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1、解剖与生理,手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。部位：盲肠末端延续，回盲瓣下2.5cm；长5-10cm，直径：0.5-0.7cm体表投影:McBureny点阑尾位置常见六种:回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、盆位等(图)。,异位阑尾,发育：胚胎 6周 中肠远端，盲囊；10周 盲囊尖端阑尾（左下方）开始逆时针旋转，270 盲肠、阑尾转到右髂部。异位原因：旋转不全：不旋转-左下腹；旋转不全-左、右上腹。中肠固定不完全：盲肠、阑尾游离，位置多变。,解剖与生理,血供腹主动脉肠系膜上动脉回结肠动脉阑尾动脉；终末血管供应，缺乏侧支循环。阑尾静脉回结肠静脉肠系膜上静脉门静脉。,神经：动脉旁交感
2、神经丛、腹腔丛、内脏小神经胸髓9-11 系膜：三角形，短于阑尾本身。阑尾长，系膜短扭曲。,组织学：,1、粘膜；2、粘膜下；3、肌层：环肌、纵肌；4、浆膜。,功能,1、儿童时，B淋巴细胞的细胞免疫功能（12-20岁高峰）成人无免疫功能；2、蠕动、吸收水分；3、分泌功能（分泌少量的粘液）。,急性阑尾炎acute appendicitis,【概述】急腹症的首位。青少年多见。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。死亡率已降至0.1左右。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。,【病因学】,阑尾管腔阻塞阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成
3、弧形导致管腔易于阻塞，戏称为特殊的肠梗阻。淋巴滤泡增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，淋巴回流受阻静脉回流受阻，血栓形成影响动脉供血阑尾坏疽、穿孔，使阑尾炎症加剧。细菌入侵多为G和厌氧菌。,转归,消退：疤痕性愈合，腔狭、壁厚、扭曲，易复发；局限：形成阑尾周围脓肿或吸收；扩散：弥漫性腹膜炎，门静脉炎，感染性休克。,正常阑尾,急性阑尾炎,【病理类型】,急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。,急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:病变扩
4、展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。,急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腹腔内脓液积聚。,阑尾周围脓肿：在化脓或坏疽基础上，阑尾被大网膜和肠管所包裹，形成局部炎性包块。,【临床表现】,急性腹痛:开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹部，
5、呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。7080转移性，也有一开始就表现右下腹痛。不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。,消化道症状：全身症状：,恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。便秘或腹泻。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。,乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39-40以上。门静脉炎:黄疸。,体征：,强迫体位:弯腰行
6、走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但一定是局限性固定压痛。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。,特殊检查,结肠充气试验(Rovsing征):用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验（psoas征）:左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。
7、闭孔内肌试验（obturator征):仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。直肠指诊:直肠右前方触痛。有时可触及痛性肿块。腹部包块:阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。,结肠充气试验(Rovsing征),腰大肌试验（psoas征）,闭孔内肌试验（obturator征),实验室检查,血常规：WBC N%老年病人因反应能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。尿常规：正常 但当感染较重的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。,影像学检查,腹部平片B超CT,【诊断】,急性腹痛 转移性右下腹痛:注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾
8、炎急性发作时。右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。辅助检查:WBC、N排除其他疾病,【鉴别诊断】与内科急症的鉴别,右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。急性胃肠炎：多有不洁饮食史，主要表现为呕吐及腹泻，腹部压痛不固定，主要局限在脐周，大便检查常有阳性发现。,与妇产科急腹症的鉴别,右侧输卵管妊娠:常有停经
9、及早孕史，发病前可有阴道出血，有内出血及休克现象。常误认为月经，妇检可见阴道内有血液，右侧附件肿大和后穹窿穿刺抽出不凝血，尿HCG+。卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。卵巢滤泡破裂:月经中期发病，因腹腔内出血引起右下腹痛，体征轻，可出现休克。急性盆腔炎:不洁性生活史，妇科检查可见阴道有脓性分泌物，宫颈摇举痛，查白带可找到G-双球菌（淋球菌）。,与外科急腹症的鉴别,溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下
10、最明显。X线膈下游离气体。急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不明显，腹部平片或B超可发现阳性结石，尿常规有大量红细胞。急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室其他：结肠癌、附睾炎，睾丸扭转，嵌顿疝。,治疗,原则：一经确诊，立即手术手术适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。术前准备:禁
11、饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。麻醉：腰麻，连硬外麻、特殊病例需全麻。,手术治疗,手术方法:阑尾切除、电视腹腔镜行阑尾切除。坏疽或穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。残端包埋不满意，则放置安全引流（术后9天拔除）。术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。,手术过程,切口：麦氏切口、下腹正中切口；（皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜）；寻找阑尾：推开小肠-沿结肠带-充分暴露；处理系膜；处理根
12、部：0.5cm，包埋（荷包，8字）；腹膜后，逆行切除-内翻、间断缝合，覆盖；,阑尾切除图解,逆行切除阑尾,抗生素应用,预防性用抗生素（术前30分钟单剂用），坏疽穿孔性阑尾炎，术后继续使用3-5天；针对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌；氨基甙类（庆大、丁卡、妥布）或喹诺酮类（环丙、氧氟）或头孢类（三代头孢）+甲硝唑,急性阑尾炎的并发症,腹腔脓肿，盆腔、膈下、肠间，B超，切开引流；内外瘘（需造影了解瘘道情况）；门静脉炎，肝肿大，压痛，黄疸，高热，肝脓肿；,阑尾切除术的并发症,切口感染:最常见。未穿孔1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为
13、手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。腹膜炎、腹腔脓肿:粪瘘或腹腔残余脓肿，表现为手术后体温持续升高、腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。腹腔内出血：阑尾动静脉结扎不牢靠，须立即手术止血；粪瘘：如已局限可非手术治疗；阑尾残株炎：1cm，可再次手术；粘连性肠梗阻：多可非手术治疗。,特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎少见；（漏斗状阑尾）厌食、呕吐、腹泻、脱水；发热、WBC均不明显；易延误，80%穿孔。处理：仔细检查，早期手术。,特殊类型阑尾炎,小儿急性阑尾炎发展快，病情重；穿孔率达30%；死亡率高达2-3%；小儿的大网膜发育不健全，局限能力差；临床不典型:高热、
14、呕吐突出，也有腹泻；上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因；小儿查体常不合作，体征不明显；右下腹体征不明显，压痛位置偏高；应立即手术切除阑尾。,特殊类型阑尾炎,老年急性阑尾炎主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特点，已穿孔刺激征也不明显，有时右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤；临床表现轻而病理改变重；老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高；老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限；死亡率较高，随年龄的增大而增高；高龄不是手术的禁忌症；但伴心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等，应注意围手术期处理。,妊娠期急性阑尾炎,胎儿死亡约20，孕妇死亡2；随子宫增大，阑尾尖端呈逆时针方向旋转，压痛点上移；盆腔
15、器官充血，穿孔的机会多，刺激子宫易流产、早产；大网膜上移，炎症不易局限而扩散；腹膜刺激征不明显，容易误诊；妊娠6月内，急诊切除阑尾；围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应注意对胎儿影响。临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产并切除阑尾。,图 妊娠期阑尾的位置最低点为妊娠二个月最高点为妊娠八个月,异位急性阑尾炎,低位(盆腔位):腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。可出现直肠或膀胱刺激症状，应手术。高位(肝下位):先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎，如B超证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑高位阑尾炎，急诊切除
16、阑尾。左侧急性阑尾炎:转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。,慢性阑尾炎chronic appendicitis,多由急性演变而来；多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生；阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄；急性发作、反复发作史；常发右下腹痛，右下腹压痛是唯一体征；钡灌阑尾不显影为特征；手术是唯一有效的治疗；,阑尾肿瘤,非常少见，多在手术或尸检中发现；包括：粘液囊性肿瘤、类癌、腺癌；,阑尾肿瘤,阑尾粘液囊肿（粘液性肿瘤）：75%-85%为良性，行阑尾切除可治愈；恶性可发生腹腔内播散转移。阑尾类癌：起源于嗜银细胞，占阑尾肿瘤（90%），多为典型急性阑尾炎表现。肉眼观：直径1-2cm，坚硬、边界清楚、黄褐色、多位于阑尾远端。治疗：1、肿块小，无转移者可单纯阑尾切除；2、肿块大，有转移者右半结肠切除+化疗；阑尾腺癌：起源于粘膜上皮，分结肠型及粘液型，表现同急性阑尾炎或右半结肠癌；治疗原则：右半结肠切除术，预后与盲肠癌相近。,复习题,最多见的外科急腹症是急性阑尾炎最常见的病因是急性阑尾炎致病菌多为阑尾切除术后最常见的并发症是急性阑尾炎最常见的重要体征门静脉炎 阑尾残株炎McBureny点急性阑尾炎的并发症有哪些?阑尾炎切除术后并发症有哪些?急性阑尾炎应与哪些疾病相鉴别?,谢谢！,
