大血管手术后监护与治疗PPT课件.ppt

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1、大血管术后病理生理改变,大血管术后临床监护核心,大血管术后各系统的支持与管理,第一篇,大血管术后病理生理改变,中枢神经系统 脊髓 心脏 内脏 肾脏 呼吸系统 四肢血供,中枢神经系统,-,术前:高血压-血管硬化、脑供血不足。术前:夹层累及头臂血管、左颈总动脉,血供不足,意识异常。术中:深低温、停循环(尽管选择性脑灌注),大脑对缺氧敏感,中枢神经系统各个层面并发症。大脑皮层弥漫性缺氧,以及局灶性、或更大部位定位体征的脑损伤。,(病理生理改变),脊 髓,-,术前:夹层累及胸主动脉,部分脊髓血供受到影响、部分脊髓假腔供血。术中:深低温、停循环使脊髓一过性供血停止、敏感者出现脊髓功能异常。象鼻子以远真腔

2、开放,假腔内血栓形成,原来假腔供血脊髓段,造成缺血,脊髓功能障碍。症状:从感觉异常到截瘫不等的所有症状。,(病理生理改变),心 脏,-,术前:夹层涉及主动脉根部,主动脉根部增宽、瓣环扩张,主动脉瓣反流,心包积液、累及冠状动脉导致心脏供血不足,术前的心功能不足。术前:高血压、高血脂等导致的心功能不全。手术本身影响,主动脉瓣膜置换、升主动脉及大血管置换、术中心肌保护欠佳等。,(病理生理改变),内 脏,-,术前:夹层累及腹主动脉,部分腹腔脏器供血障碍,表现腹胀、腹部不适、肠鸣音减少、腹痛等症状及肝功能障碍。腹膜外进行腹主动脉手术,创面大,出血多、不容易引出,易形成腹膜后的血肿,刺激胃肠道,对胃肠道功

3、能的影响很大。手术时:腹腔血供重建不充分,胃肠道的功能明显受损。胸腹动脉置换时,创面大,胃肠道作为代偿器官,随着病情恢复,胃肠道的功能呈现明显的恢复滞后。,(病理生理改变),肾 脏,-,术前:高血压,肾功能已有损害;部分肾脏假腔供血。主动脉手术时,肾脏血管重建程度不全。象鼻子手术时,远端真腔供血,假腔血栓形成,部分靠假腔供血的肾脏受到影响。手术创伤极大,术中大量输注血液制品、转机时间长、血液反复回收等,肾脏负担明显加重,术后:肾功能一过性功能异常者较多。,(病理生理改变),呼吸系统,-,手术:开胸对胸廓破坏、切断肋弓、腹部切开对腹式呼吸的影响,术中对左肺挤压、深低温停循环肺缺血再灌注损伤。手术

4、:创面大、时间长致术后带管时间长,呼吸机相关性肺炎增加,大量输注血液制品造成肺功能损害。肺损伤程度变化较大,尤其涉及胸腹主动脉替换的手术,其肺损伤将明显增加。,(病理生理改变),四肢血供,-,手术路径:腋动脉插管、股动静脉插管;象鼻子手术:假腔不能完全张开,支架置入假腔。夹层导致远端血供的异常,导致下肢血管供血障碍。,(病理生理改变),第二篇,大血管术后临床监护核心,心电监测 血压的监测 中枢神经系统、脊髓的监测 胃肠道系统监测 内环境的监测 呼吸功能、肾功能监护,大血管术后临床监护核心,-,大血管手术:创面大、时间长、涉及器官多、术后高危情况,明显高于其它普通心血管外科手术。监护特点:每一患

5、者都被认为是一个潜在危险的发生者,实行进行全面监护,从中寻找出可能危险因素,并将其控制在萌芽之中,使损伤减低到最小。预测其下一步可能发生的危险,尽早预防,使其整体受益最大。,心电监测,-,24小时实时心电监测:心率、心脏节律、心脏传导、T波、ST段改变、Q-T间期,异常情况及时做心电图核实,并与术前对比。准确电极位置,保证导联波形正确、准确、清晰。IABP时、除颤器监护时,合理安排,5个标准电极位置。心电监护导联监护效果不佳时,应迅速寻找原因,监护电极片24小时更换。,血压的监测,-,手术:监测四肢血压和术前对比,间接判定各部位血供,是否血管吻合口狭窄。观察置换血管远端的血供、湿度,颜色;以及

6、动脉压中乳酸水平,动态观察远端血供是否够用。确定真正血压,不被某一个地方血压影响。如左锁骨下动脉狭窄,术中解决不满意,术后左挠动脉血压偏低;降主动脉放置人工支架象鼻子,张开受限,下肢动脉受到影响;大血管手术吻合口多,创面大,适当控制血压对术后出血有重要的作用,血压高低应保证有尿,四肢末梢暖,血中乳酸水平稳定。,中枢神经系统、脊髓的监测,-,术中:根据诱发电位,判断脊髓和大脑的功能受损情况。返ICU后,等待麻醉药物自然代谢,初步判定意识状况及四肢活动情况、病理征等。根据以上情况,决定应用脱水药、及氧疗及进一步镇静。深低温停循环者,留置脊髓减压管,监测、降低脑压,维持脑压1015mmHg,引流速度

7、要慢,切忌过快,防止脑疝。,胃肠道系统监测,-,腹主动脉手术:腹膜后出血不易引出,每小时测量腹围,观察有无腹膜后出血。观察腹部:有无腹胀、肠鸣音的次数、腹痛、消化道出血,为胃肠道血供情况提供证据。查生化全套:观察胰腺、肝脏、酶是否升高。动态观察动脉血的乳酸,腹腔发生血供障碍时,首先会表现为动脉血的乳酸的升高。,内环境的监测,-,动脉血气,血红蛋白、电解质、血氧、酸碱、乳酸等,早期12小时一次,稳定后减少次数。术中深低温停循环导致氧债存在,部分患者随血供增加,动脉血的乳酸会一过性升高。血常规(尤其注意血小板的情况),大血管手术时间长、创面大术后血小板下降。尿常规检查:每日一次,观察肾功能状况。生

8、华全套:每日一次,观察肾脏、胰腺、肝脏、电解质状态。,呼吸功能、肾功能监护,-,肾脏:观察每小时尿量、尿颜色,尽快查其尿常规,观查比重,蛋白、红细胞。血液肌酐,判定其肾脏状态。呼吸系统:呼吸机参数、呼吸频率、静态和动态顺应性、PaO2/FiO2、PaCO2以及肺部X线片,有无渗出、不胀等、有无陈旧性血痰。,第三篇,大血管术后各系统的支持与管理,循环系统的支持与管理 呼吸系统的支持 肾脏的支持 中枢神经系统的支持 胃肠道及营养支持 多脏器功能不全的处理 抗生素的应用,循环系统的支持与管理,-,创面大、渗液多,需反复、大量输入胶体血液制品,对循环和容量干扰较大。术中氧债,高乳酸血症,致周围血管对于

9、儿茶酚胺敏感性下降,血压降低,部分需要较多血管活性药维持血压。涉及心脏时,注意心功能恢复,冠状动脉血供。术后出血:血色素迅速下降、容量不足时,如引流液不多,高度注意是否有大量的液体存于胸腔或腹膜后,及时行B超或X线片确诊,明显影响到呼吸、或无法维持循环时,应积极手术。,呼吸系统的支持,-,充分止痛,利于排痰。静脉用沐舒坦,雾化用沐舒坦爱全乐,促进肺部痰液稀释、分泌物排出、增加纤毛的运动。返ICU及时吸痰,观察气道分泌物情况、判定肺功能。分泌物较多时增加吸痰次数。结合体位引流,保证肺部分泌物能够得到充分的引流。合理应用抗生素,应用呼吸机,充分镇静,保护好胃肠道(内屏障),从根源杜绝致病菌的来源。

10、,肾脏的支持,-,急性肾功能不全发生率约15。轻度(肌酐增加1倍)、中度(11.5倍);重度:肌酐增加3.5倍以上、需要透析发生率为1%4。治疗原则:维持循环和内环境稳定,减少对肾脏损害,保证肾脏血供和氧供,“等待”肾脏恢复,防止感染。CVVH:迅速清除血液中水、电解质和各种炎性介质、代谢产物。循环影响小,人为控制容易方便。预防:减少一切导致肾脏损害药物和因素,防止低血压。,中枢神经系统的支持,-,深低温停循环术后,常规甘露醇125250ml,Q8hQ6h,注意低钾和高渗性脱水(如高钠);肾功能不全时减少甘露醇用量,防止甘露醇肾小管结晶,改用白蛋白或甘油果糖12天,恢复后及早停用。糖皮质激素已

11、在术中应用,术后可再用甲强0.5g,IV。充分镇静,减少皮层氧耗,间断停药判定神志。神经系统损伤时,促进神经系统恢复药物(如醒脑静等);迅速、有效降低体温3637,尤其是头部温度;每日两次,每次2h的纯氧吸入,相当于高压氧的治疗。,胃肠道及营养支持(1),-,胃肠道:上升到机体重要的内屏障,关系患者感染控制、疾病转归,不仅停留在营养器官。深低温停循环使胃肠道氧债、过多血管活性药牺牲胃肠道血供、腹膜外手术大创面,血肿不易引出,持续对胃肠道进行刺激、术前存在血供障碍、手术血供的恢复不满意,术后胃肠道功能障碍较多。腹主动脉手术,行胃肠道减压,观察有无消化道出血;每小时测定腹围,观察有无腹膜后的出血,

12、化验生化全套,观察内脏的功能情况。,胃肠道及营养支持(2),-,涉及腹主动脉手术,根据有无肠鸣音,应用胃肠道动力药、活菌、以及少量饮水。不涉及者,术后第1天进流食。无法经口进食者下胃管,及早行肠内营养。保持胃肠道运动,排便(增加纤维素),治疗腹胀(马丁林、舒力启能;通便灵、杜秘克、四磨汤甘露醇等),足三里注射新斯得明,增加活菌摄入(培菲康、整肠生),减少抗生素对胃肠道菌群的破坏。肠内营养:不强调一步到位,但应尽早开始,先流质开始,2535千卡/kg.天,非感染在低限,感染在高限。,多脏器功能不全的处理,-,中庸是多脏器功能不全阶段的核心(即整体平衡原则),每一个脏器都需要支持,应在它们之间寻找

13、一个平衡点保证整体利益,而不是某个脏器的治疗效果。保证正常休息,维护好内外屏障,积极有效脏器支持。防范于未然:开始就对其进行各系统的严密观察,有异常及时、尽早处理。尽早开发胃肠道,防止菌群失调和移位。减少“感染”在多脏器功能不全中的加速度作用。,抗生素的应用,-,院外获得性感染细菌:第1周(35天),为院外获得性致病菌,以链球菌等致病力强、对抗生素敏感细菌为主,一代头胞即可。院内获得性感染细菌:第一阶段:第24周:G杆菌为主条件致病菌,包括绿脓杆菌、不动杆菌、嗜麦芽假单胞菌等。以头胞三代、喹诺酮、氨基糖甙类、和碳氢酶烯类为主。第二阶段:第4周,G和G杆菌混和感染,如MRSE,万古霉素 和对付G杆菌的抗生素。第三阶段:第5周7周。真菌细菌混和感染,氟康唑和敏感的抗生素。,THE END 谢谢!,王 璇,

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