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1、病情介绍,姓名:许文治 男 81岁病例特点：左足肿痛3天 患者诉三天前无明显诱因出现左足部疼痛，左足拇指关节处及足背红肿，皮温升高，行走困难，未诉畏寒、发热、咳嗽、气促、胸痛、腹痛、腹泻。在家未特殊处理，遂来我院，门诊以“痛风”收治入院。,既往：有慢阻肺病史四十余年，有慢性肾功能不全病史八年，未服药治疗，否认高血压、冠心病、糖尿病史，有阑尾炎手术史，否认外伤、输血史，有布洛芬过敏史。有吸烟史30余年，每日3包，已戒烟20年。,发病以来，精神饮食睡眠欠佳，大小便尚正常，体力体重 无明显改变。,查体：T 36.5，Bp 150/90mmHg,P 78次/分，R18次/分，神清，查体合作，颜面无浮肿
2、，颈软，桶状胸，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿性罗音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，右下腹见6cm手术疤痕，双下肢无水肿，左足背红肿，触痛明显。,门诊资料：暂缺诊 断：1、痛风 足部感染 2、慢性肾功能不全 诊断依据：足部红肿疼痛，痛风可能性大鉴别诊断：右足部骨髓炎，多有病变部位疼痛、红肿、伴发 热，影像学病变。,诊疗计划：1、完善检查（血常规、生化、心电图、双肾B超）；2、治疗以抗炎局部外敷等对症治疗；3、根据病情变化调整；,痛风 痛风是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。,病因与
3、发病机制,原发性者属遗传性疾病，且与肥胖、原发性高血压。血脂异常、血糖异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。继发性者可由肾病、血液病、药物及高嘌呤食物等多种原因,1、高尿酸血症,痛风的生化标志是高尿酸血症。尿酸是嘌呤代谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。体内尿酸的来源：外源性：食物中的核甘酸的分解 内源性：内源性嘌呤合成核酸分解产生,2、痛风,仅有高尿酸血症，不一定出现痛风的表现，只有1020高尿酸血症者发生痛风。痛风的急性发作是尿酸在关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应和痛风石疾病。,痛风的临床表现,痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为4
4、0岁左右；男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占5%。可分为四个阶段 1.无症状期 2.急性期 3.间歇期 4.慢性期,一、无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关,血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎,二、急性关节炎期,关节
5、炎特点：第一次发作多发生于凌晨突然发生，2448h达到高峰；多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节；多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液；主要表现为关节的红、肿、热、痛；可有全身症状；持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解；少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。,三、间歇期两次发作之间的静止期大多数患者反复发作，少数只发作一次间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁,四、慢性期慢性关节炎。痛风石：出现于病后3-42年，平均11年，小于5年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。肾脏病变痛风性肾病尿酸性肾石病,1.血常规
6、，ESR，血UA、肝肾功能、CRP、FBS，尿常规，24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液检查，痛风石活检；2.关节X线检查；ECG；3.泌尿系统超声。,实验室及其他检查,1977年美国风湿病协会的拟诊标准。1）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。2）急性关节炎局限于单个关节。3）整个关节呈暗红色。4）第一脚趾跖关节肿痛。5）单侧跗关节炎急性发作。6）有痛风石。7）高尿酸血症.男7mg(416umol),女6mg(356umol);8）非对称性关节肿痛。9）发作可自行终止。凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。,诊断要点,在临床中常以下列三项作为诊断依据：（1）典型急性
7、关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。（2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。（3）痛风结节中有尿酸结晶发现。凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。,类风湿性关节炎创伤性关节炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎假性痛风银屑病关节炎其他关节炎,痛风应该与那些疾病鉴别?,治疗要点,1、一般治疗2、无症状期的治疗3、急性关节炎期治疗4、间歇期和慢性期的治疗5、其他方法,1、一般治疗控制体重，避免肥胖饮食：低嘌呤饮食避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉多饮水发作间期适当运动注意有无影响尿酸排泄的药物积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等,食物中嘌呤含量 嘌呤
8、含量 食物名称（mg/100g）150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类,2、无症状期的治疗目前意见不一一般应进行生活方式调整，定期复查若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素,卧床休息 药物：秋水仙碱：发作24小时内服用疗效最好，24小时后疗效减低；用法：0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg为止。解热镇痛药：糖皮质激素：中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理疗。,3、急性关节炎期
9、治疗,用法：1.关节腔内注射：适用于12个关节严重受累者，得宝松、利美达松。2.静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松松，氟美松，甲强龙。3.口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。4.ACTH 40U加入葡萄糖中静滴。,糖皮质激素,4、间歇期和慢性期的治疗 目标：预防急性痛风性关节炎发作 保护肾脏 消除痛风石方法：抑制尿酸生成 加速尿酸排泄。,别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d。副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或
10、肝损坏。肾功能不全者剂量减半。,抑制尿酸生成的药物,促尿酸排泄的药物机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。丙磺舒：0.25，12次/d，直至1.02.0g/d。痛风利仙：50mg/d，可加到100mg/d。苯磺唑酮：较少应用。副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱 发痛风急性发作。,1、休息与体位 急性关节炎期，除关节红、肿、热、痛和功能障碍外，病人常有发热，应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。也可在病床上安放支架支托盖被，减少患部受压。待关节痛缓解72h后，方可恢复活动。2、局部护理 手、腕或肘关节受累时，为减轻疼痛，可用甲板固定制动，也可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。痛风石严重时，可能导致局,护理措施,部皮肤溃疡发生，故要注意维持患部清洁，避免发生感染。3、饮食护理（1）控制总热量（2）限制高嘌呤食物（3）增加碱性食物的摄入（4）多饮水（5）禁酒,护理措施,4、病情观察（1）观察病人的疼痛情况；（2）了解发病时有无诱发因素；（3）观察有无痛风石的体征；（4）定期观测有无血、尿尿酸水平。,护理措施,5、心里护理 向病人宣讲痛风的有关知识讲解饮食与疾病的关系，并给予精神生的安慰与鼓励。6、用药护理(1)秋水仙碱(2)排尿酸药物(3)别嘌醇7、健康指导（1）知识宣教（2）饮食指导（3）适度运动与关节保护（4）自我观察病情,护理措施,
