外科护理复习要点精选文档.ppt

《外科护理复习要点精选文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科护理复习要点精选文档.ppt（202页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、请问：该病人存在哪些水、电解质失衡，失衡程度如何？请计算病人入院后第一个24小时应该补液的总量，入院后第一个24小时静脉补氯化钾的总量应该不超过多少？补液的原则有哪些？补钾应遵循什么原则？,返回,510分钟内快速输入等渗盐水250ml，如血压升高，CVP不变，提示血容量不足，如血压仍低而CVP升高，提示心功能不全。,补液速度的调节,麻醉前用药的目的,.镇静,缓和不良情绪.提高痛阈,增强麻醉镇痛效果.减少麻醉药的副作用.抑制腺体分泌,松弛平滑肌,抑制迷走神经反射成人择期手术，麻醉前12小时禁食，4小时禁饮小儿择期手术，禁食4-8小时，禁水2-3小时,苏醒期的护理,一立即安置病人，掌握病人术中一般

2、情况.二作好监测记录,密切观察评价生命体征.三保证输液和各种管道的通畅.四注意保暖和病人的安全五保持呼吸道通畅六.麻醉恢复病人的评估,麻醉恢复病人的评估,一出恢复室标准：神经系统:意识、肌力正常 呼吸系统:已经拔管、通气量呼吸频率正常、呼吸道无梗阻、能自主呼吸循环系统:血压心率正常、无心肌缺血 4.其他:体温、血气分析正常,拔管条件,1.意识肌力恢复2.自主呼吸恢复3.咽喉反射恢复4.呼吸道内无分泌物椎管内麻醉 概念：将局麻药注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外腔使脊神经发生可逆性阻滞的麻醉方法。,。,蛛网膜下腔阻滞麻醉,适用于2-3小时完成的脐部以下的手术.禁忌:1.中枢神经系统疾病2.不合作病人

3、3.穿刺部位和附近皮肤感染4.脊柱畸形或外伤5.急性心衰或冠心病发作6.严重休克,贫血,脱水.7.出凝血时间延长的病人常用药物:普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、利多卡因影响蛛网膜下腔阻滞麻醉平面的因素穿刺点、体位、注药速度,全脊髓麻醉,全脊髓麻醉：是指全部或大部分的脊神经被阻滞,是硬膜外麻醉最危险的并发症一.原因:大量麻药进入蛛网膜下腔二.表现:呼吸困难,血压下降,意识消失三.处理,局麻药的毒性,毒性作用：局麻药吸收入血后，血药浓度超过一定阈值时，会引起局麻药全身毒性反应。1.产生原因:用药过量,误入血管,血供丰富,病人体衰.2.表现:中枢神经系统 循环系统 呼吸系统3.措施:停药,镇静,控制抽搐

4、,保证通气功能充分吸氧,支持循环,如果心脏呼吸停止立即进行心肺复苏,（四）切口的护理,愈合分级：甲级愈合：切口愈合优良，无不不良反应；乙级愈合：切口处有炎性反应，但未化脓；丙级愈合：切口化脓需切开引流处理；,拆线时间：头、面、颈部手术后45天拆线；上腹部、背部、臀部为79天；下腹部、会阴部为67天；四肢为1012天；,外科感染（surgical infection）：指需要外科手术治疗的感染，包括创伤、烧伤及手术等并发的感染。外科感染的特点：（1）数种细菌引起的混合性感染。（2）有明显的局部症状和体征。（3）感染集中在局部，发展后可影响局部功能。,分类（一）、按致病菌特异与否分类：,外科感染,

5、非特异性感染（化脓性或一般性感染）,特异性感染：结核、破伤风、产气夹膜杆菌感染、霉菌感染（白色念珠菌）等。,软组织化脓性感染：疖、痈等,手部感染：甲沟炎,全身性感染：脓毒症、菌血症,（二）按病变进程分类 1、急性感染：病程在3周以内。2、慢性感染：病程超过2个月或更久。3、亚急性感染：病程介于急、慢性之间。,健康教育 注意个人卫生，保持皮肤清洁。防止皮肤黏膜破损。注意休息，加强营养，增加机体抵抗力“危险三角区”疖禁忌挤压。局部制动，患肢抬高。夏季多饮水，补充足量维生素。,病因病理 全身化脓性感染多为继发性，常继发于：严重的创伤后感染和各种化脓性感染 体内长期留置导管 不适当应用抗生素、激素等,

6、护理措施,一般护理：严密观察病人的面色和神志，监测生命体征，及时发现病情变化。高热病人的护理：根据医嘱及时、准确用药，维持正常血压、心输出量及控制感染。提供氧疗，提高组织器官氧浓度。,第五节 特异性感染,一、破伤风 破伤风指破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖、产生毒素而引起的一种特异性感染。常继发于各种创伤后，还可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。,病因 致病菌：破伤风杆菌为G厌氧芽胞杆菌，发病的三大必备条件：1）致病菌直接侵入伤口内 2）人体抵抗力低下 3）伤口缺氧,临床表现潜伏期；新生儿“七日风”；前驱症状：头晕、头痛、咬肌紧张、咀嚼无力，持续一天左右。发作期症状：肌肉紧张性收缩+阵发性痉

7、挛依次：咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌 四肢肌群 膈肌肋间肌典型症状：“牙关紧闭”“苦笑面容”和“角 弓反张”，诱发因素：轻微刺激光线、声音等可诱发。并发症：肌断裂、骨折；尿潴溜；呼吸困难等,鉴别诊断：化脓性脑膜炎：无抽搐，剧烈头痛、喷射样呕吐、脑脊液压力 狂犬病：有动物咬伤史，看见水和听见水声会咽 痉挛。预防：人工免疫是可靠的预防方法。主动免疫 被动免疫 注射前作过敏试验，过敏者行脱敏注射。,处理原则清除毒素来源：彻底清创，敞开伤口并充分引流。局部用3的H2O2冲洗。使用大剂量PNC。中和游离毒素：5%GS500ml+16万UTAT 早期用破伤风人 体IG30006000U控制和解痉：镇静、隔离、避

8、免刺激。注意并发症：,护理措施,一般护理：1、环境舒适、减少刺激：2、保持静脉通畅。3、注意隔离：4、加强基础护理，满足生活需要，减 轻病人恐惧和焦虑。,呼吸道的管理：1、保证呼吸道通畅：2、在痉挛控制期内协助排痰，3、病人进食注意避免呛咳、误吸。加强营养：抽搐发作时防止病人受伤：严密观察病情：人工冬眠：留置尿管护理：,二、气性坏疽(gas gangrene)气性坏疽：由梭状芽孢杆菌引起的一种 严重的以肌组织坏死或肌炎 为特征的急性特异性感染。,临床表现：发病特点：发病迅速，可在12-24h至全身情况迅速恶化。潜伏期：为14天，局部：初期：觉伤肢沉重，过紧感或疼痛 突然出现伤口“胀裂样”剧痛伤

9、口周围肿胀 明显皮肤苍白发亮紫红黑色 轻压伤口有捻发音、气泡和恶臭血性液体溢出 肌肉无弹性，刀割无出血，外观如熟牛肉 全身：早期出现中毒性休克表现,诊断 早期诊断，是保存肢体和抢救生命的关键 早期诊断的三项主要依据 伤口周围触诊有捻发音 伤口内分泌物涂片检查可见大量G+杆菌，而白细胞很少 X线检查肌群间有气体,处理原则 紧急清创：在抗休克和纠正严重并发症同时：清创：范围达正常肌组织，切口敞开。截肢：病变不能控制，高位截肢，术后：伤口用氧化剂冲洗，经常换敷料。抗生素：术前、术中和术后首选大剂量P.N.C 高压氧疗法：提高组织氧含量，抑制细菌繁殖。全身支持疗法：对症处理：,有两层被膜包裹：手术分

10、离甲状腺即在两层被膜之 间进行。甲状腺背面,两层被膜之间，附有4个甲状旁腺。外层被膜将甲状腺固定于 气管和环状软骨上，故做 吞咽动作时甲状腺随之上 下移动。临床上常以此鉴 别颈部肿块是否与甲状腺 有关。,甲状腺的功能 有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（T3）和四 碘甲状腺原氨酸（T4)。与甲状腺球蛋白结合贮存于甲状腺滤泡中。释放入血与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。因T3与血清蛋白结合疏松，且活性强而迅 速，生理作用比T4高4-5倍。,甲状腺素的生理作用（1）参与三大物质代谢：促进糖类、蛋白质、脂肪分解代谢；（2）促进人体的生长发育及神经系统发育：甲低

11、患儿智力发育障碍（呆小症）；神志淡漠（3）增加全身组织细胞的氧消耗和产热：（4）影响体内水和电解质的代谢：甲亢病人肠蠕动增强，大便次数增加甚至腹泻。,病理类型,处理原则（手术为主）手术治疗：患侧腺叶连同峡部全切除，对侧腺叶大 部分切除。也有行甲状腺全切，并根据 病情和病理类型决定是否清扫颈淋巴结 或放射治疗。内分泌治疗：次全或全切者术后终身服用甲状腺素 制剂。放射性核素治疗：未分化癌常用外放射治疗。（手术和碘治疗效果差）,护理措施,（一）焦虑-有效的缓解焦虑术前1.建立良好的护患关系，讲解疾病相关知识及治疗方案，消除其恐惧和顾虑心理。2.保持环境安静舒适，减少探视，保证睡眠。3.必要时用镇静剂

12、。术后1.保持头颈部于舒适体位。（颈部活动）2.必要时用镇痛药。3.心理安慰。,（二）并发症的预防和处理,术前1.完善术前检查（1）颈部透视（2）心电图（3）喉镜（4）BR（5）钙磷,并发症的预防和处理术后1.呼吸困难和窒息：最危急的并发症。多发生在术后48h内。表现：进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，甚至窒息。原因：（1）切口出血压迫气管：切口渗血，颈部肿 胀；（2）喉头水肿；（3）气管塌陷；（4）粘痰堵塞；（5）双侧喉返神经损伤。,并发症的预防和处理 1.呼吸困难和窒息：最危急的并发症 处理：（1）切口出血：注意体位和引流；禁忌过热食物；气管切开包放床旁；立即床旁清除血肿；（2）喉头水肿：给予吸

13、氧、雾化及皮质激素治疗；（3）气管软化：可行气管悬吊术或气管切开术；（4）双侧喉返N损伤：立即气管切开并终身带管；（5）粘痰堵塞：稀释痰液，立即吸痰。,2.喉返神经损伤 表现：单侧损伤声音嘶哑 双侧损伤失音、呼 吸困难甚至窒息 原因：喉返N贴近甲状腺下A，术中结扎此A时易被损 伤。处理：（1）术中注意保护，损 伤及时处理；（2）暂时性损伤理疗3-6 个月可恢复，一侧 损伤可经健侧代偿；双侧损伤需气管切开.。,3.喉上神经损伤 表现：内支（感觉支）损伤致咽部感觉迟钝，表现为误咽呛咳 外支（运动支）损伤致环甲肌瘫痪，声带松弛，表现为音调降低 原因：多为术中损伤，因其 与甲状腺上动脉伴行 处理：多不

14、需处理，可于数日 后恢复。发生呛咳者协 助病人采取坐位进食固 体食物。,4.手足抽搐 术后1-2日出现。原因：手术时甲状旁腺被误切、挫伤或血供障碍所引起 低血钙，致N肌肉兴奋性表现：轻者仅有面部、唇或手足 针刺麻木感；重者出现面 肌、手足疼痛性的持续性 痉挛，次数多，时间长，甚至出现喉肌痉挛死亡。,健康教育,.心理调适：.功能锻炼：固定颈部减少震动，拆线后应练习颈部活动，但禁忌颈部后伸(一月内）。术后一月可作颈部全关节活动。颈清扫者，保持患肢高于健侧，防肩下垂。.治疗：甲状腺全切者终身服用甲状腺素制剂：按时服药 不随意停药 不随意改变剂量 出现甲低、甲亢症状应调整剂量 随年龄根据医嘱1次/年调

15、整剂量4.随访,临床表现 高代谢症候群甲状腺肿大眼征 1、高代谢症候群多系统受累 交感神经功能亢进：病人性情急噪，容易激动，失 眠，双手扑翼样颤动，多汗怕热。基础代谢率增高：食欲亢进，却消瘦，体重下降，疲 乏。心血管功能改变：心悸，脉压增大，100次分，心力衰竭。脉搏增快和脉压增大作为判断 病情程度和治疗效果的重要标志。其他：肠蠕动亢进和腹泻，月经失调和阳痿。,2、甲状腺肿大,原发性甲亢：多呈弥漫性，两侧对称。继发性甲亢：多呈结节性，两侧不对称。扪诊有震颤，听诊有杂音，尤其是在甲状腺上极较明显 3、突眼征 多见于原发性，多与甲亢同时发生。典型者双眼球突出，重者上下眼睑不能闭合，盖不住角膜，易致

16、眼炎甚至失明。突眼的严重程度与甲亢严重程度无关。,辅助检查(一）基础代谢率测定（BMR）公式：BMR（%）=（脉率+脉压)111。正常值：10，轻度甲亢+2030%，中度甲亢+3060%，重度甲亢+60%以上。BMR可反映甲亢严重程度。测定前须停服用影响甲状腺功能的药物（甲状腺素制剂，抗甲状腺素药物等）测 定时必须在清晨空腹静卧时进行。,有效预防和及时处理甲亢危象,甲亢危象是甲亢的严重并发症，多发生于术后12-36h。原因：术前药物准备不充分、甲亢症状未控制好；手术创伤使甲状腺素过量释放诱发危象。预防：关键是充分的术前准备，甲亢症状控制好方可 手术。1.避免诱因：如应激状态、严重躯体疾病、重症

17、创伤、口服甲状腺素制剂、严重精神创伤及术中过度挤压。,2.甲亢病人药物准备：是降低基础代谢，减轻甲状腺肿大、充血，避免甲亢危象发生的重要环节。方法有三种：(1)单服碘剂，2-3周可控制症状后手术。(2)先用硫脲类药物控制症状后，再单用碘剂1-2周。硫脲类药物虽可控制症状但使甲状腺肿大充血；碘剂能减轻腺体充血，使其缩小变硬，利于手术。碘剂可抑制甲状腺素释放，避免术后甲亢危象发 生。但碘剂却不能抑制其合成，一旦停用，贮存 的大量甲状腺素释放，甲亢复发甚至加重，因此 仅作术前准备用。(3)碘剂+心得安：1次/6h，20-60mg/次，4-7天后可 控制症状。术前1-2h内须给药一次，忌用阿托品。,碘

18、剂：复方碘化钾溶液（Lugols液）服用方法：3次/日，3滴/次开始，逐日每 次增加1滴至16滴止，维持此剂量至手术。注意：为保护牙齿和剂量准确，应将碘剂 用吸管或滴在饼干面包上服用。甲亢症状控制的指标：情绪稳定 睡眠好转 体重增加 脉率90次/分，脉压正常 基础代谢率+20%以下,（二）有效预防和及时处理甲亢危象,甲亢危象表现：T39，P120次/分，大汗、烦 躁、谵妄甚至昏迷，伴呕吐、水泻。处理不及时可危及生命。,急救护理：（1）碘剂：立即口服复方碘化钾溶液，紧急 时用10%碘化钠静滴，以降低血中甲状腺 素水平。（2）氢化可的松：拮抗应激反应。（3）肾上腺素阻滞剂：降低组织对肾上腺素反应。

19、（4）镇静剂（5）降温：维持体温37左右。（6）静脉输注大量葡萄糖溶液，维持水电解质平衡（7）给氧（8）心力衰竭者用洋地黄制剂,本课小结,一、甲状腺癌病理分类：1.乳头状腺癌：年轻、发病率高、恶性程度低 2.滤泡状腺癌：中年、恶性程度中等 3.未分化癌：老年、发病率低、恶性程度高 4.髓样癌：恶性程度中等，有家族史临床表现：早期：单个、质硬肿块 晚期：压迫症状健康教育：功能锻炼 颈部活动、防止肩下垂 替代治疗：服用甲状腺素片,二、甲状腺功能亢进,概念：甲状腺素分泌过多而出现全身代谢亢进为特征性 的内分泌疾病。分类：原发性甲亢（最多见、有突眼）继发性甲亢（继发于甲瘤、地方性甲状腺肿）高功能腺瘤（

20、少见）临床特点：高代谢症候群：BMR，N系统、心血管、胃肠道、内分泌等系统受累。甲状腺肿大 眼征：与疾病严重程度无关。,辅助检查：基础代谢率测定（BMR）公式：BMR（%）=（脉率+脉压)111。正常值：10，轻度甲亢+2030%，中度甲亢+3060%，重度甲亢+60%,并发症,1.呼吸困难和窒息 原因5大原因 处理针对原因进行处理。2.喉上神经损伤 原因与甲状腺上动脉邻近。表现内支：呛咳、误咽。外支：声音低钝。3.喉返神经损伤 原因与甲状腺下动脉邻近。表现单侧：声音嘶哑。双侧：呼吸困难或窒息。4.手足抽搐 原因甲状旁腺损伤。表现口周四肢麻木、抽搐。5.甲亢危象 原因甲亢症状未控制、术前药物准

21、 备不充分，应激状态。表现,病例分析,王某 女 43岁，5年前出现多食、易饥、消瘦等症状，诊断为甲状腺功能亢进，经内科药物治疗3年余，病情反复，同位素治疗1年余，仍有明显的甲亢表现，甲状腺肿大度，合并心律不齐，突眼症，基础代谢率在+60%，在门诊医生指导下服用他巴唑10mg Tid，症状控制后入院，服用复方碘液 2周后，行甲状腺大部切除术。1.患者属于何种类型、何种程度的甲亢？2.为什么用他巴唑治疗后要用碘剂治疗？3.手术后可能发生哪些并发症？其中最危急的是？最严重的是？预防甲亢危象的重要环节是？,第二节 急性乳房炎是乳房急性化脓性感染。多发于产后3-4周哺乳期，初产妇多见。病因除产后全身抵抗

22、力下降外，还有以下两大原因：乳汁淤积 细菌入侵 致病菌多为金葡菌。,处理原则 控制感染+排空乳汁 脓肿形成前，以抗菌药治疗为主 脓肿形成后，以切开引流治疗为主,1、非手术治疗（脓肿形成前）（1）改善乳汁淤积 1）采用各种方法排乳：2）患乳暂停哺乳：3）终止乳汁分泌：严重感染、反复发生脓肿或并发乳瘘者。回乳方法：口服乙烯雌酚1-2mg Tid 共2-3 天。肌注苯甲酸雌二醇2mg qd 至停乳为止。（2）抗感染 应用抗生素：早期、足量，首选青霉素。局部热敷（25%硫酸镁等）理疗 中药 治疗,2、脓肿形成后：切开引流 切口的选择：放射状或弧形 多房脓肿分离间隔 引流条置脓腔最低位 必要时作对口引流

23、（脓腔大、哑铃状脓肿）,健康教育1.预防乳头破损2.矫正乳头内陷3.防止乳汁淤积4.防止细菌侵入,第四节 乳房良性肿瘤 一、乳房纤维腺瘤女性常见肿瘤好发年龄：18-25岁病 因 与雌激素活跃有关临床表现 乳房肿块（盘中滚珠、跳跃征），外上象限多 见，有恶变可能处理原则 手术切除+病检（麦默通微创手术）,二、乳管内乳头状瘤多见于40-50岁妇女好发部位：大乳管壶腹部特点：瘤体小、易出血，6%-8%有恶变可能临床表现 乳头溢血辅助检查 乳管造影+乳管内镜检查处理原则 手术治疗（腺段切除+病检）,乳腺癌病因目前尚不完全清楚，乳腺的生长发育及生理功能主要受性激素(特别是雌激素）的影响，分泌失调会导致乳

24、癌的发生。易感因素1 家族史 一级直系亲属较一般人群发病危险高3-8倍。2 内分泌因素 月经初潮50岁，经期长（大 于35年），40岁以上未孕，初次足月产 35岁，多次人工流产。3 乳房疾病 一侧乳腺患癌，对侧患癌的危险增加3-4倍。4 饮食 高脂饮食可增加乳腺细胞对雌激素的敏感性。5 肥胖、饮酒、服用激素类药物 均为危险因素。6 胸部长期接触放射线7 环境和生活方式 环境、精神因素。,病理1、病理分型：非浸润性癌 原位癌，癌细胞未突破基底膜。早期、预后好。浸润性癌 癌细胞突破基底膜。早期浸润性导管癌：早期、预后好。包括 浸润性特殊癌：分化高，预后好。浸润性非特殊癌：分化低，预后差。为最 常见

25、的类型，占70-80%。其他罕见癌 炎性乳癌、乳头湿疹样癌。,2、转移途径 直接浸润 淋巴转移(主要途径)血循转移 临床表现（一）乳房肿块 80%的患者以此就诊，多为无意中发现。约1/3的乳房癌发生于外上象限。局部隆起,（二）乳房皮肤的变化 酒窝征：乳房内癌肿累及cooper韧带，使之发生收 缩导致局部皮肤凹陷。桔皮征：乳房皮下淋巴管被癌细胞阻塞导致淋巴回 流障碍，出现皮肤水肿。卫星结节：铠甲胸 皮肤表面出现多个坚硬小结或条索，呈卫星样围绕原发病灶皮肤破溃：菜花样或弹坑样,（三）乳头的改变 乳头偏歪，抬高或内陷 乳头溢液（四）转移征象 淋巴转移：同侧腋窝淋巴结转移为最多见。晚期有锁骨上淋巴结转

26、移。严重者可致上肢水肿。血运转移：肺、肝、骨转移出现相应症状。,护理措施1、恐惧/焦虑（情绪稳定，焦虑缓解）（1）同情理解病人，给予安慰和爱护。（2）介绍疾病的治疗方法和愈后。（3）组织曾手术、效果好的病人探视互助。（4）发挥亲友团的亲情力量，树立病人战胜疾病的信心。（5）康馨沙龙,2、自我形象紊乱（正确对待自我形象紊乱的变化）（1）取得丈夫的理解和支持，缓解病人心理压力。（2）帮助病人选择“化疗帽”和假发修饰脱发。（3）告知病人可选择佩带“义乳”或乳房重建来修饰乳房缺失。,3、并发症预防和处理-皮下积液、皮瓣坏死（1）术前严格备皮，乳房皮肤破溃者，加强换药。（2）术后保持皮瓣供血良好：1）7

27、天内肩关节制动。2）弹力绷带包扎松紧合适。3）引流管保持负压、通畅，有效吸出皮瓣下积血、积液。4）术后1-2天引流液约50-200ml/日，逐日减少，术后4-5 天，量10-15ml/日可拔管。5）密切观察皮瓣颜色及创面愈合情况。正常皮瓣：颜色红润，与胸壁紧贴。（负压引流管是防止皮下积液、皮瓣坏死的有效措施）,3、并发症预防和处理-患侧上肢水肿 主要原因 手术时患侧腋窝淋巴结被清扫。（1）术后卧床抬高患肢，下床活动可吊带抬高于 胸前，避免下垂。（2）弹力绷带包扎。（3）保护患肢（忌测血压、注射、外伤、虫咬）。（4）局部感染及时用抗生素。（5）加强患肢功能锻炼。,4、缺乏患肢功能锻炼知识（病人能

28、正确进行功能锻炼）目的 防止术后肩关节瘢痕收缩形成冰冻肩；促进血循环和淋巴回流，预防淋巴水肿。方法：术后24h内练习指、腕关节活动。术后1-3天，练习肘关节活动。术后4-7天，肩关节小范围活动，忌外展。术后10天后肩关节外展活动，包括 甩绳运动、摸耳运动、攀墙运动等。（以上运动3-5次/日，20-30分/次，循序渐进）,健康教育1、坚持功能锻炼 术后近期避免患肢搬动、提取重物。持重应5kg。2、避孕 术后5年内应避免受孕。3、放疗或化疗 强调病人出院后加强营养和休息，增强 体质，以便顺利完成后续的化疗放疗。4、形体矫正 佩带义乳，先轻后重。假体植入或自体组织重建。,5、乳房自我检查时间时机方法

29、注意点,腹外疝：腹内某一脏器或组织连同壁层腹膜经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出而成，是外科最常见疾病之一。常见有：腹股沟斜疝、直疝、股疝、切口 疝、脐疝、白线疝。,疝体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。常发生于腹部。,腹外疝 概论,腹内疝：则因腹内的脏器或组织不正常地进入 腹腔内原有孔隙或因病变或手术而形 成的腹内空隙而发生。常见有：小肠内疝、大网膜内疝、闭孔内疝。,病因：两大因素,（一）腹壁强度降低：为病变基础 1.先天性：先天性腹壁强度降低最常见于某些 组织穿过腹壁的部位。如：精索穿过腹股沟管；股动、静脉穿过 股管；脐血管穿过脐

30、环等。2.后天性 腹壁切口愈合不良，外伤及感染 切口 年老体弱或肥胖造成肌肉萎缩。,（二）腹内压力增高 为诱发因素：,1.慢性咳嗽、老慢支,2.长期便秘,3.长期排尿困难：前列腺增生,4.腹水：肝硬化,5.妊娠、举重 正常人虽有腹内压增高，若腹壁强度正 常，则不致发生疝。,腹外疝的组成:疝环、疝囊、疝内容物、疝外被盖。1.疝环（疝门）：是疝突向体表的门户，亦即薄弱点或缺损所在。2.疝囊：是壁层腹膜经疝环向外突出形成 的囊袋。.疝内容物：是进入疝囊的腹内脏器或组织。有：小肠、大网膜、结肠、膀胱。.疝外被盖：是指疝囊以外的各层组织。包括：皮肤、皮下组织、肌肉、筋 膜等。,二、病理解剖,临床类型 四

31、种,（一）易复性（可复性）疝：早期阶段 一般腹外疝在病人站立、行走、劳动 或腹内压聚增时突出，在平卧、休息或用手 向腹腔推送时又可回纳到腹腔内，则称为易 复性疝（二）难复性疝：有些腹外疝的内容物反复突 出，致囊颈受摩擦而损伤，并与囊壁产生粘连，使内容物不能完全回纳，称为难复性疝。,（三）嵌顿性疝：疝环较小而腹内压突然增高时，疝内 容物强行扩张疝囊颈进入疝囊，疝囊颈弹 性回缩，将内容物卡住，使其不能回纳.（内容物受压血循环障碍,及时解除嵌顿 可恢复正常）,（四）绞窄性疝：嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障 碍阶段，即为绞窄性疝。（此时肠膜 动脉搏动消失，肠壁失去弹性和蠕动，变黑坏死）嵌顿性疝和绞窄性疝

32、实际是一个病 理过程的两个阶段，临床上难截然区分,斜疝：从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出 向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环，并可进入阴囊。是最多见的腹外疝(占全部腹外疝75%-90%,占腹股沟疝85%-95%）,腹股沟疝,腹股沟斜疝腹股沟直疝,第二节 腹股沟疝,一、腹股沟斜疝男:女=15:1，右侧左侧,腹股沟区解剖概要,腹股沟区：下界腹股沟韧带、内界腹直肌外缘、上界 髂前上棘至腹直肌外缘的一条水平线围成,腹股沟韧带,腹直肌外缘,髂前上棘,发病机制,（一）先天性斜疝：,胚胎早期，随着睾丸下降，带动内环腹膜下移动，形成腹膜鞘突，婴儿出生后，鞘突不闭锁或闭锁不全，则与腹腔相通，

33、鞘状突成为疝囊，当小儿腹内压增高时，腹腔脏器进入未闭合的鞘状突。由于右侧睾丸比左侧下降晚，鞘状突闭合晚，故右侧腹股沟疝多见。,（二）后天性斜疝：,与腹股沟区的腹壁强度降低和腹内压力增高有关。腹股沟区解剖缺损、肌肉筋膜发育不全导致腹股沟区的腹壁强度降低,临床表现和诊断,共同特征：腹股沟区出现一肿块，逐渐增大，伴轻度坠胀感。,1.易复性斜疝 特点：肿块的出现与体位和腹内压增高有 关。肿块呈梨形，可降至阴囊或大 阴唇，用手指紧压腹股沟管深环，、可阻止肿块出现。,2.难复性斜疝,特点：腹股沟区梨形肿块不能完全回纳。,3 嵌顿性斜疝 特点：常发生在腹内压骤增时，疝块突然 增大，疼痛明显，疝块不能回纳。常

34、伴有机械性肠梗阻表现。,4.绞窄性斜疝,特点：具有嵌顿性斜疝的临床特征。有肠坏死穿孔时，疼痛可因压力骤减减轻，易误认为病情好转。绞窄时间长且严重者全身中毒症状严重。,注意：嵌顿性疝与绞窄性疝没有截然分界，并且多发生于腹股沟斜疝。,鉴别诊断 包块进入阴囊是其特点诊断容易。但应与下列疾病鉴别：睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 透光试验 精索鞘膜积液 隐 睾,处理原则：非手术治疗和手术治疗（一）非手术治疗（1）婴幼儿腹肌可随生长增强，1岁以下可暂不手术，采用棉线束或绷带压迫内环。（2）年老体弱或有严重疾病不能手术者，可用疝带压迫内环防止脱出，但长期使用，疝带反复摩擦囊颈使其受损，易与疝内容物粘连。,（二

35、）手术治疗：是最有效的方法。术前必须处理好腹内压增高的因素。否则会导致疝术后复发。方法：传统疝修补术 无张力疝修补术,1、传统手术方法：疝囊高位结扎术、疝修补术 手术目的：a.切除疝囊+高位结扎 b.加强或修补腹壁薄弱部分。,（1）疝囊高位结扎术：高位结扎部位在疝囊颈，切去疝囊。高位结扎应是修补术基本内容之一。适应于：2-3岁以内的婴幼儿、绞窄性斜疝因 肠坏死感染严重部不宜修补者。,(2)疝 修 补 术,腹股沟管管壁的加强或修补：由于成人都存在不同程度的腹股沟管前壁或后壁的薄弱缺损，单纯的疝囊高位结扎不能预防复发，必须对其进行修补和加强。,两类手术,加强腹股沟管前壁：Ferguson法,加强腹

36、股沟管后壁：Bassini法,加强腹股沟管前壁：Ferguson法。,疝 修 补 术,在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。适用于儿童和青少年,Bassini法：,.加强腹股沟后壁：,疝 修 补 术,把精索后方腹内斜肌下缘和联合健缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。,应用聚丙烯锥形物和聚丙烯网片进行内环充填和贴补腹股沟管后壁，也叫疝环充填式无张力疝修补术。,2 无张力疝修补术,优点：1.极低的复发率 1%2.手术操作简单，时间短。3.创伤小，术后疼痛轻。4.恢复正常活动和工作所需时间短,3经腹腔镜疝修补术：目前临床开展较少。,（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则原则：

37、紧急手术，解除梗阻，防止疝内容物坏死。,具备下列情况可手法复位：（1）嵌顿在3-4h内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征。（2）年老体弱或有严重疾病估计未绞窄坏死的。复位的方法：病人头低足高位，注射吗啡和度冷丁止痛松弛腹肌，用手持续缓慢将疝块送入腹腔。注意：24小时内必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现应立即手术。,直疝：指腹腔内脏器经直疝三角区突出而形成的疝。常见于年老体弱者。,二、腹股沟直疝,外侧边：腹壁下动脉内侧边：腹直肌外缘,直疝三角的解剖要点,底 边：腹股沟韧带,特点：此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，腹股沟直疝在此由后向前突出。,腹股沟直疝临床表现和

38、诊断要点,常见于年老体弱者，腹股沟区半球形肿 块位于腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现，疝内容物绝不进入阴囊，囊颈宽大，平卧可回纳入腹腔，极少发生嵌顿。,腹股沟疝疝囊颈与腹壁下动脉的关系,斜疝,直疝,腹壁下动脉,易嵌顿,极少嵌顿,第五节 护 理 护理评估（一）术前评估 1 健康史：病人有无抽烟、慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水等病史。有无手术、切口感染史。2 身体状况：疝块大小、质地、有无压痛，能否回纳有无肠梗阻或肠绞窄。3 心理状况病人有无焦虑病人是否掌握预防腹内压增高的知识。（二）术后评估 1 手术情况：麻醉方式、手术方式 2 康复情况：切口愈合情况，有无切口感染，有无阴囊血肿,护理诊断 1、

39、知识缺乏：缺乏预防腹内压增高的知识 2、潜在并发症：术后阴囊血肿、切口感染。护理措施1、术前护理：（1）消除腹内压增高的因素、吸烟者戒烟、预防感冒受凉，保持大便通畅。术前有导致腹内压增高的因素应纠正后再手术。（2）巨大疝者，告知病人多卧床休息，离床活动时使用疝带，避免脱出防止嵌顿。,（3）观察腹部情况：应高度警惕嵌顿疝发生。（4）灌肠与排尿：术前灌肠，防止术后腹涨及排便困难，术前应排空膀胱，防止术中误伤膀胱。（5）嵌顿性及绞窄性疝的术前护理：一般需 要紧急手术，故除一般护理外还应积极 的术前准备。,2、术后护理：（1）体位：平卧位，膝下垫软枕，髋关节微 曲，以松弛切口张力和减少腹内压，利于 伤

40、口愈合减轻疼痛，次日可改半卧位。（2）饮食：术后6-12h无呕吐可进流质，逐渐 过度到普食，行肠吻合术者应肛门排气后进食。（3）活动：术后3-5天可离床活动。无张力疝 修补术者可早期离床活动（术后1-2天）。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝者可延迟下床活动时间。,（4）防止腹内压增高：避免腹内压增高的因素；病人咳嗽时保 护切口，并注意保暖防止受凉，避免切口裂开手术失败；便秘者及时给予通便药物，勿用力排便。（5）预防阴囊水肿：因其位置低，易积血积液导致水肿，术后可将阴囊托起，注意观察有无阴囊肿胀。（6）预防切口感染：是复发原因之一，术后积极应用抗生素；保持敷料清洁干燥（易被大、小便污染）注意

41、切口有无感染征兆。,（7）术后尿潴留及时解决，必要时导尿。健康教育（一）出院后逐渐增加活动量，3个月避免参 加重体力劳动。（二）注意避免腹内压增高的因素。（三）疝复发者应及早诊治。,腹部损伤腹部损伤（abdominal injury）指由各种原因所致的腹壁（和）或腹内脏器的损伤。常见外科急症，发生率较高。发生率平时：占0.4%1.8%战时：占50%死亡率高达10%左右（一）根据体表有无伤口分类：开放性损伤 闭合性损伤（二）根据损伤的腹内脏器性质分类：实质性脏器损伤空腔脏器受损伤,实质性脏器损伤 以腹腔内出血为主要临床表现症状 1）失血性休克表现：2）腹痛：不剧烈，呈持续性体征 1）明显腹胀；2

42、）可有移动性浊音；3）肝脏和胰腺损伤时可因胆汁、胰液导致化学性腹膜炎症状和体征。,脾破裂splenic rupture,脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官。其发生率占各种腹部损伤的40%-50%。,分类 中央型破裂 脾实质深部破裂被膜下破裂 脾被膜下实质部分破裂真性破裂 脾实质及被膜均破裂 临床最多见，约85%。,特点被膜下和中央型破裂真性破裂真性破裂的特点：出血、休克 左上腹压痛、腹膨隆，移浊（+）腹腔穿刺及灌洗（+）B超：可明确脾破裂的程度。,处理原则1、多采用脾切除术。2、腹内积血未污染，可自体输血。3、有主张修补或部分切除术者。（考虑免疫）,肝破裂(rupture of liver),肝

43、为腹内最大的器官，质脆易损。肝破裂占各种腹部损伤的1520%。死亡率和并发症率高。,处理原则手术治疗 为主 早期手术：有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。非手术治疗 1、指征2、处理（1）输液、输血，保持BP、P稳定。（2）反复超检查，随访肝脏损伤情况。,空腔脏器破裂 以腹膜炎为主要临床表现症状 1）持续的剧烈腹痛；弥漫性腹膜炎表现；严重者出现感染性休克。2）消化道症状：3）全身性感染表现：体征 1）典型的腹膜刺激征；2）肝浊音界缩小；3）肠鸣音减弱或消失，指检有出血。,处理原则,现场急救 首先处理威胁生命的因素窒息、开放性气胸：恢复气道明显的外出血：止血休克：建立静脉通路，及时补充血容量

44、开放性损伤：止血、包扎伤口。诊断不明者：禁用镇痛剂,治疗要点1、非手术治疗（1）适应症：（2）方法：禁食、胃肠减压、营养支持 防治休克 抗感染 镇痛 做好术前准备2、手术治疗（1）适应症：（2）方法：主要为剖腹探查术,剖腹探查指征：已确定腹内脏器伤者。腹痛、腹膜刺激征加重。全身情况恶化，出现休克表 现，血压不稳定。膈下有游离气体或腹腔穿刺阳性。在非手术治疗期间病情加重。,护理评估,术前评估 1、健康史：（1）一般情况（2）受伤史（3）既往史 2、身体状况：（1）局部（2）全身（3）辅助检查 3、心理和社会支持状况术后评估 有无腹腔脓肿和出血等并发症。,护理措施,维持体液平衡扩充血容量记录出入液

45、量监测CVP、P、BP变化观察脱水症状有无改善消除病因采取合适体位,护理措施,有效缓解疼痛体位摆放禁食、禁灌肠胃肠减压观察病情镇静、止痛,减轻焦虑/恐惧心理耐心解释介绍治疗过程理解病人现身说教,护理措施,护理措施,并发症的预防和护理内出血 腹腔脓肿,思考题,1、腹部闭合性损伤患者保守治疗期间的观察 护理要点是什么？2、什么是穿透伤？实质性脏器损伤患者最突 出的临床表现是什么？,胃的组织结构,胃壁分为,粘膜层粘膜下层肌层浆膜层,主要组成细胞,主细胞壁细胞粘液细胞,胃的两大功能：运动、分泌 是贮存、消化食物的重要器官,第二节 胃癌(carcinoma of stomach),好发部位：依次为:胃窦

46、，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁,病变仅侵及粘膜或粘膜下 根据病灶形态分三型:型（隆起型）型（浅表型）a（浅表隆起型）b（浅表平坦型）c（浅表凹陷型）型（凹陷型）,病理大体分型(1),早期胃癌,病变深度超越粘膜下层 按Borrmann分型 型（结节型）3%5%型（溃疡局限型）30%40%型（浸润溃疡型）50%型（弥漫浸润型）10%,进展期胃癌(中晚期),病理大体分型(2),直接浸润蔓延淋巴转移（主要转移途径）血行转移，多见肝，其次肺腹膜种植转移,转移途径,临床表现(症状),早期胃癌:无特异,类似溃疡病表现进展期胃癌：上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐癌

47、肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状,早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。进展期：上腹部可扪及肿块转移：锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块,临床表现(体征),辅助检查,实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析X线钡餐检查：早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影进展期胃癌的X线表现，诊断率可达90以上结节型：充盈缺损溃疡型：胃轮廓内的龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断现象；浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄胃镜加活组织检查：为目前最可靠的诊断手段,（早期）倾倒综合症,由于大量高渗食物进入肠道一起血管活性物质分泌

48、，加上渗透作用使大量细胞外液移入肠腔所引起。表现：进甜流质饮食后1020分钟，剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱，常伴肠鸣及腹泻处理：餐后平卧10分钟预防：少量多餐，避免进甜的、过热的流质饮食 进食后平卧1020分钟。半年至1年可自愈,低血糖综合症又称晚期倾倒综合症,表现：多发生在进食后24小时，心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱 处理：进饮食（糖类食物）预防：少食多餐,胃十二指肠溃疡临床表现,十二指肠溃疡 表现为餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛,疼痛性质多为烧灼痛或钝痛,体格检查在脐部偏右上方可能有压痛;疼痛特点为疼痛 进食 缓解胃溃疡 腹痛与进食密切相关,疼痛特点为

49、进食 疼痛 缓解;压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左,手术方式1、胃大部切除 是最常用的方法。切除范围:胃的远侧2/33/4,包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧毕式胃大部切除术:多适应于治疗胃溃疡,优点是并发症少,缺点是易复发。毕式胃大部切除术:适应于各种胃十二指肠溃疡,特别是十二指肠溃疡者。优点是术后复发率低,缺点是术后并发症多。,二、胃十二指肠溃疡急性穿孔,1、病因：为溃疡穿破浆膜所致2、临床病理特点：高酸、高碱性消化液刺激 化学性腹膜炎“板样强直”消化液溢出减少、腹膜渗出液稀释腹痛减轻细菌侵入滋生 细菌性腹膜炎症状加重,临床表现,症状：突发上腹刀割样剧痛，迅速波及

50、全腹感染表现：发热、休克等体征：视诊：表情痛苦，倦曲位，舟状腹，腹式呼吸减弱或消失。触诊：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）叩诊：肝浊音界缩小或消失 听诊：肠鸣音减弱或消失,辅助检查,X线：膈下游离气体血常规：WBC及中性粒细胞腹穿：抽出白色或黄色混浊液体，可含食物残渣或胆汁。,处理原则,非手术治疗 适应症：措施：半卧位、胃肠减压、禁食、补液、抗生素应用、病情观察手术治疗 单纯性穿孔修补术：老年体弱、穿孔时间长 胃大部切除术：继往有出血、幽门梗阻，疑 为癌性溃疡者。,三、胃十二指肠溃疡大出血,病因、病理1、病因：为溃疡侵蚀基底血管所致破裂。2、临床病理特征：溃疡基底血管破裂出血呕血及柏油样大便