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1、特异性感染破伤风(tetanus),一）概念；破伤风是由破伤风梭菌侵入伤口，在缺氧的环境下生长繁殖，产生外毒素，所引起的一种急性特异性感染。临床上以病人全身或局部肌肉持续性痉挛和阵发性抽搐为其特征。二）；病因致病菌-破伤风梭菌，为G+厌氧梭状芽胞梭菌。芽孢抵抗力强。侵入机体后只有在缺氧的条件下才能繁殖和产生外毒素致病。破伤风是一种毒血症。一般发生在战伤和交通、生产事故 中。尤其是伤口小而深，血运差，有较多坏死组织、异物存留以或血块填塞。及产后感染。,特异性感染破伤风(tetanus),三）；发病机制破伤风梭菌-伤口繁殖（缺氧、坏死组织）-外毒素-痉挛毒素-脊髓前角灰质或脑干的a运动神经元被抑制
2、-横纹肌紧张性收缩或阵发性痉挛。-痉挛毒素-交感神经-大汗、体温血压升高、心率增速。-溶血毒素-局部组织坏死、心肌损害。痉挛毒素由轻链、重链构成的一种蛋白，重链与神经节甙脂结合，轻链有毒性。,特异性感染破伤风(tetanus)（临床表现1）,四）；临床表现。1，潜伏期:平均为612日，潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高,短的1-2日。新生儿破伤风常在断脐后7天左右发病 俗称“七日风”。2，前驱期:全身乏力、头晕、头痛、项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张咀嚼无力、，局部疼痛、反射亢进等前驱症状，一般持续1224小时。,特异性感染破伤风(tetanus)有芽孢厌氧菌感染（临床表现2）,3，典型症状全身型:典型的
3、横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛，顺序:嚼肌-面肌（表情肌）-颈项肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋间肌。表现依次；咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、屈膝弯肘、呼吸困难。喉部肌肉受累-窒息。轻微的刺激可以诱发。,特异性感染破伤风(tetanus)（临床表现3）,每次发作持续数分钟，间歇长短不一。病人面色紫绀、呼吸急促、口吐白沫、流涎、磨牙、头颈后仰、四肢抽搐不已、全身大汗。神志始终清楚。局部型:仅限于创伤部位的肌肉。持续性强直痉挛。病程通常34周左右，重症在6周以上。自第2周起痉挛发作频度下降。症状渐减轻。,特异性感染破伤风(tetanus),病人的死亡原因：窒息、心力衰
4、竭、肺部并发症,特异性感染破伤风(tetanus),五）破伤风的并发症 骨折 尿潴留:膀胱括约肌痉挛 窒息:喉头、呼吸肌持续痉挛和粘痰堵塞气管所致。肺部感染:呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。呼吸困难。酸中毒:代谢增加、呼吸不畅 循环衰竭,特异性感染破伤风(tetanus)六）；诊断和鉴别诊断,1；诊断外伤史+典型的临床表现+无破伤风预防免疫注射史。2；鉴别诊断 狂犬病有被疯狗、狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛，剧痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。,特异性感染破伤风(tetanus)六）；诊断和鉴别诊断
5、,化脓性脑膜炎:病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。有“角弓反张”状和颈项强直等，但无阵发性痉挛。,特异性感染破伤风(tetanus),七）；破伤风的预防 1，正确处理伤口、及时、彻底清创。2，免疫注射:A；自动免疫:破伤风类毒素B；被动免疫:tetanus antitoxin,TAT 皮下注射破伤风抗毒素(TAT)15003000u，脱敏注射。破伤风免疫球蛋白250u深部肌注，效能10倍于TAT。一次注射可在人体存留45年。,破伤风被动免疫TAT的注射,1；适应证1）污染明显的伤口。2）小而深的伤口。3）严重的开放性损伤。4）未能及时清创
6、或处理欠妥当的伤口。2；有效时间 10天左右。3；脱敏注射。,八）；破伤风的治疗,1；消除毒素来源:彻底清创、敞开伤口、充分引流。H2O2 冲洗。伤口周围注射TAT10000单位。2；中和游离的毒素：TAT:2000030000u 静脉滴注、破伤风免疫球蛋白3000-6000 一次肌注。,八）；破伤风的治疗,3；控制和解除痉挛:隔离、防光声刺激，检查、治疗、护理应镇静后集中进行。镇静:轻者安定、水合氯醛、苯巴比妥钠，重者氯丙嗪、度冷丁、异丙嗪。抽搐者，用硫喷妥钠或肌松剂。,八）；破伤风的治疗,4；保持呼吸道通畅。病情严重者尽早做气管切开。5；抗生素的应用 大剂量的青霉素应用6；全身支持治疗。维
7、持水电解质平衡，不能进食的放置胃管进行管饲等。,气性坏疽（gas gangrene),一）；概念 是由梭状芽孢杆菌引起的肌坏死或肌炎，是一种特异性感染。梭状芽孢杆菌为G+菌，有多种，以产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌为主，其次为产气芽孢杆菌、溶组织杆菌等。临床上气性坏疽，常由两种以上的病菌引起。发病急，预后严重,气性坏疽（gas gangrene),开放性骨折伴血管损伤挤压伤伴有深部肌肉损伤止血带时间过长或者石膏包扎过紧邻近肛周、会阴部的严重创伤-易继发气性坏疽,气性坏疽（gas gangrene),二）发病机制梭状芽孢杆菌自然界广泛存在。侵入机体，在缺氧的条件下大量生长繁殖，产生多种酶（a毒
8、素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶，脱氧核糖核酸酶等）-损害机体；分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口恶臭。,气性坏疽（gas gangrene),三）；临床表现1，潜伏期 一般14天。短的68小时。最迟56天。,气性坏疽（gas gangrene),2、局部症状 肢体沉重、疼痛，持续加重、如胀裂，止痛剂不能缓解。局部进行性肿胀和胀裂样剧痛、迅速蔓延，每小时都会加重。皮肤苍白暗红紫黑，大小水泡，可出现大理石样斑纹。伤口有大量渗出，伤口周围皮肤有捻发音，血样分泌液混有气泡、恶臭，伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，无弹性，切割时不流血。,气性坏疽（gas gan
9、grene),三）；临床表现3，全身表现严重的毒血症，迅速出现中毒性休克。表情淡漠，头晕、头痛、恶心呕吐、出冷汗烦躁不安、高热、脉搏快速、呼吸急促，并有进行性贫血、晚期 血压下降，黄疸，谵妄昏迷。,气性坏疽（gas gangrene),4；临床特点。急剧变化病情，烦躁不安、杂有恐惧或欣块感；皮肤口唇变白，大量出汗、脉搏快速，体温升高。随病情发展，可发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒，全身情况可在1224小时内全面迅速恶化。,气性坏疽（gas gangrene),四）；诊断和鉴别诊断早期诊断 和及时治疗是关键。1，创伤或手术后，伤口突然剧烈胀痛，局部肿胀迅速，有严重的全身中毒症状。应想到本病的可能。诊断气性坏疽的 三个重要依据伤口分泌物涂片有大量G+细菌且WBC计数减少。伤口周围触诊有捻发音。X线平片，CT或MRI检查肌群见积气。,气性坏疽（gas gangrene),2，鉴别诊断蜂窝组织炎,气性坏疽（gas gangrene),五）预防早期彻底清创 大剂量抗菌素。,气性坏疽（gas gangrene),六）治疗 1，手术治疗:充分清创 广泛切开深筋膜达正常组织、切口敞开不缝 术后用3%过氧化氢冲洗、湿敷 必要时截肢 忌用止血带。2，高压氧治疗:抑制厌氧芽菌杆菌的繁殖生长。3，抗生素的应用青霉素1000万2000万U每日4，全身支持治疗 输血，营养支持，等,
