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1、胆管损伤：肝胆外科永久的议题,医源性胆管损伤的发生率：总体趋于下降（0.2%)绝对数字堪忧 易致医源性胆管损伤的的手术：胆囊切除术（开腹胆囊切除、LC、小切口胆囊切除）占94%各种胆道手术非胆道手术：胃大部切除术 肝切除术,医源性胆管损伤的原因,危险的解剖（dangerous anatomy)危险的病理改变（dangerous pathological findings)“一个看似容易的胆囊手术和缺乏熟练技巧又过于自信的“浮躁的”外科医生 构成一种不幸的结合。”,一、危险的解剖,Calot 三角局部解剖不清胆管和血管的解剖学变异（包括左右肝管、肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊A、肝固有A、肝左右A
2、、门V及其左右 分支 等）解剖学上的变异是手术者的陷阱,1、胆道的解剖学变异,85%的胆管变异都发生于Moosman区 即Calot三角内、内侧界为肝总管、下外侧界为胆囊管、直径3.0cm的圆形区域。在这个区域内，只要能够仔细解剖，大部分医源性胆管损伤都能避免。,1.1 胆囊畸形：哑铃形胆囊、葫芦状胆囊 双胆囊 1.2 胆囊管过短:术中过度牵拉尤其向侧方牵拉胆囊颈,易使 CBD成角造成损伤；LC时，将Hartmann氏袋向上、内方牵引使胆囊管与CHD夹角变小，几成直线，易致损伤。,1.3 胆囊管与肝总管汇合角度、位置、平面变异 正常汇合角度为锐角，占75%胆囊管与CHD并行，低位汇合，可高达
3、20%胆囊管迂曲地从CHD前、后或左侧汇入 5-7%胆囊管汇入右肝管 0.2%肝总管极短，胆囊管贴近右肝管 3.1%胆囊管汇入左右肝管汇合部 0.4%胆囊管汇入右侧副肝管,1.4 副肝管 发生率 6-10%，多见于右侧，行经Calot三角者占95%变异类型：经Calot三角汇入肝总管 5.3%经Calot三角汇入胆总管 0.2%直接汇入胆囊管*2.9%最易损伤 从胆囊邻边的肝组织 直接汇入 胆囊（胆囊副肝管）,2、血管的解剖变异,除门V位置恒定，变异极少外，其余结构常有变异。Calot三角周围血管的解剖变异 胆道手术异常出血 手术者忙乱止血 医源性胆管损伤。,2.1 胆囊正常：起源于肝右占，多
4、为支,斜 行于 calot三角内，到达胆囊颈后分深、浅两支，至胆囊深、浅面。变异：起源：起源于肝左3.85%,肝固有6.93%,肝中2.6%，肝总0.3%，胃十二指肠1.54%，肠系膜上0.63%，腹腔0.15%,行程：胆囊起源于其他动脉干（如主、腹腔、肠系膜上等），其起始和行程均不经 Calot三角。数目：双胆囊 23.8%,三胆囊 罕见,CYSTIC ARTERIES,.肝右 正常：肝右多起始于肝固有（）及肝总（）发出位置高，几乎紧贴肝脏，的肝右经胆道后方进 入Calot三角 一般不会损伤,变异：肝右经右肝管或肝总管浅面进入Calot三角，容易损伤 为迷走肝右，其中约源于肠系膜上，经门后方
5、达C右侧，上行经alot三角入肝，容易损伤 肝固有变异肝右和胆囊变异，发生率约，但来自肝移植供体积活体检查显示变异率为,二、危险的病理改变,1、急性胆囊炎、胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎 Calot 三角区炎症、充血、水肿 胆囊、CHD、CBD、大网膜及临近脏 器粘连 三管（胆囊管、CDH、CBD）解剖 关系不清 医源性胆管损伤,2、肝硬化、门脉高压 2.1 胆囊周围静脉，如：胆囊壁与肝床间粗短静脉破裂出血 2.2 Calot 三角和肝十二指肠韧带怒张静脉出血 2.3 凝血机制障碍 2.1+2.2+2.3 可致猛烈出血 慌乱中盲目止血 胆管损伤,2.4 肝硬化 胆囊位置升高（高位胆囊）肝脏旋转（肝左叶萎缩，右叶肥大隆起）,胆管损伤,胆道解剖变异,3、胆囊萎缩、纤维化 胆囊解剖结构变异 胆管损伤4、胆囊炎症 Calot 三角区严重粘连，三角解剖关系不清 胆管损伤,内瘘,胆囊与大网膜、胃、十二指肠、结肠緻密粘连,5、Mirizzi 综合征 胆管损伤发生率 5.7%（国内报道）三管（胆囊管、肝总管、胆总管）汇合部 结石嵌顿所引起的系列病理变化：肝总管受压，推移 发作性胆囊颈结石嵌顿 肝总管纤维性狭窄 胆囊总管内瘘6、其他：肥胖，麻醉及照明等意外因素,谢 谢！,
