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1、内容提要,“非手术病人抗菌药物使用情况调查表”评阅对抗菌药物的了解对疾病的了解对病原学资料的了解,“非手术病人抗菌药物 使用情况调查表”评阅,对抗菌药物的了解,抗菌药物的分类,按PK/PD分类,可将抗生素分为三类：1.时间依赖性药物：包括大多数内酰胺类 抗生素、林可霉素类；2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟 喹诺酮类、酮内酯类和二性霉素B等；3.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的 抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。,依据PK/PD抗菌药物分类,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触
2、时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B,多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MICCmax/MIC,主要参数TMIC和AUC/MIC,主要参数 AUC/MIC,（一）时间依赖性抗菌药物,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。最好的疗效评价参
3、数是：TMIC,（二）浓度依赖性抗生素,影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。最好的疗效评价参数是：AUC/MIC90 和Cmax/MIC90 对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰氏阴性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。,抗菌药物的抗菌特点,青霉素类,（一）天然青霉素类（二）耐酶青霉素（三）广谱青霉素,（一）天然青霉素类,代表 青霉素G特点：1杀菌作用强，毒性小
4、；2除G+球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及 螺旋体效；3窄谱，对肠道阴性菌无效；4口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶；5约80%金葡菌对其不同程度耐药；6有过敏反应，严重者发生过敏性休克。,（二）耐酶青霉素,包括甲氧西林、苯唑西林、双氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。特点 耐酶，对-内酰胺酶稳定，主要应用 于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。,（三）广谱青霉素,1氨基青霉素 主要有氨苄西林、阿莫西林特点：（1）对青霉素G敏感菌的作用与青霉素G相似；（2）对G-杆菌作用超过青霉素G（目前耐药菌多，值得注意）；（3）对肠球菌有效；（4）不耐酶，对产-内酰胺酶的金葡菌无效；（5）绿脓杆菌和克雷伯杆菌对
5、其天然耐药。2羧基青霉素 主要有羧苄西林、替卡西林特点：抗菌谱与氨基青霉素相似，略逊于氨基青霉素，但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。,3磺基青霉素 主要有磺苄西林特点：抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西林。4酰脲类青霉素 包括呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林；目前认为是临床应用最有价值的一类青霉素。特点：（1）抗菌谱广；（2）抗菌作用强；（3）对青霉素G敏感的细菌作用与青霉素G相似，对肺炎链球菌的作用优于青霉素G和氨苄西林；（4）对常见的敏感性G-杆菌作用相似或优于氨苄西林；（5）对绿脓杆菌有强大抗菌作用；（6）具有较好的膜穿透作用；（7）与PBP-1、PBP-
6、2及PBP-3均有较强结合作用；（8）对-内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超过其它类青霉素。目前国内/省内广泛应用的是哌拉西林。（氧哌嗪青霉素）,头孢菌素类,迄今已有四代头孢菌素,I代特点：1G+抗菌作用强：代代III代2对金葡菌产生的-内酰胺酶稳定性：代代III代3对阴性杆菌产生的-内酰胺酶不稳定4对绿脓杆菌与厌氧菌无效5有不同程度的肾毒性 其中，头孢唑林（先锋霉素V号）的应用价值最高。优点：（1）对G-均抗菌活性相对最高；（2）等克分子浓度时血清浓度最高；（3）半衰期最长，约2小时，每日两次应用即可。（其他药物约1/2小时）；（4）剂量相对应用较少。缺点：肾毒性相对较高，但较头孢II号为低。,
7、代特点：1提高了对阴性杆菌-内酰胺酶的稳定性2抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代3对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代头孢菌素强，但不如第一代4对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用5对绿脓杆菌，肠球菌无效6肾毒性比代头孢菌素低,第三代头孢菌素,第三代头孢菌素,代特点：1.对G阴性杆菌的-内酰胺酶高度稳定2.有强大抗阴性杆菌作用，明显代代3.抗菌谱扩大，对铜绿假単胞与厌氧菌 有不同程度作用4对+球菌抗菌作用不如代和代5体内分布广，组织通透较好,第四代头孢,IV代头孢菌素主要包括：头孢吡肟（cefepime）头孢匹罗（cefpirome）IV代特点：1.对G+菌包括产酶金葡
8、菌有较高活性；2.对G-杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢；3.穿透细胞膜能力强；4.对-内酰胺酶相当稳定，对ESBLs菌株可能 有一定抗菌活性。,-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂的复方制剂,羟氨苄青霉素+棒酸（2：1）Augmentine 安美汀氨苄青霉素+青霉烷砜（2：1）unasyn 优立新替卡西林/棒酸 timentin 特美汀头孢哌酮（先锋必）+青霉烷砜 舒普深哌拉西林+三唑巴坦 特治星,氨基甙类共同特点,1.以抗G-菌和金葡菌为特点的静止期杀菌剂，链球菌对该类抗生素不敏感。2.口服基本不吸收，碱性环境中作用最好,缺氧情况下难达良好效果。3.被细菌产生之各种钝化酶灭活，其中以 丁胺卡那稳定
9、性最好。4.不同程度的耳、肾毒性，以及神经肌肉接头阻滞作用。,氟喹诺酮类,抗菌作用机制 抑制细菌的DNA螺旋酶，从而影响DNA的正常形态与功能达到抗菌目的。特点：1.菌谱广，尤其G-杆菌，包括许多耐药菌；2.某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用；3.细菌突变耐药发生率低；4.体内分布广，组织内，体液内可达有效浓度；5.口服吸收好，半衰期长，应用方便；6.部分品种具有抗结核菌作用；,关于呼吸喹诺酮,上世纪90年代上市10余种药物中有些种除保留了氟喹诺酮类的抗G杆菌活性，其抗肺炎链球菌和厌氧菌活性显著提高，并且对多数非典型病原体亦具良好活性，因而被称为呼吸喹诺酮。
10、主要有加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星。,大环内脂类抗菌药物特点：1.属窄谱抗生素；2.本属内存在不完全交叉耐药性；3.碱性环境内作用强；4.组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；部分品种具有很强的细胞内穿透作用；5.多由胆汁排泄；6.毒性低，胃肠道反应，静脉炎。,其中，阿奇霉素有较为广谱的抗菌活性，对下列病原菌具有体外抗菌活性：G+呼吸道病原菌G-呼吸道病原菌呼吸道非典型病原菌性传播疾病的病原菌其他肠道病原菌细胞内微生物,碳青霉烯类抗生素的分类,MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，（methicillin-resistant S.aureus）摘自Shah PM,Isaacs RD J Antim
11、icrob Chemother 2003;52:538542;Thomson KS,Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562;Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.,高效低耐药,糖肽类,万古霉素1.作用机制：抑制细菌细胞壁粘肽合成2.特点对耐药金葡菌高度有效；有较强的抗厌氧菌的作用；血清半衰期较长（6小时），以原形自肾脏排出；有一定的肾毒性，特别是与氨基糖苷类联合用药时容易出现肾毒性,替考拉宁 特点对多重耐药革兰阳性菌显著的抗菌活性；具有抗厌氧菌活性；良好的组织渗透性；
12、90-95%与血浆蛋白结合，血清半衰期长，在组织中分布缓慢，需要给与负荷剂量；良好的耐受性和安全性；灵活简单的给药方案（静推、静滴、肌注均可，每天只需给药1次）,抗菌药物的体内分布代谢特点,肺组织浓度细胞内浓度泌尿系统浓度脑脊液内浓度,抗菌药物 在特殊生理和病理状态下 应用的基本原则,（一）肾功能减退患者 应用抗菌药物的原则,尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。,肾功能减退时抗菌药物的应用有以下情况,主要由肝胆系统排泄或
13、由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者时，维持原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。,主要经肾排泄的药物，其血半衰期可因肾功能减退而延长，因此血半衰期常作为调整用药的重要依据。肾功能减退时药物调整方法：1.延长给药时间，每次药量不变（1）病者血清肌酐正常给药间隔时间（2）半衰期（病）/半衰期（正）正常给药间
14、隔 2.药物减量，不延长给药时间（1）正常量/病人血清肌酐=病人所需量（2）按肾功能轻、中、重度减退时各给正常量的2/3-1/2，1/2-1/5，1/5-1/10肾功能,（二）肝功能减退患者 应用抗菌药物的原则,目前各种肝功能试验尚不能确切反映肝脏对药物的代谢和清除功能。因此肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。,肝功能减退时抗菌药物应用的几种情况,主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生的药物，肝病时仍可正常应用，但需谨慎。治疗过程中需严密监测肝功能。如大环内酯类（不包括
15、酯化物）、林可霉素、克林霉素。主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，清除减少时可导致毒性反应发生的药物，肝功能减退患者应避免使用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。经肝、肾两途径清除的药物，严重肝病患者尤其肝、肾功能同时减退者，需减量应用。如青霉素类、头孢菌素类。主要由肾排泄的药物，肝功能减退者不需调整剂量。如氨基糖苷类抗生素。,（三）老年患者应用 抗菌药物的原则,老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物。毒性大的如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。有明确应用指征时应在严密观察下慎用，同时进行血药浓度监测，据此调整剂量，达到用
16、药安全、有效的目的。,青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种主要自肾排出，老年患者接受时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。,（四）妊娠期患者 应用抗菌药物的原则,青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。,美国食品药品管理局(FDA)按药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类,A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定 是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者 受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。,（五）
17、哺乳期患者 应用抗菌药物的原则,哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,（六）儿童患者应用 抗菌药物的原则,氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,对疾病的了解,常见临床感染性疾病,呼吸系统感染泌尿系统感染消化系统感染,呼吸系统感染,常见CAP和HAP
18、CAP常见病原体 肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肠杆菌科、金葡菌、卡他莫拉菌、嗜肺军团菌、其他HAP常见病原体 肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏杆菌、不动杆菌、铜绿假单孢菌、MRSA,泌尿系统感染,常见感染病种肾盂肾炎，膀胱炎 主要致病菌：大肠杆菌和其他肠杆菌科细菌如副大肠杆菌、变形杆菌；革兰阳性细菌如粪链球菌、葡萄球菌；产硷杆菌、铜绿假单孢菌；极少数为真菌、病毒、原虫等病原体。,消化系统感染,胃炎及消化性溃疡胆系感染细菌性肝脓肿腹腔感染急性化脓性腹膜炎,心血管系统感染,感染性心内膜炎 急性感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎,围手术期抗菌药物的应用,外科手术预防用药的适应症,根
19、据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。,清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤
20、手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出 或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术：如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,手术部位常见病原菌,头、颈、胸壁、腹壁及四肢手术，感染病原菌主要为葡萄球菌。胸、腹部手术部位感染，主要是肠道杆菌科细菌，即大肠杆菌、克雷伯杆菌，在下消化道还有厌氧类杆菌。如果感染不能迅速控制，还可能有铜绿假单胞菌、不动杆菌参与。在切口感染，金黄色葡萄球菌扮
21、演十分重要的角色。,外科预防应用抗菌药物的选择,1 抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。4 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,药物选择洁净手术：以革兰阳性球菌感染为主，如葡萄球菌。可选头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、拉氧头孢。外伤性污染手术：多为混合感染，故可选第二、三代头孢菌素，如头孢 曲松、拉氧头孢等。,给药时机接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药
22、，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500 ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,某些手术的抗菌药物预防性应用,1.妇产科手术 术后感染的预防宜选用二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑。剖宫产
23、患者可分为术后感染高危与低危组。高危组包括已破膜或分娩发动后实施手术者，以及清洁准备不彻底的急诊手术患者。抗菌药物于夹住脐带后静脉滴注。2.全关节成形术 预防用药通常选用头孢唑啉或头孢呋辛。过敏患者可选用克林霉素。耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行人工关节置换或异物植入手术，可选用万古霉素预防感染。,3.心胸和血管手术 推荐预防手术部位感染的药物仍然是头孢唑啉及头孢呋辛，对该类药物过敏患者，则选用克林霉素。耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置等异物植入手术，可选用万古霉素预防感染。4.结肠手术 感染预防选用二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑。尽管现有指南尚无口服预防与肠道外预防联合的明确建议，但新近研究认为两者的联合有助于减少术后感染的发生。,对病原学的了解,细菌学资料耐药情况,
