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1、,目录,Content,病情观察的意义,01,湖南省第二人民医院,什么是危重症？,湖南省第二人民医院,预见病情变化、及时发现病情变化，为治疗提供依据，为抢救赢得时间,一定全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型寻找合理的解释。,一些病情突变-可能源于我们的疏忽,病情观察的意义,湖南省第二人民医院,护士应做到,湖南省第二人民医院,观察的内容、方法,02,湖南省第二人民医院,危重症患者的观察,湖南省第二人民医院,快速评估-生命体征,T,体温低于35或突然升高达39以上,脉搏140次/分出现间歇脉、脉搏短绌等,P,R,出现点头样呼吸或叹息样呼吸,BP,血压持续160/90mmHg以
2、上或血压持续90/60mmHg以下或血压时高时低,Spo2,BS,血氧饱和度测值下降低于90%,低血糖危象：低于2.8mmol/L高血糖危象：高于16.7mmol/L,湖南省第二人民医院,气道梗阻的特征,系统评估-A：气道,打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸机运动谵妄（低氧）发绀,湖南省第二人民医院,评估方法,系统评估-B：呼吸,床旁观察评估仪器分析评估,床旁观察内容,呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音,湖南省第二人民医院,异常呼吸的观察-节律异常,系统评估-B：呼吸,点头呼吸：在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭的表现。叹气式呼吸：间断一段时间后做一次大呼吸，伴叹气声。,异常呼吸的观察-声音异
3、常,蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。,湖南省第二人民医院,循环监测指标,系统评估-C：循环,血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估,湖南省第二人民医院,血压的测量,系统评估-C：循环（血压）,血压：正常收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg，一旦血压低于此数值，即考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。,快速而有效判读血压,桡动脉-SBP80mmHg股动脉-SBP70mmHg颈动脉-SBP60mmHg,湖南省第二人民医院,中心静脉压,系统评估-C：循环（中心静脉压）,目的：1
4、.区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2.作为指导输液量和速度的参考指标,监测数值,正常值：5-10cmH2OCVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷,湖南省第二人民医院,01,02,03,04,毛细血管再充盈（2-3S）,末梢温度（指端发冷）,尿量（17ml/h即为少尿）,末梢颜色（苍白、青紫）,系统评估-C：循环（周围循环）,湖南省第二人民医院,提示周围循环差,出血的综合判断,系统评估-C：循环（失血量的评估）,引流管：判断伤口有无活动性出血；温度-引流管内液体温热；性质-鲜红色、血性；量-每小时100ml;伤口敷料-有无渗血渗液。,生命体征：P、BP监测-首先P上升，B
5、P开始或有轻微上升，再下降；CVP监测-CVP低，血容量不足。,湖南省第二人民医院,末梢循环：面颊、嘴唇、甲床由红润转为苍白、紫绀；手足发凉、毛细血管充盈时间延长；尿量减少。,系统评估-D：神经功能,湖南省第二人民医院,神经功能,瞳孔检查,系统评估-D：神经功能（瞳孔）,正常直径为2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示氯丙嗪、吗啡等中毒；一大一小为脑疝形成；双侧散大见于颅内压增高或濒死状态。,检查重点,性状、大小和对称性对光反应（瞳孔的大小、形态变化及对光反应是疾病病情变化的一个重要指标。）,湖南省第二人民医院,系统评估-D：神经功能（意识状态）,湖南省
6、第二人民医院,意识障碍：是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。,系统评估-D：神经功能（意识状态）,湖南省第二人民医院,格拉斯哥昏迷评分法（GCS,Glasgow Coma Scale）是颅脑损伤神经系统的意识评分。昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好。,全身检查内容,系统评估-E：全身检查,表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养体位呕吐物与排泄物睡眠,湖南省第二人民医院,全身检查重点,系统评估-E：全身检查,表情与面容：病危面容，表现为面肌消瘦，表情淡漠，双目无神，见于严重休克、大出血、脱水等严重疾病患者。贫血面容：表现为面
7、色苍白，唇舌色淡，见于各种贫血患者。,皮肤与粘膜：应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下硬结、囊肿、压疮等情况。,湖南省第二人民医院,呕吐物：应观察呕吐物的性状、颜色、气味、量；观察患者呕吐时的时间与方式。,危重症患者的支持性护理,03,湖南省第二人民医院,E,D,C,B,A,病情观察与记录,提供心理护理,加强临床护理,确保病人安全,保持呼吸道通畅,支持性护理,湖南省第二人民医院,危重症患者的支持性护理,病情观察与记录,危重症患者的支持性护理,及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。如病人出现呼
8、吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。,湖南省第二人民医院,保持呼吸道通畅,危重症患者的支持性护理,昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。,湖南省第二人民医院,确保病人安全,危重症患者的支持性护理,对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。,
9、湖南省第二人民医院,E,D,C,B,A,补充营养与水分,维持排泄功能,保持各种管道通畅,维持肢体功能,注意眼、口、鼻及皮肤的护理,加强患者临床护理,湖南省第二人民医院,危重症患者的支持性护理,提供心理护理,危重症患者的支持性护理,注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。,湖南省第二人民医院,案例分析,04,湖南省第二人民医院,案例分析,患者男性，年龄68岁，诊断为右肺占位，术后入ICU。患者病情平稳，血压维持在121-132/62-76mmHg,夜间患者出现谵妄，护士
10、告知医生，遵医嘱给予患者间断静注丙泊酚后，症状好转，晨间患者意识不清，及时告知医生，后行CT检查提示：大面积脑梗。处理：护士及时发现患者的病情变化，通知医生也给予了相应的处理。,湖南省第二人民医院,案例分析,解析相关影响因素：老年患者，术前检查完善，符合手术指证。既往有高血压病史，口服降压药后，血压控制在143-158/86-92mmHg，术后患者未给予任何干预措施，血压均低于日常血压水平。,湖南省第二人民医院,案例分析,护理过程中需注意的问题：1.患者基础病情的掌握 标准基础 既往现状 掌握基础情况，动态分析现存问题,湖南省第二人民医院,案例分析,护理过程中需注意的问题：1.医护合作性问题 看好家，守好门，安全医疗，放心护理！,湖南省第二人民医院,谢谢您的观看,湖南省第二人民医院,
