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1、讨论背景：,近年来剖宫产率居高不下。90年代很多大医院剖宫产率达到80%左右；现在很多医院的剖宫产率也有30%50%虽然剖宫产是解决难产及解除母婴危险状态的有效方法，但随之而来的手术并发症问题也客观存在，特别是给子宫疤痕再次妊娠的孕妇带来了许多棘手问题。,子宫有大的瘢痕。,一、定 义,子宫疤痕,子宫手术如子宫剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、子宫畸形矫正手术等，都会给子宫增加疤痕。,子宫肌瘤剔除术，一般不损伤粘膜层，只损伤部分肌层及浆膜层，损伤程度较小。,目前剖宫产所致的疤痕子宫居多，并且是子宫前壁全层损伤。我们今天主要讨论剖宫产所致的子宫疤痕妊娠。,1、巨大儿：胎儿体重在4000g以上。2、头盆不
2、称：绝对头盆不称，骨盆狭小所致，无法改变。相对头盆不称，胎儿大于骨盆各个经线或胎位异常所致。3、胎位异常：臀位；横位；持续性枕后位 枕直前位 顶先露 额先露 颏先露 前不均倾 后不均倾4、胎儿高危：胎儿窘迫（宫内缺氧）；NST无反应型；脐带绕颈二周以上（特别是初产妇）,二、形成因素：从胎儿、孕妇两方面分析。,头位难产,（一）胎儿方面的原因,（二）孕妇方面的原因,1、骨产道异常：骨盆狭窄、畸形（倾斜骨盆）、尾骨 骨折的孕妇致尾骨上翘，使有效的产道狭窄。2、软产道异常：严重的阴道发育畸形，子宫较厚的完 全性横隔；疤痕狭窄；阴道壁较大囊肿；妊娠 合并直肠或盆腔良恶性肿瘤；梗阻产道者3、羊水过多：临床
3、标准：羊水指数250mm；最大羊水池深度80mm。4、羊水过少：临床标准：羊水指数50mm；最大羊水池深度20 mm。5、胎盘功能不良：胎盘成熟，胎盘纤维化，胎儿心 电监护有缺氧表现。6、前置胎盘：中央性及部分性。7、胎盘早剥：面积较大者。8、妊娠合并症：妊娠高血压疾病；妊娠合并心脏病；妊娠合并糖尿病,形成子宫疤痕的因素,胎儿方面的原因,巨大儿,孕妇方面的原因,头盆不称,胎位异常,胎儿高危,骨产道异常,软产道异常,羊水过多,羊水过少,胎盘功能不良,前置胎盘,胎盘早剥,妊娠合并症,小结,三、子宫疤痕妊娠的临床表现,（一）正常妊娠型1.含义：妊娠囊在子宫的正常位置，胚胎在宫内正常生长发育至足月。,
4、2.可能存在的风险：随着胎儿长大，如果是合并有羊水过多、双胎妊娠、巨大儿等，子宫疤痕处肌层变薄，有的甚至只剩1mm，即只剩浆膜层，这时就有子宫先兆破裂或子宫破裂的危险。如果疤痕子宫再合并有前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、妊娠高血压等疾病，再终止妊娠过程中是很危险的。,3.孕期注意事项：在整个孕期要按时做产前检查，及时调整好孕妇的身体状况。孕晚期要及时彩超检查，重点查看疤痕处的厚度，以做到情况严重时及时终止妊娠。,（二）凶险妊娠型：即疤痕部位妊娠,1：疤痕部位妊娠的定义：有剖宫产史的孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产的切口疤痕处。这是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。近年来由于国内剖宫产
5、居高不下，此病的发病率呈上升趋势。,2：疤痕部位妊娠的病因：病因至今尚未阐明，可能是由于剖宫产后子宫切口愈合不良，疤痕宽大或者炎症导致疤痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或发育迟缓，在通过宫腔时未具备种植能力，当抵达疤痕处通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。,3：疤痕部位妊娠的临床表现：既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴有不规则阴道流血，临床上常被误诊为宫颈妊娠，难免流产或不全流产。由于子宫狭部肌层比较薄弱，加之剖宫产切口疤痕缺乏收缩能力。疤痕部位妊娠在流产或剖宫产时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血，早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等合并症的发生。,4：疤痕部位妊娠的诊断：经阴道B
6、超是诊断疤痕部位妊娠的主要手段。其图像为：（1）宫腔内无妊娠囊；（2）颈管内无妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宫狭部前壁，超声下可见原始心管搏动或仅见混合性回声包块；（4）膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。彩超可显示妊娠囊内部及周围血流丰富。三维彩超及MRI检查可增加诊断的准确性。,三、子宫疤痕妊娠的处理（一）正常妊娠型1.早孕流产：可以行药物流产或无痛人工流产。但必须由有经验的医师操作，避开子宫下段狭部前壁疤痕处。,2.中孕引产：同正常妊娠流产，但引产前必须做彩超检查，确定胎儿胎盘距子宫疤痕的距离及子宫疤痕处厚度。如果再合并妊娠高血压、前置胎盘等则需行剖宫手术。引产前必须签引产协议书，交代清楚病情，
7、例如子宫破裂、出血、胎盘胎膜残留及术后内膜炎等。,3.晚孕处理：如果是无合并症，子宫疤痕肌层在4mm以上者，具备经阴分娩的适应症，可以经阴试产，最好是39w以上妊娠自然临产者，特别是有阴道分娩史者更好。,3.晚孕处理：子宫疤痕足月妊娠分娩禁止用缩宫素加强宫缩及促宫颈成熟药物。特别是现在产科医疗纠纷比较多，我们首先要保护好自己。如果是足月妊娠疤痕肌层厚度在4mm以内者最好行剖宫产终止妊娠。如果有合并症如羊水过多或过少、巨大儿、脐带绕颈二周以上者一定行剖宫产分娩，确保母婴安全，减少医疗纠纷。,三、子宫疤痕妊娠的处理（二）凶险妊娠型1.早孕流产：一旦确诊必须立即住院。子宫疤痕部位妊娠处理起来非常棘手。此处血运丰富，直接人流不可取。如无腹痛、阴道出血不多、妊娠包块未破裂者可先选择MTX治疗。可局部用药或全身用药，或行子宫动脉栓塞术，待HCG明显下降及妊娠包块周围血供明显减少后在B超引导下行清宫术。,2.中期妊娠：如无并发症可在密切观察下继续妊娠；如需终止妊娠可先行子宫动脉栓塞术后再行引产术，亦可行剖宫产取胎术并行局部病灶切除术。,3.晚孕妊娠：晚孕患者，疤痕处胎盘多有植入，分娩前应充分做好处理准备，备血。对于清宫、引产或足月分娩后大出血者，应立即行宫腔填塞纱布卷或水囊压迫止血，尽快行子宫动脉栓塞术。危急情况下为挽救生命可行子宫切除术。,谢谢！,
