断,1、迷走血管性晕厥（或称“晕针”）：,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,26,鉴别诊断,2、输液反应 寒战、发热，WB
11、C增高 3、遗传性血管性水肿症 具有家族史的血管性水肿，不伴有寻麻疹，但胃肠粘膜常显著水肿，而出现剧烈的腹痛，并有呼吸道粘膜的水肿而造成气道梗阻 4、双硫仑样反应,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,27,治疗,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,28,病例3：女，25岁，武汉某三甲医院护士，诊断“急性支气管炎”。下班后在本科治疗室输“青霉素”，约3分钟出现头昏、心慌、皮肤痒，随即倒地。该如何治疗？,临床病例,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/
12、14武汉协和唐泽海制作,29,治疗原则,就地抢救肾上腺素气道通畅液体复苏升压药其他抗过敏性休克措施,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,30,就地抢救必须迅速及时，分秒必争立即停止接触过敏原，患者平卧，评估意识、呼吸、血压、心率，通知（上级）医生发生心搏骤停，立即行心肺复苏密切观察，详细记录：密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志和尿量等变化及其他临床变化,就地抢救,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,31,首选肾上腺素,适应症：全身性过敏反应的患者，特别是低血压、气道肿胀、呼
13、吸困难禁忌症：无副作用：颤抖、心悸、焦虑，大剂量可引起严重后果,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,32,首选肾上腺素：3D原则,何时使用：3D:Definite reaction;Deterioration;Death possibility.2D:Difficult breathing Deteriorating consciousness 1D:Do give adrenaline if in doubt!,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,33,首选肾上腺素（续）,目标
14、：平均动脉压维持休克前的70%,途径：静脉肌注皮下 气道,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,34,肾上腺素（肌注）,肾上腺素 0.2 0.5 mg IM q 5 15 分成人肾上腺素自动注射器：0.3 mg 儿童肾上腺素自动注射器：0.15 mg,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,35,病例3：女，25岁，武汉某三甲医院护士，诊断“急性支气管炎”。下班后在本科治疗室输“青霉素”，约3分钟出现头昏、心慌、皮肤痒，随即倒地。立即停止“青霉素“输注，静推 0.5 mg 肾上腺素，非
15、那根25mg im,地塞米松10mg iv。,临床病例,请急诊科会诊，患者平躺治疗室地面，浅昏迷，皮肤湿冷，Bp 58/49 mmHg,HR 155bpm,双肺干湿罗音。,治疗是否恰当？,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,36,肾上腺素（标准用法）：,静脉通道存在时：首剂：肾上腺素 0.05 0.1 mg IV 维持：肾上腺素 5 15 g/min IV,配方1：生理盐水 47 mL 推泵 肾上腺素 3 mg 515mL/h,配方2：生理盐水 245 mL 静脉滴注 肾上腺素 5 mg 515滴/分,2023/5/1,2012/7/1
16、4武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,37,确保气道通畅,早期识别声音嘶哑、舌水肿、喘鸣、口咽肿胀的气道狭窄至关重要上呼吸道梗阻迅速进展的患者:尽早建立高级气道支持，包括气管插管、环甲膜穿刺、气管切开肾上腺素0.3 ml+生理盐水3 ml 雾化喷喉,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,38,病例2：男，35岁，诊断“支气管炎”。2007年因在武汉某二甲医院输“头孢菌素”出现呼吸困难，烦躁不安，Bp 100/66mmHg,HR 145bpm,治疗无效。转到上级医院，检测发现舌、喉头肿胀，给予非那根、地塞米松等治疗，等
17、耳鼻喉科气管切开时心跳呼吸停止。治疗有何不妥？,临床病例,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,39,液体复苏,过敏性休克是血管源性休克，有效循环血量可低至正常值的47%生理盐水 1000ml快速输入，可重复目标 sBp 90 mmHg,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,40,其他升压药,垂体后叶素其他肾上腺素受体兴奋剂：去甲肾上腺素、间羟胺等多巴胺 520g.kg-1.min-1,患者体重60kg的配方：生理盐水 32 mL 推泵 多巴胺 180 mg 520L/h,2023/
18、5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,41,其他措施(抗组胺药物)：,H1受体阻断剂 苯海拉明 2040mg im盐酸异丙嗪 2550mg im扑尔敏 10mg im H2受体阻断剂：雷尼替丁、法莫替丁:对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不能控制的休克有效。西咪替丁延长阻滞剂的代谢，可能会延长使用阻滞剂病人的过敏状态，应使用西咪替丁以外的H2抗组胺剂治疗超敏反应,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,42,其他措施(皮质醇）,地塞米松510mg 静脉注射甲级强的松龙 40 80mg静脉注射
19、氢化可的松200400mg加5%葡萄糖液500ml内静脉滴注,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,43,其他措施（哮喘）,沙丁胺醇 0.3 ml+3 ml生理盐水雾化吸入；溴化异丙托品气雾剂 100 g吸入氨茶碱，首次静脉负荷量是30分钟输注5 mg/kg，随后按0.3-0.9 mg/kg/hr持续静脉滴注,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,44,其他措施,10%葡萄糖酸钙10-20 ml 稀释后 iv维生素C 3.0-5.0 iv drip,2023/5/1,2012/7/1
20、4武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,45,预防,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,46,药源性过敏性休克的预防,任何药物均可致过敏性休克,包括抗过敏药物和激素。致过敏性休克死亡以抗生素最高任何途径给药均可发生过敏性休克,尤其要注意皮试、滴鼻、滴眼外用药物时的过敏性休克的发生,在皮试时必须做好急救准备,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,47,药源性过敏性休克的预防,配伍用药和溶媒：复方丹参和低分子右旋糖苷-过敏性休克死亡，中药必须单药应用。注意溶媒：如鱼腥草-忌氯化钠 双黄连-忌5-10%葡萄糖 中药注射剂-忌林格氏液注意个人和家族过敏病史,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,48,药源性过敏性休克的预防,掌握用药指征,途径,剂量,稀释度用药后观察30分钟,2023/5/1,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,49,小结,过敏性休克诊断治疗原则肾上腺素的用法,
