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1、【病因】,病因包括:胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素,1、胚胎因素,1、胚胎因素 染色体异常是早期流产最常见的原因。半数以上与胚胎染色异常有关。染色体异常包括数目异常和结构异常。数目异常以三体居首位，其次为X单体，三倍及四倍体少见。结构异常主要是染色体易位、嵌合体等，染色体倒置、缺失和重叠。除遗传因素外，感染、药物等因素也可以引起胚胎染色体异常。若发生流产，多为空运囊或已退化的胚胎。少数至妊娠足月可能娩出畸形儿，或有代谢及功能缺陷。,2、母体因素,（1）全身性疾病：孕妇患全身性疾病如严重感染，高热疾病等刺激子宫强烈收缩导致流产；引发胎儿缺氧如严重贫血或心力衰竭、胎儿死亡如细菌毒素和某
2、些病毒如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒经胎盘进入胎儿循环或胎盘梗死如孕妇患慢性肾炎或高血压均可导致流产。（2）生殖器异常：子宫畸形如子宫发育不良、双子宫、子宫纵膈等子宫肿瘤如粘膜下肌瘤，均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈口松弛引发胎膜早破而发生晚期自然流产。（3）内分泌失常：黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病未能控制等，均可导致流产。（4）强烈应激与不良习惯：妊娠期无论严重的躯体如手术、直接撞击腹部、性交过频或心理过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤的不良刺激均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒，过量饮咖啡、海洛因等毒品，均可导致流产的报道。,免疫功能异常,3、免疫功能异常 胚胎及
3、胎儿属于同种异体移植物。母体对胚胎及胎儿的免疫耐受是胎儿在母体内得以生存的基础。若孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可致流产，如父方的人白细胞抗原、胎儿抗原、母体血型抗原不和、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、封闭抗体不足等，均是引发流产的危险因素。已知调节性T细胞与效应性T细胞的平衡是维系免疫反应的关键所在。某些特发性流产与调节性T细胞功能相对或绝对低下存在明显相关性，可能是导致孕妇对胎儿免疫耐受降低的主要原因。,环境因素,4、环境因素 过多的接触放射性和砷、铅、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烷等化学物质，均可导致流产。,4、,【病理】,【病理】孕8周前的早期流产，胚胎多先死亡，随后发生底蜕膜出血并
4、与胚胎绒毛分离、出血，已分离的胚胎组织有如异物，引起子宫收缩。妊娠物多能完全排出。因此时胚胎绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系尚不牢固，胚胎绒毛易于底蜕膜分离，出血不多。早期流产时胚胎发育异常，一类是全胚胎发育异常，即结构障碍，包括无胚胎、结节状胚、圆柱状胚和发育阻滞胚；另一类是特殊发育缺陷，以神经管畸形、肢体发育缺陷等最常见。孕8-12周时胚盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，流产的妊娠物往往不易完整排出，部分妊娠物滞留在宫腔内，影响子宫收缩，导致出血量较多。孕12周以后的晚期流产，胚盘已经完全形成，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘。胎儿在宫腔内死亡过久，被血块包围，形成血样胎块而引起出血不
5、止。也可因血红蛋白长久被吸收而形成肉样胎块或胎儿钙化后形成石胎。其他还可见压缩胎儿、纸样胎儿、侵入胎儿、脐带异常等病理表现。,【临床表现】,主要为停经后阴道流血和腹痛1、孕12周前的早期流产 开始时绒毛与蜕膜剥离，雪窦开放，出现阴道流血，剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩，排出胚胎或胎儿，产生阵发性下腹痛。胚胎或胎儿及其他附属物完全排除后，子宫收缩，雪窦闭合，出血停止。2、孕12周后的晚期出血 晚期流产的临床过程表现与早产和足月儿相似，胎儿娩出后胎盘娩出，出血不多。可以看出，早期流产的临床全过程表现为先出现阴道流血，而后出现腹痛。晚期流产的临床表现全过程表现为先出血腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴
6、道流血。,【临床类型】,【临床类型】按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。妊娠时限异常1、先兆流产 是指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背部痛。妇科检查宫颈未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。2、难免流产 是指流产不可避免。在先兆流产的基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜早破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞与宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。,自然流产的临床过程简示如下：,3、不全流产
7、 难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排除后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性性血液流出，子宫小于停经周数。4、完全流产 指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已闭，子宫接近正常大小。,自然流产的临床过程简示如下：,此外，流产有3种特殊情况,稽留流产又称过期流产。指胚胎消失或胎儿已死亡宫腔内未能及时自然排出者。典型表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口
8、未开，子宫较停经周数小，质地软，未闻及胎心。,稽留流产B超,自然流产的临床分型,习惯性流产 指连续自然流产3次及2次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因未胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退等。晚期流产常见原因未子宫畸形或发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤等。宫颈内口松弛发生于妊娠中期，胎儿长大，羊水增多，宫腔内压力增加，羊膜囊经宫颈内口突出，宫颈管逐渐缩短、扩张。患者常无自觉症状，一旦胎膜破裂，胎儿迅即娩出。流产合并感染 流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，
9、严重感染可扩张至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。,【鉴别诊断】,各型流产-病史 妇科检查 类型-出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小-先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数相符 难免流产 中-多 加剧 无 扩张 相符略小 不全流产 少-多 减轻 部分排出 扩张 小于妊娠周数 或有堵塞 完全流产 少-无 无 全部排出 闭 正常或略大-,【处理】,稽留流产 处理较困难。胚胎组织极化，与子宫壁紧密相连，致使刮宫困难。稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血，造成严重出血。处理前应查血常规、凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血时间、凝血块收缩试验及
10、血浆鱼精蛋白副凝试验等，并做好输血准备。若凝血功能正常，先口服炔雌醇1mg。每日2次，连用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每日2次，连用3日，可提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫12孕周者，应静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫。,清宫术的中可能会发生以下情况,1、大出血2、子宫穿孔3、宫颈损伤4、感染5、人工流产综合征6、内脏损伤7、漏吸或吸宫不全，二次手术,8、宫腔粘连9、内分泌失调或月经紊乱10、继发不孕11、内异12、带环妊娠13其他,客观资料,护理评估 患者一般资料 姓名：丁耀霞，性别
11、：女，年龄：26岁，民族：汉族 婚否：已婚 职业：其他 籍贯：甘肃天水 入院日期：2013-3-4号 入院诊断：稽留流产因“停经3月，阴道流血3天”以“1.过期流产 2.瘢痕子宫”入院。,主观资料,简要病史 病 史：患者平素月经规律，初潮14岁，5-7/27-30天，量适中，色暗红，无血块及痛经，白带量少，色白，偶有异味，末次月经：2012年11月30日，预产期：2013年09月7日。停经后出现明显早孕反应症状，未服药治疗。孕30余天“感冒”后出现鼻塞、发热，最高体温达39，当时在嘉峪关人民医院输青霉素（剂量不详）治疗5天6后症状缓解。停经40余天劳累后出现阴道流血1次，量不多，当时就诊于我院
12、门诊，行检查后予口服黄体酮胶丸口服12天，后未予重视复查。于入院前3天再次出现阴道流血，量不多，现为咖啡色，无腹痛，就诊于门诊行检查后发现“胚胎停育”，门诊今以“1.过期流产 2.瘢痕子宫”收住入院。孕期顺利，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷、心慌、气短，无视物模糊等症状。饮食、睡眠、精神均尚可，大小便正常，体重无明显增减。,社会心理评估,患者为甘肃天水人，26岁，该疾病引起患者腹痛，阴道流血，影响正常生活，顾来我院治疗，入院后家属及患者担心病情进展及预后，19岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，2008年4月行剖宫产分娩一女婴，现体健，孕3产1。情绪焦虑，该患者经我科医护人员入院宣教，讲解相关疾病相关知
13、识，,查 体,T36.6 P78次/分 R20次/分 BP130/85mmHg W89Kg。发育正常，精神差，步入病区。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜苍白无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外观正常，通气良好，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，口唇苍白无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动。胸廓对称无畸形，双侧乳腺对称，未触及结节，触觉语颤无增减，双肺叩诊音清，呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，触之无震颤，
14、叩诊心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹平软，未见胃肠型及蠕动泼，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无红肿。生理反射存在，病理反射未引出,妇科检查,妇科检查:腹平坦，未见膨隆，宫底未触及，外阴发育正常，阴道畅，粘膜正常，阴道口血染，未见活动性出血。辅助检查：2013-03-01 B超：胚胎停止发育，考虑枯萎孕卵。双附件未见明显异常。血常规：WBC7.28109/L.,辅助检查,2013-03-01 B超：胚胎停止发育，考虑枯萎孕卵。双附件未见明显异常。血小板为80109/L。,治疗经过,患者入院后给
15、予二级护理 普食 积极完善各项住院检查，患者患乙肝病史数年，入院后肝脏功能正常，现各项检查结果均已回报，无无明显异常，可予米非司酮 50mg/次 饭前两小时，2次/日，服药第二日可予米索前列醇软化宫颈，必要时行清宫术。遵嘱执行。未见明显有关禁忌症。2013-3月-8号人流室行人流术。,清宫记录,嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺无菌洞巾，查：子宫前位，阴道置扩阴器，暴露宫颈，宫口血染，可见胚胎样组织堵塞宫口，消毒阴道及宫口，钳夹宫口组织，宫颈前固定宫颈，宫口松，扩宫棒探宫腔13cm，行宫腔负压吸引，清出宫腔组织约20g，出血不多。术毕，标本请家属过目，送病理。术后给予预防感染
16、、促宫缩等对症支持治疗。,清宫术后,患者清宫术后测量生命体征，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/70mmHg,阴道少量出血，遵医嘱给予头孢五水唑啉2g、替硝唑0.4g预防感染，缩宫素止血及补液等支持治疗。2小时内解小便，观察阴道出，阴道流血较前减少，术后第一天，患者生命体征平稳，大便已解，给予普食，继续抗炎对症治疗。自诉无不适，对症治疗血，。给予半流质饮食，术后3天，复查B超，自子宫附件正常，主诉无不适。,患者清宫术后第一天,患者清宫术后第一天，阴道流血量少，自诉偶有腹痛较轻，无腹胀，无心慌、气短。查体：T36.7，BP110/70mmHg，心肺未闻及明显异常，腹软，全腹无压痛及反跳
17、痛。任玉霞主治医师查房后指示：患者清宫后阴道流血少，给予预防感染、促宫缩及对症支持治疗。复查血HCG，密观阴道流血情况。遵嘱执行。,患者清宫术后第二天,患者清宫术后第二天，自诉阴道有点滴出血，无头晕、心慌、气短，无腹胀、腹泻，大小便正常，查体：T36.6，BP110/80mmHg，精神好，心肺未闻及明显异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。科主任李群副主任医师查房后指示：患者术后一般情况好，继续予原方案预防感染、补液等对症治疗，复查血、尿常规，嘱流质饮食；患者及家属要求出院，患者术后病理未回报，暂不予出院，密观阴道流血情况及病情变化。如患者坚持出院，可向其交代出院后风险及注意事项，签字后
18、可予以出院。遵嘱执行。,护理诊断,疼痛：与行药流、清宫术有关。紧张焦虑：与缺乏终止妊娠的知识及手术有关。有感染的危险：与失血后抵抗力下降和手术或不注意卫生有关。体液不足：与药流、清宫术后失血有关营养失调：与机需要量、药流、清宫术后出血及食欲下降有关。睡眠形态紊乱：以环境及焦虑有关知识缺乏有关。,护理措施,疼痛严密检测患者的生命体征及腹痛情况。给与合理的解释，做好心里护理。预期目标：患者自述疼痛感减轻，能适量的主动活动。,紧张、焦虑,向患者介绍人工终止妊娠的及清宫术的内容和过程，可能会出现阴道流血及轻微腹胀腹痛，均为正常现象，减轻其焦虑行药物流产应详细告知服药的方法及注意事项，以免影响药物的效果
19、。预期目标：病人能述说自我心理感受，思想顾虑有所减轻。,有感染的危险,严密观察生命体征及阴道流血、腹痛等情况遵医嘱给与预防性抗生素遵医嘱给与预防性抗生素指导患者勤换内衣裤，及时更换卫生垫。进高营养、高热量、富含铁剂的食物，以增加机体抵抗力预期目标：术前无感染发生,体液不足,1、积极寻找出血原因：检查子宫有无损伤及子宫收缩情况，并重视患者的主诉。2、严密观察患者生命体征。药物流产者服药后，应注意观察腹痛及阴道流血情况，阴道排出物应嘱其保留，并认真观察排出物是否完整。3、若术中出现阴道大量流血，应立即配合医生清除宫腔内组织，及时注射宫缩剂。迅速建立静脉通道，注意受术者的面色、血压等情况。预期目标：
20、术中及术后患者生命体征稳定，未出现阴道大量流血。,营养失调,1、确定每日足够的营养、热量需求。2、提供令人愉快、舒畅的进餐环境。3、严密观察病人的贫血貌，给予高蛋白、高维生素、高铁质的食物。4、监控化验结果。,预期目标：患者营养状况得到改善和维持，出院前体重无明显变化或减轻。,睡眠形态紊乱,评估其平常的睡眠规律，并尽可能坚持这一规律。提供舒适的睡眠环境，精心安排治疗程序。教会病人促进睡眠的方法：睡前放松，摆舒适的体位。遵医嘱给予安眠药。预期目标：病人适应了医院环境，睡眠质量有所提高。,知识缺乏,预期目标：住院期间了解疾病相关知识，配合治疗,1、根据患者的顾虑给予解释或教育。2、指导有关术后出血的症状须立即就医。3、进行术后饮食及用药指导。,健康指导,健康教育1、指导患者在术应禁忌当归活血等活血补品，以防阴道流血量增加。术后饮食用高蛋白、高热量、高维生素饮食。2、清宫术后应休息一个月。3、嘱保护会阴清洁，勤换内衣内裤，使用会阴消毒垫，防止感染，一个月内禁止盆浴及性交。4、清宫术后如出现腹痛、发热、阴道流血量增多或持续性流血超过10天，应及时在医院就诊。5、指导术后采用正确的避孕方式。,出院小结,患者坚决要求出院，签字后出院，出院后一切问题后果自负。出院诊断：1.过期流产 2.瘢痕子宫 3.血小板减少症 4.乙肝。出院医嘱:1.休息半月；2.30天后门诊复诊，不适随诊。,谢谢各位！,
