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1、风湿病概念,累及骨、关节及其周围组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。,风湿病的分类,弥漫性结缔组织病（RA SLE pSS SSc MCTD PM/DM 血管炎）脊柱关节病（AS Reiter综合征 PSA 炎症性肠病关节炎）感染相关的风湿病（反应性关节炎 风湿热）晶体性关节炎（痛风 假性痛风）退行性病变（OA）,结缔组织,固有结缔组织,疏松结缔组织致密结缔组织网状组织脂肪组织,血液淋巴组织软骨骨组织,结缔组织病的特点,病变累及多系统呈发作与缓解交替的慢性病程属自身免疫性疾病病理基础为血管和结缔组织慢性炎症异质性对糖皮质激素敏感,类风湿关节炎概述,RA是以对称性多关节炎 为主要临
2、床表现的系统性、异质性、自身免疫病,rheumatoid arthritis（RA）,流行病学,1、RA呈全球性分布 2、我国患病率0.320.36%3、各年龄组均可发病 4、成人中多发生于女性,病 因(尚不清楚),1.感染因素：病毒 细菌 支原体 等 活化B淋巴细胞产生抗体（EB病毒）活化T淋巴细胞和巨噬细胞并释 放细 胞因子（cytokins）（超抗原）分子模拟（molecular mimicry）,可 能 途 径,2.遗传因素,RA与HLA-DR4相关连 HLA-DW、DQ，TNF、球蛋白等基因也与RA发病有关,发病机制,Unknown antigen,1.RA的基本病理改变是滑膜炎 急
3、性期：滑膜表现为渗出性和细胞 浸润性 慢性期：a 滑膜肥厚有绒毛样突起又称血管翳 b 滑膜下层大量淋巴细胞（CD4+T)弥 漫分布或聚集成结节状如淋巴滤泡 c 新生血管和纤维母细胞被激活,病 理,2.RA血管炎 中小动脉、静脉受累 淋巴细胞浸润、内膜增生和纤维化 缺血性或血栓性病变 类风湿结节 中心：纤维素样坏死组织 周围：上皮细胞浸润排列成环状 外被以肉芽组织,临床表现,一、关节表现 滑膜炎 关节结构破坏、受累关节,、晨僵 至少历时一小时 持续时间与关节炎程度成正比、关节痛与压痛、关节肿胀,、关节畸形 1、血管翳破坏软骨和骨 2、肌腱、韧带、腱鞘均可受累、特殊关节受累的表现 1、颈椎的可动关
4、节 2、颞颌关节 3、肩髋关节,关节功能障碍的分级（美国风湿病学院）级：能照常进行日常活动和各项工作级：可进行一般日常生活和基本职业工作 但参与其他活动项目受限 级：可进行一般日常生活，但参与某种职 业工作或其他项目活动受限 级：日常生活自理和参与工作能力均受限,二、RA的关节外表现(一)类风湿结节,肺 1、肺间质病变 2、肺内结节 3、胸膜受累,心脏 心包炎、心肌、瓣膜受累 胃肠道 肾脏 血液系统 1、贫血 2、血小板增多 3、Felty综合征,神经系统 1、脊髓受压 2、周围神经 继发干燥综合征、类风湿血管炎 1、多影响中小血管 2、多伴高RF、低补体、血小板增多,实验室和其他辅助检查,一
5、 血象二 炎性标志物：ESR/CRP三 自身抗体,RF(+)见于所有CTD作为CTD与Sp区分指标持续高滴度参与关节外表现 预后差正常人老人阳性也见于乙肝等慢性感染甚至肿瘤等,类风湿因子（RF）,抗角蛋白抗体谱.A F A 4.抗C靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白 主要成分：环瓜氨酸肽,六、免疫复合物和补体七、关节滑液八、类风湿结节活检,九 关节线检查 期：关节周围软组织肿胀，关节端 骨质疏松 期：关节间隙变窄 期：关节面出现虫凿样破坏 期：关节半脱位和关节破坏后纤维 和骨性强直,治 疗 原 则,1、病人教育2、早期治疗3、联合用药4、方案个体化5、功能活动,治疗目的,、减轻关节肿痛和关节外症状、延缓
6、病情的发展、保护关节功能，提高生活质量,药物治疗、非甾体抗炎药（NSAID）、改变病情的抗风湿药（DMARD）3、糖皮质激素,非甾体抗炎药(NSAIDs)机制：抑制COX阻止前列腺素合成。COX1 COX2 非选择性COX2抑制剂 双氯酚酸、萘普生、布洛芬、吲哚美辛、尼美舒利、美洛昔康等 选择性COX2抑制剂 萘丁美酮、塞来昔布、罗非昔布等,NSAIDs共同特点：1、以口服为主 2、除个别外属酸类化合物 3、胃肠道不良反应 4、久用出现肾间质性损害 5、至少服2周才能判断疗效 6、不宜同服两种NSAID 7、注意个体化,1980,1980S,1.强调NSAIDS缓解症状2.早期不用DMARDS
7、3.激素及免疫抑制剂应 用不规范,1.早期应用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ-“The top three”3.DMARDS 联合治疗4.对激素、免疫抑制 剂及免疫净化再认识5.新的生物及免疫制 剂出现,类风湿关节炎治疗策略的转变,P.Brooks,改变病情抗风湿药（DMARDs）1、甲氨喋呤（TX）2、来氟米特（LEF）3、柳氮磺胺吡啶（SASP）4、羟氯喹（HCQ）和氯喹,改变病情抗风湿药（DMARDs）5、雷公藤总甙 6、环孢素（CyA）7、环磷酰胺（CTX）,改变病情抗风湿药（DMARDs）,8、生物制剂:TNFa阻滞剂依那西普（益赛普etanercept)英夫利昔单抗（inf
8、liximab)阿达木单抗（adalimumab)IL-1 R拮抗剂 IL-6 单抗 CTLA4-Ig融合蛋白 抗CD20单抗,改变病情抗风湿药应用时机,致残或死亡,3-12个月出现MRI/X线证据,窗口期,晚期,发病,改变病情抗风湿药联合应用-联合用药优于单一用药-MTX用于所有联合用药方案-MTX+SASP+HCQ、MTX+SASP、MTX+HCQ、MTX+CyA、MTX+LEF-MTX+生物制剂,糖皮质激素,误区：滥用 不用,激素在RA治疗中作用的再认识 Boers(Lancet,1999);Emery(Lancet,1997),1.强调小剂量激素(7.510mg/日),尽早减量。2.不
9、应单用激素而无DMARDS。3.建议在用激素时加用钙及维生素D。4.严格掌握适应症：（1）正规治疗无效（2）血管炎患者（3）“Bridge”作用（4）局部应用5.激素可否作为起始治疗意见不一。,外科治疗,1、滑膜切除术2、关节置换术,护理评估,病史 初发年龄、诱因、起病特点、特殊用药史身体评估 疼痛晨僵部位持续时间、关节畸形程度、有无肌肉萎缩、关节功能分级、关节外表现、全身状况等心理-社会资料 评估精神状态、治疗的期望和信心辅助检查 炎症指标、X线、自身抗体测定等,护理目标,关节疼痛、僵硬缓解焦虑程度减轻树立治疗信心、积极配合治疗生活自理、适当工作,护理措施,心理护理一般护理病情观察症状护理用
10、药护理,心理护理,疏导心理压力树立治疗信心教育病人坚持治疗，定期复查改变依赖性模式，训练独立生 活能力,一般护理,急性期注意休息，保护关节功能缓解期鼓励进行功能锻炼冷热疗法、微波射频理疗等均衡营养饮食,病情观察,观察关节症状的变化有无合并关节外表现药物有无不良反应情绪变化,症状护理,自理缺陷的护理 评估病人自理能力给予必要协助、评估是否需要辅助性器械、请职业康复师指导自理能力训练、康复过程中注意休息关节晨僵的护理 晨起热水侵泡僵硬关节、起床前先活动关节后下床、夜间睡眠带弹力手套保暖晚期病人的护理 防止肌肉萎缩、活动时有人陪同防止受伤、卧床病人鼓励咳嗽防止肺部感染、定时翻身预防褥疮、营养充足预防便秘、监测出入量和营养状况,用药护理,非甾体抗炎药 以口服为主，胃肠道不良反应、饭后服、加用质子泵抑制剂，至少服2周才能判断疗效，不宜同服两种NSAID，久用出现肾间质性损害慢作用抗风湿药 免疫抑制剂：血象肝功受损，胃肠反应，定期复查 生物制剂：过敏反应糖皮质激素 骨质流失、补钙，血糖血压检测，不可随意减停药,谢 谢!,
