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1、绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠状动脉前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,冠状循环,左旋支,（后面观）,房室结支,左室后支,室间隔支,冠状窦,右冠状动脉,后室间支,右室后支,一、心肌缺血 myocardial isch
2、emia,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生1、ST-T心电向量的改变。2、缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。,心肌缺血 myocardial ischemia,如，前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。,心肌缺血 myocardial ischemia,在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。1、心内膜面下心肌缺血2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,劳损,T波特
3、点,形状：方向：多与QRS波群的主波方向一致时间：0.05-0.25s振幅：大于同导联R波的1/10 V4是反映T波变化最敏感的导联。,T波形状,缺血型T波有三个特点（一）升肢与降肢对称；（二）顶端变为尖耸的箭头状；（上述又称之为：【冠状T波】）（三）T波由直立变为倒置。,1、心内膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。,缺血区,2、透壁心肌缺血transmural myocar
4、dial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。,缺血区,心肌缺血 myocardial ischemia,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90oC,J,心肌缺血与ST-T改变,ST段的变化（意义更大）一、下移（0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见
5、于心率较快时，不属于器质性病变。二、抬高1）弓背向上型（见于心梗及变 异性心绞痛）2）弓背向下型（静止不变见于心包炎）,心肌缺血与ST-T改变,二、心肌损伤 myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。,一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。,三、心肌梗死 myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过
6、程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,心肌梗死 myocardial infarction,心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3.R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia,injury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,请结合下列心电图观察演变过程,心肌梗塞缺血性改
7、变,在损伤区周围的心肌呈【缺血型改变】，表现为【T波倒置】,心肌梗塞损伤型改变：,在坏死区周围的心肌呈【损伤型改变】表现为【ST段弓背向上抬高】，甚至形成【单向曲线】。,心肌梗塞坏死型改变,坏死的心肌丧失了除极和复极的能力，【不再产生心电向量】而其他健康心肌的除极仍在进行，其综合心电向量【背离心肌坏死区】因此在相应导联上的QRS波群出现【异常Q波】（Q波宽度0.04s、深度同导联R波的1/4）或变为【QS波】。,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌梗塞,心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction,变化曲线,ST段,急性期(数开至数周),亚急性期(数
8、月),阵旧期(数年),Q波,T波,早期(数分至数小时),ECG波形,心肌梗死 myocardial infarction,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。,Q波型心肌梗死的图形演变
9、过程,Qr型,A.梗死前 B.梗死发生（min-h）,QS型,C.梗死发生 D.梗死发生（h-1day）（1week）,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,、aVF发作时,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,B.心肌梗死发生后24h,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acut
10、e post-inferior wall infarction,C.心肌梗死发生后3w,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A.急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B.心肌梗死发生后24h,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C.心肌梗死发生后3w,aVF,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,急性心肌梗
11、死发生后1hV2、V3、V4、V5发生改变,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B.心肌梗死发生后24h,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C.心肌梗死发生后10d,V1 V2V3V5,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。,心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前
12、壁,（膈面）,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前间隔梗死：V1V3出现坏死型Q波,V1 V2V3,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前侧壁梗死：V5V6、（）出现坏死型Q波,V5V6,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出现坏死型Q波,aVL,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：I、aVL、V1V6出现坏死型Q波,V1 V3V5
13、,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波,aVF,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,aVF,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,V1 V2V3,左束支传导阻滞与急性心梗的关系,左束支传导阻滞心电图有时可掩盖急性心梗的Q波，而其本身也易误诊为急性心梗，因此左束支传导阻滞合并心梗诊断较为困难。因此遇到此情况注意观察ST-T段的动态改变,若数日内左束支传导阻滞图形消失,心梗图形可出现.同时检查心肌酶谱,尤其是血清肌钙蛋白的增高对诊断提供极大帮助.若患者有典型心梗临床表现者,做心电图有新发现的左束支传导阻滞,就要考虑急性心梗的发生.,左束支传导阻滞left bundle branch block,LBBB,V4 V5V6,V1 V2,V3,测试,医者，意也。善于用意，即为良医。（唐 孙思邈千金翼方 针灸上）,
