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1、人呼吸道-肺解剖图,咳 嗽(cough),反射性防御动作呼吸道症状（病理状态）,发生机制,刺激（呼吸道及呼吸道以外）迷走神经、舌咽神经、三叉神经及皮肤感觉神经纤维传入延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经与脊髓神经咽肌、声门、膈肌和其他呼吸肌的运动咳嗽动作,咳 痰(expectoration),通过咳嗽将呼吸道内分泌物或渗出物排除口腔外的病态现象称咳痰正常支气管粘膜分泌少量 粘液以保持呼吸道粘膜湿润 多种成份混合成痰(细胞、纤维蛋白、尘埃、坏死物、病原体等)肺淤血和肺水肿时毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内浆液漏出,病因,1、呼吸道疾病 最敏感部位：喉部杓状间腔和气管分叉部粘膜 2、胸膜疾病:胸膜炎、
2、胸膜间皮瘤 3、心血管疾病:左心衰、肺栓塞 4、中枢神经因素 大脑皮质 延髓咳嗽中枢 随意引发咳嗽或抑制咳嗽 5、其他：ACEI,胃食管反流病，少数以咳嗽、哮喘为首发症状,临床表现,1咳嗽的性质 干性咳嗽:急慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、异物、肿瘤、胸膜炎、肺结核湿性咳嗽:COPD、肺炎、支气管扩张、肺脓肿,临床表现,2咳嗽的时间与节律 突发性咳嗽：急性咽喉炎、吸入刺激性气体 异物、支气管内膜结核、长期慢性咳嗽：COPD，支气管扩张、肺 结核、肺脓肿夜间咳嗽：左心衰，肺结核,临床表现,3咳嗽的音色 咳嗽声音的特点 咳嗽声音嘶哑（如喉部、声带疾患）金属音咳嗽（纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管）鸡
3、鸣样咳嗽（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）（如百日咳，喉部疾患和气管受压）咳嗽声音低微或无力（肺气肿、极度衰弱、声带麻痹）,临床表现,4痰的性质和痰量 痰的性质可分为 粘液性 浆液性 脓性 血性 急性呼吸道炎症痰量较少，粘液性痰慢性阻塞性肺疾病时，痰多为粘液泡沫状，痰量增多转为脓性，提示急性加重。,临床表现,4痰的性质和痰量支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关 痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质,临床表现,4痰的性质和痰量 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：真菌感染
4、铁锈色痰:肺炎球菌肺炎,临床表现,大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球 蚴病(包虫病)。粉红色泡沫样痰是肺水肿的特征。日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰：提示 弥漫性肺泡癌的可能。,伴随症状,发热(呼吸道感染、胸膜炎、肺结核）胸痛（肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞、自发 性气胸）呼吸困难（喉水肿、肿瘤、哮喘、COPD、重症肺炎、肺结核、胸水、气胸、肺淤血、异物咯血(支气管扩张、肺癌、肺脓肿、肺结核）,伴随症状,大量脓痰:支气管扩张、肺脓肿、支气管胸 膜瘘、肺囊肿合并感染哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、慢性阻 塞性肺病、支气管肺癌杵状指(趾)：支气管扩张、肺脓肿、肺癌 脓胸,问诊要点,发病性别、年龄？与季节气
5、候关系？咳嗽程度?音色？是否伴气喘，胸痛，发热？咳嗽性质？咳嗽是否伴有咳痰?痰的颜色?性状?量?有何特殊气味?痰中是否带血?有无粉尘接触史？有无吸烟史有无服药史,本章重点,咳嗽与咳痰的临床表现？咳嗽与咳痰的伴随症状?,病案一,谢某，男，23岁。主诉：咳嗽、咳痰带血4天，高热3天。现病史：4天前旅行过程中无明显诱因出现咳嗽，渐进性加重。3天前出现发热，最高体温达40.0，对症治疗可短暂缓解，后体温再度上升。2天前于北京市朝阳区第二医院行胸片检查示“右下肺纹理增强”，行抗炎、对症治疗后未见好转，为求进一步诊治入院。病程中咳嗽剧烈、不能入睡，中等量黄色粘痰，咳痰带血，伴咽痛、胸痛；无寒战、呼吸困难。
6、,既往史：体健，吸烟史2年，平均每日 5-10支；偶有大量饮酒史。查体：体温40.0，脉搏102次/分，急性病容，双侧扁桃体不大，双肺无干湿罗音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。辅助检查：血常规：WBC 2.56109/L，NE%0.61。（1月5日）肺CT：左肺下叶炎变，左侧胸腔少量积液。初步诊断：肺炎（病毒或非典型致病菌感染）,病情进展情况：入院后给予抗炎、抗病毒、化痰治疗，但仍持续高热。病人开始出现轻度呼吸困难及口唇发绀，血常规：白细胞及血小板一度降低，肝功及心肌酶学升高，1月7日肌酸激酶2952。4天后（1月9日）肺CT：左肺下叶，右肺上叶肺炎，病变较前进展加重，双侧胸腔积液加强抗炎抗病毒治疗，同时应用保肝降酶药物，加用激素治疗。足够剂量开始，甲强龙80mg，日二次，2天后热退。咳嗽咳痰较前减轻。6天后(1月14日）复查肺CT：对比1月9日炎症较前吸收好转，胸腔积液量较前减少。化验肝功及心肌酶学指标较前好转。遂在应用抗生素前提下逐渐减少激素用量，病情平稳。,thanks,
